Démographie de la régulation médicale en Basse-Normandie

Situation actuelle de la télémédecine en France

En Cardiologie

La télésurveillance s’oriente principalement sur le suivi de l’insuffisance cardiaque chronique avec des études réalisées et en cours (SCAD par le CHU de Caen, CARDIAUVERGNE par le CHU de Clermont-Ferrand, l’étude e-CARE par le CHU de Strasbourg, l’étude OSICAT par le CHU de Toulouse) utilisant des dispositifs non invasifs avec un suivi des paramètres cliniques usuels associé à un questionnaire couplé à une éducation thérapeutique. (3)
Dans l’insuffisance cardiaque, une méta-analyse d’études contrôlées randomisées a montré une réduction de la mortalité et du nombre d’hospitalisation chez les patients bénéficiant d’un télésuivi, avec en parallèle une amélioration de la connaissance de la pathologie et de la qualité de vie des patients. (4)
La télé expertise ECG est utilisée en France depuis plusieurs années et semble être une solution pour le dépistage et la prise en charge de certaines pathologies cardiaques avec un coût moindre. (5)

En Pneumologie

En France il s’agit essentiellement de technique de télésurveillance ou de téléréhabilitation, la pathologie de choix étant principalement la BPCO et ses exacerbations itératives.
Une étude de 2014 (PROMETE) avait montré une réduction significative du nombre de passage aux urgences, des hospitalisations, de la durée d’hospitalisation et du recours à la VNI chez un échantillon de patients sous télésurveillance.

En Neurologie

En France, le modèle d’application de la télémédecine en neurologie le plus adapté est apparu comme étant l’AVC, avec un terme entièrement dévolu : le téléstroke. Les dernières années ont montré qu’une prise en charge dans une unité neurovasculaire spécialisée (UNV) et le recours à la thrombolyse et/ou thrombectomie améliore de façon significative le devenir des patients.
Le champ d’action du téléstroke s’est étendu au fil des années, avec des études pilotes afin d’évaluer l’utilité d’outils de télémédecine dans la détection des patients présentant un AVC et dans la sélection de l’éligibilité à la thrombolyse. (9)
Des études ont également démontré que non seulement l’administration de rt-pa était faisable mais également acceptable dans le contexte de la prise en charge par téléstroke.

En Dermatologie

En France l’accent est porté sur la mise en place de filières, de protocoles d’expérimentation afin d’intégrer la télédermatologie en réponse à des besoins dans les domaines de la gestion d’avis spécialisés rapides (programmés ou urgents), la gériatrie, la médecine pénitentiaire, la gestion des plaies, pansements et des maladies rares.
La dermatologie s’inscrivant dans un domaine démographique difficile, elle apparait dans les besoins des acteurs de santé constituant l’engagement 7 du pacte de santé territoire (2012).

En Ophtalmologie

En France la téléophtalmologie émerge peu à peu avec notamment différentes utilisations comme notamment la téléconsultation, la transmission de photos couleurs des fonds d’œil et la transmission de photographie et/ou de bande vidéo afin d’évaluer la position, la mobilité de l’œil ou une éventuelle urgence (dans le cadre de la téléexpertise).
L’objectif est d’évaluer et de discuter sur le champ les options thérapeutiques dans une spécialité fortement sous représentée sur les territoires médicaux.

OBJECTIF

L’objectif de ce travail est d’analyser les pratiques d’utilisation de la télérégulation dans les centres de régulation en Basse-Normandie.
Le critère de jugement principal est la modification de décision de régulation en lien avec l’utilisation ou non de la visioconférence. Les critères de jugement secondaires sont les liens entre âge et la profession dans l’utilisation de la télérégulation.

MATERIEL ET METHODE

Type et plan de l’étude

Il s’agit d’une étude épidémiologique, transversale et multicentrique.
Cette étude vise à étudier la modification de la décision de régulation par l’utilisation ou la non-utilisation de la visioconférence dans diverses situations de régulation médicale.
L’étude a été réalisée dans les centres hospitaliers du CHU de Caen, de l’hôpital intercommunal d’Alençon-Mamers (CHICAM) et le Centre hospitalier Mémorial France/ÉtatsUnis de St Lo durant l’année 2020-2021.
Le critère d’inclusion unique de cette analyse était d’être médecin régulateur d’un centre SAMU de régulation.
Il n’existait pas de critère(s) d’exclusion.

Population étudiée

La population était composée de médecins régulateurs évoluant dans un centre régulation SAMU, comprenant donc des médecins de régulation 15, des médecins de permanence des soins et des internes en DES d’Urgences.
Les effectifs de régulation totaux concernant les différents centres sont indiqués dans le tableau 1 et les effectifs ayant répondu aux questionnaires sont indiqués dans le tableau 2.

