Soutenance mémoire
Définition de la maladie carieuse
Selon l’OMS, la carie est définie comme étant un processus pathologique localisé, d’origine externe, apparaissant après l’éruption dentaire. C’est une maladie multifactorielle, transmissible, chronique et initiée par la fermentation bactérienne des glucides alimentaires en acides, se produisant lorsque le microbiote de la plaque dentaire subit un déséquilibre sous l’effet des facteurs de risques. Elle s’accompagne d’une déminéralisation des tissus durs et évolue vers la formation d’une cavité. Ces derniers se déminéralisent lorsque l’acidité passe sous un pH <5,5. Elle est considérée comme réversible aux stades initiaux et le processus peut être arrêté par la perturbation du biofilm cariogène (brossage et hygiène inter-proximale) (Figure 1 (1)). Le praticien, quant à lui, pourra agir sur la maladie carieuse en réalisant des actes préventifs ou chirurgicaux.
Diagnostic de la maladie carieuse
Le diagnostic de la pathologie carieuse correspond à détecter la lésion et prendre une décision sur son activité (lésion arrêtée, inactive ou active). Pour faire un bon diagnostic, il est nécessaire de connaitre le patient (histoire du patient, habitudes alimentaire, HBD, facteurs de comorbidité, etc.), c’est à dire ses facteurs de risques. Il faut coupler à cela un examen clinique minutieux. Il est impossible de prendre une décision sur une dent isolée, on doit prendre en compte le patient dans sa globalité à l’aide des données recueillies sur lui. L’usage d’aides optiques comme les loupes, les caméras et les microscopes permettent d’obtenir de précieuses informations et doivent être interprétées en tenant compte du risque carieux du patient. Si l’outil d’aide diagnostic utilise la fluorescence, le concept LIFEDT (Light Induced Fluorescence Evaluator for Diagnosis and Treatment), détaillé plus tard, doit être appliqué permettant d’utiliser les thérapeutiques conformes aux recommandations internationales en fonction de l’image fluorescente observée sur les faces dentaires. Une combinaison de l’approche CAMBRA et LIFEDT aiderait à traiter et mieux comprendre les lésions carieuses à des stades précoces et avant cavitation (11,12).
Les aides visuelles et diagnostics lors de l’examen clinique
Les aides visuelles et outils diagnostics (loupes (Figure 7(21)), microscopes (Figure 8 (22)), caméras, outils à fluorescence, etc.) sont importantes. Parmi ces assistances visuelles nous pouvons citer le système DIAGNOdent® de KaVo, le système Soprolife® du groupe Acteon ou encore le système VistaCam® Camera de Dürr Dental. Ils ont pour but de simplifier le diagnostic des lésions (16) et ont comme point commun d’utiliser la fluorescence émise par les tissus dentaire après stimulation de ces derniers. Une notion est capitale lorsque l’on travaille avec des outils diagnostic en dentisterie à minima notamment des outils utilisant la fluorescence : le concept LIFEDT. Ce concept instaure des diagrammes de prise de décision et des protocoles à suivre en fonction de la fluorescence renvoyée par la dent et recueillie par la caméra intra-orale (7,11,12) et vise à uniformiser les protocoles selon un modèle prédictif et reproductible d’un patient à l’autre (Annexe II). La variation de fluorescence (induite par l’outil diagnostic) des surfaces dentaires entre un tissu sain et pathologique devra alerter le praticien et le pousser à approfondir l’examen clinique sur la zone concernée (l’émail ne réémet pas de fluorescence). Par exemple, pour le système Soprolife®, les tissus sains renverront une image fluorescente verte, alors que les tissus pathologiques seront perçus par le praticien, en rouge ou brun, comme nous pouvons le voir sur la photographie ci-dessous (Figure 9 (12) et Tableau 1(7)).
L’intervention en dentisterie à minima
Comme évoqués plus haut, les actes en dentisterie à minima se résument aux thérapies préventives et mini-invasives, nous pouvons, alors les diviser en deux groupes (7) :
• Le MID-1 (Minimal Intervention Dentistry-1) permet de traiter les lésions amélaires et amélo-dentinaires sans préparation (hormis le conditionnement des tissus), à condition qu’il n’y ait pas de cavitation de surface. Le MID-1 utilise un ensemble de techniques visant à stériliser, reminéraliser, inverser et sceller le processus carieux. (2)
• Le MID-2 est destiné au traitement des lésions amélo-dentinaires précoces avec cavitation de surface ne concernant que le tiers dentinaire externe ou moyen. Ce type de dentisterie à minima nécessite une préparation dentaire.
Le stade 1 (SiSta) et le score 3 (ICDAS II) sont la limite déterminante entre le MID-1 et le MID-2. Au-delà du stade 2 (SiSta) et du score 5 (ICDAS II), une approche conventionnelle est à privilégier. A noter que lorsque l’on souhaite appliquer le MID-2, il est indispensable d’utiliser une instrumentation spécifique (micro-fraise, laser, air-abrasion, inserts soniques et ultrasoniques (US))(7). L’utilisation de la dentisterie à minima permet donc d’allonger la durée de vie de la dent au maximum dans son état initial avec les restaurations les moins invasives possibles. L’association permanente des concepts CAMBRA, LIFEDT et MID, utilisée lors des contrôles et dans la pratique quotidienne de la dentisterie à minima, permettrait de réduire la prévalence et l’incidence de la maladie carieuse mais également de limiter l’étendue de nos soins, le tout conformément aux données acquises de la science. Parmi les préparations à minima permettant de traiter les lésions de site 2, nous retrouvons les cavités tunnel et slot (27). Nous allons maintenant les détailler.