Recueil de données

Le recueil de données a été effectué par envoi de mail et remise en main propre d’un questionnaire recueillant le centre d’exercice, la tranche d’âge et le mode d’exercice (médecin régulateur, interne ou médecin de PDS).
Par la suite, la personne interrogée devait répondre à 56 questions à réponse binaire comportant sur 14 cadres médicaux de régulation (cardiologie, pneumologie, gastroentérologie, pédiatrie, traumatologie, infectiologie, neurologie, ORL, dermatologie, ophtalmologie, gynéco obstétrique, psychiatrie, pathologies circonstancielles et SSE).
A noter qu’il existait également un espace « commentaire » pour tout retour concernant sa pratique.
Les données étaient ensuite compilées dans un fichier NUMBER / EXCELL.

Analyse statistique

Les tests statistiques ont été réalisés par le logiciel en ligne BioStat TGV et XL stats avec des tests exacts de Fisher et G2 de Wilks (tests d’indépendance entre lignes et colonnes).
Une valeur de p ≤ 0.05 étant considérée comme significative.

RESULTATS

Vue d’ensemble

Notre étude retrouve dans les contextes cliniques ayant recueillis le plus de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation (tableau 3) : la traumatologie (60.4 % de réponses positives), l’infectiologie (51% de réponses positives), la dermatologie (84.7% de réponses positives), l’ophtalmologie (50.3% de réponses positives) et dans le cadre des SSE (72.1% de réponses positives).
Les contextes cliniques ayant recueillis le moins de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation sont la cardiologie (45.7%), la pneumologie (39.3%), la gastro-entérologie (9.5%), la neurologie (41.6%), l’ORL (15%), la gynéco obstétrique (43.6%), la psychiatrie (6%) et les pathologies circonstancielles (31.6%).

Pneumologie

Les questions posées portaient sur la détresse respiratoire (question 1), la crise d’asthme (question 2), l’exacerbation de BPCO (question 3) et l’hémoptysie (question 4).
L’étude retrouve 39.3% de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 43.6 % de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation en pneumologie, concernant les régulateurs PDS seulement 28.5% de réponses positives (tableau 8).
Dans ce cadre nosologique (tableau 8), l’étude ne montre pas de différence statistiquement significative de la décision de régulation par l’utilisation ou non de la télérégulation chez les régulateurs SAMU et PDS.

Pédiatrie

Les questions posées portaient sur la fièvre (question 1), l’éruption cutanée (question 2), la détresse respiratoire (question 3), les convulsions (question 4), les vomissements/diarrhées (question 5), les tuméfactions (question 6) l’otalgie (question 7) et l’hypotonie (question 8).
L’étude retrouve 46.2 % de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 49.3 % de réponses positives à l’utilisation de la télé régulation en pédiatrie, concernant les régulateurs PDS 38.3 % de réponses positives (tableau 13).
Dans ce cadre nosologique (tableau 13), l’étude ne montre pas de différence statistiquement significative de la décision de régulation par l’utilisation ou non de la télérégulation chez les régulateurs SAMU et PDS.

Infectiologie

Les questions posées portaient sur l’éruption fébrile (question 1), la fièvre (question 2).
L’étude retrouve 51% de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 51.4% de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation en infectiologie, concernant les régulateurs PDS 50% de réponses positives (tableau 18).
Dans ce cadre nosologique (tableau 18), l’étude ne montre pas de différence statistiquement significative de la décision de régulation par l’utilisation ou non de la télérégulation chez les régulateurs SAMU et PDS.

Neurologie

Les questions posées portaient sur la paralysie faciale (question 1), le déficit neurologique récent (question 2), la diplopie (question 3), le vertige (question 4) et le trouble de la conscience (question 5).
L’étude retrouve 41.6% de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 45.7% de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation en neurologie, concernant les régulateurs PDS 31.4% de réponses positives (tableau 20).
Dans ce cadre nosologique (tableau 20), l’étude montre une différence statistiquement significative (p < 0.04), on retrouve une non utilisation de la télérégulation dans la décision de régulation chez les régulateurs SAMU (54.3% de réponses négatives) et chez les régulateurs PDS (68.5% de réponses négatives)

Dermatologie

Les questions posées portaient sur les éruptions fébriles (question 1) et les tuméfactions (question 2).
L’étude retrouve 84.7% de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 82.8% de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation en dermatologie, concernant les régulateurs PDS 89.3% de réponses positives (tableau 24).
Dans ce cadre nosologique (tableau 24), l’étude ne montre pas de différence statistiquement significative de la décision de régulation par l’utilisation ou non de la télérégulation chez les régulateurs SAMU et PDS.