Techniques de soins
Avec le concept de dentisterie à minima, nous sommes passés d’une dentisterie « opérative » à une dentisterie « étiologique » limitant les pertes de substances importantes par une prise en charge des lésions carieuses aux stades initiaux. Et même si une préparation cavitaire était nécessaire, les lésions seraient moins étendues par le fait qu’elles seraient prises en charge plus précocement. A noter que les préparations « en entonnoir » préservent la table occlusale, en plus de la crête marginale, en comparaison des préparations tunnels. Une autre approche illustrant l’évolution de nos connaissances sur la maladie carieuse et sa compréhension : le curetage sélectif (Figure 20). Celui-ci consiste à supprimer uniquement les tissus durs dentinaires infectés. La dentine affectée quant à elle, est laissée sous la future restauration et se reminéralisera avec le temps, à condition que l’ensemble des tissus infectés aient été curetés, qu’un bandeau périphérique d’au moins 2mm de tissus sains cercle la préparation et que la restauration (préférentiellement un matériau cario-inhibiteur relarguant des fluorures) mise en place soit étanche et en continuité avec les parois cavitaires (31). Le curetage sélectif permet donc de conserver au maximum les tissus durs dentaires. Pour rappel, la dentine infectée est une dentine molle, complètement déminéralisée et colonisée par les bactéries. Alors que la dentine affectée est une dentine partiellement déminéralisée par le front acide créé par les bactéries mais exempte de leurs présences, cette dentine est plus dure que la dentine infectée et peut être reminéralisée.
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Table des matières
I. Introduction
A. Notion de risque carieux
1. Définition de la maladie carieuse
2. Facteurs de risques de la maladie carieuse
3. Détermination du risque carieux
4. Diagnostic de la maladie carieuse
5. Actions de préventions et contrôles des risques
B. Dentisterie à minima
1. Philosophie de la dentisterie à minima
2. Approche de la lésion carieuse en dentisterie à minima
3. Les aides visuelles et diagnostics lors de l’examen clinique
4. Les classifications utilisées en dentisterie à minima
a. L’iceberg de Pitts : une métaphore à l’origine des nouvelles classifications de la lésion carieuse
b. La classification ICDAS II
c. La classification SiSta
5. L’intervention en dentisterie à minima
II. Indications
A. Cavité tunnel
1. Lésion carieuse de Site 2 (classification SiSta)
2. Lésion carieuse en site 2 associée à une lésion en site 1 (classification SiSta)
B. Cavité slot (dite « en entonnoir »)
1. Lésion carieuse de classe 2 (SiSta 2-x)
III. Intérêts
A. Économie tissulaire
1. Techniques de soins
2. Les moyens
B. Résistance mécanique
1. Biomécanique de la dent saine
2. Biomécanique de la dent restaurée
3. La crête marginale : un pilier de la résistance mécanique dentaire
C. Réintervention
1. Préparations en tunnel
2. Préparations slot
IV. Réalisation et matériaux
A. Cavité tunnel
1. Protocole
a. Préparation au soin
b. Préparation de cavité
c. Digue dentaire
d. Désinfection
e. Conditionnement tissulaire
f. Matriçage
g. Remplissage
h. Finitions et polissage
i. Contrôle à J+7
2. Champ opératoire
3. Inserts et instruments
a. Aides visuelles et diagnostic
b. Instruments manuels
c. Instruments rotatifs
d. Systèmes soniques et ultrasoniques
e. Efficacité
4. Matriçage
5. Matériaux
a. Les ciments verre-ionomères
b. Les résines composites
c. Technique « sandwich ouvert » : CVI-HV et composite
B. Cavité slot
1. Protocole
a. Préparation au soin
b. Préparation de la cavité
c. Digue dentaire
d. Désinfection
e. Conditionnement tissulaire
f. Matriçage
g. Remplissage
h. Finition et polissage
i. Contrôle à J+7
2. Champ opératoire
3. Inserts et instruments
4. Matriçage
5. Matériaux
V. Difficultés de réalisation et limites
A. Accessibilité à la lésion carieuse
1. Préparations en tunnel
2. Préparations slot
B. L’instrumentation
1. Préparations en tunnel
2. Préparations slot
C. Le geste technique (praticien dépendant)
D. Accessibilité aux limites de la lésion par le praticien
1. Préparations en tunnel
2. Préparations slot
E. Accessibilité aux limites de la préparation par le patient (patient dépendant)
F. Adéquation matériaux obturation
1. Les résines composites
2. Les ciments verre-ionomères
VI. Conclusion
VII. Annexes
VIII. Table des illustrations
IX. Table des tableaux
X. Liste des abréviations
XI. Bibliographie
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