Pathologies circonstancielles

Les questions posées portaient sur l’accident de travail (question 1), les noyades (question 2), l’électrocution (question 3) et les brûlures (question 4.)
L’étude retrouve 31.6 % de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 33.6% de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation , concernant les régulateurs PDS 26.8% de réponses positives (tableau 32).
Dans ce cadre nosologique (tableau 32), l’étude ne montre pas de différence statistiquement significative de la décision de régulation par l’utilisation ou non de la télérégulation chez les régulateurs SAMU et PDS.

SSE

Les questions posées portaient sur les attentats (question 1), les explosions (question 2), les AVP (question 3) et les situations à risques NRBC (question 4).
L’étude retrouve 72.1% de réponses positives globales, pour les régulateurs SAMU 62.1% de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation dans le cadre des SSE, concernant les régulateurs PDS 25% de réponses positives (tableau 34).
Dans ce cadre nosologique (tableau 34), l’étude montre une différence statistiquement significative (p < 0.001), on retrouve un impact sur la décision de régulation par la télérégulation chez les régulateurs SAMU (62.1% de réponses positives), comparativement aux régulateurs PDS (75% de réponses négatives).

DISCUSSION

Matériel et méthode

L’étude portait sur la Basse-Normandie et le recueil portait sur les trois centres de références SAMU.
La limite de l’étude concerne le nombre de réponses recueillies comparativement au nombre de régulateurs PDS et SAMU. Un plus grand échantillon de réponses aurait permis un meilleur aperçu des pratiques de télérégulation en Basse-Normandie et aurait pu permettre un comparatif des pratiques entre chaque centre.
Il est également important de noter que tous les internes, étant des internes de DES d’urgences, ont tous été intégrés en tant que régulateurs SAMU. Il serait intéressant pour l’étude, ainsi que pour leur formation, d’avoir des internes de DES de Médecine générale afin d’avoir une population en formation et plus jeune dans le cadre de la PDS et afin d’étudier leurs pratiques en fonction de l’âge et comparativement au groupe régulateur SAMU.

Résultats

Sur les réponses globales aux questionnaires, les contextes cliniques retrouvant le plus de réponses positives à l’utilisation de la télérégulation pour les médecins SAMU sont : la traumatologie (64.6% de réponses positives), l’infectiologie (51.4% de réponses positives), la dermatologie (82.8% de réponses positives), l’ophtalmologie (56.1% de réponses positives) et les SSE (62.1% de réponses positives).
Chez les médecins PDS, les contextes cliniques recueillant le plus de réponses positives sont : la traumatologie (50% de réponses positives), l’infectiologie (50% de réponses positives) et la dermatologie (89.3% de réponses positives).
Dans le cadre de la régulation en traumatologie, l’étude montre une différence statistique significative (p < 0.008). On retrouve une modification de la décision de régulation par la télérégulation chez les régulateurs SAMU (64.4% de réponses positives), mais également un lien statistiquement significatif (p < 0.02) entre âge et décision de régulation. Cela montre que dans toute les tranches d’âge la décision de régulation est impactée par la télérégulation.
Ceci démontre que, toute tranche d’âge confondue, un abord visuel sur un traumatisme de membre ou un traumatisme cranio-facial peut permettre de guider le patient vers une prise en charge optimisée et personnalisée.
Dans le cadre de la régulation en ophtalmologie, l’étude montre une différence statistique significative (p < 0.03). Ainsi, on retrouve une modification de la décision de régulation par la télérégulation chez les régulateurs SAMU (56.1% de réponses positives), mais également un lien statistiquement significatif (p < 0.03) entre âge et décision de régulation. Ceci montre que dans toutes les tranches d’âge la décision de régulation est impactée par la télérégulation.
L’ophtalmologie étant un cadre nosologique très spécifique et nécessitant une orientation codifiée (CHU principalement), un abord visuel pourrait permettre de décrypter des situations d’éventuelles urgences ophtalmologiques ou de définir des situations pouvant nécessiter une consultation différée.
Dans le cadre nosologique des Situations Sanitaires Exceptionnelles l’étude montre une différence statistiquement significative (p < 0.001). On retrouve un impact sur la décision de régulation par la télérégulation chez les régulateurs SAMU (62.1% de réponses positives).
Ces situations sont rares et nécessitent une évaluation rapide afin de définir un organigramme de prise en charge (prise en charge sur place ou éventuel transfert vers un centre hospitalier), l’apport d’une visibilité sur site peut alors sembler intéressante.
Cette étude est à remettre en perspective, car de nombreux retours de questionnaires par les médecins de PDS nous exprimaient ce genre de situation comme de la régulation « exclusivement » régulée par le SAMU.
Par ailleurs notre étude retrouve également des domaines médicaux pour lesquels les médecins ne semblent pas trouver d’utilité à la télérégulation, il s’agit notamment de la psychiatrie, de l’ORL et de la gastro entérologie.
Dans ces contextes cliniques, la télérégulation ne semble pas trouver d’indication pour les médecins régulateurs.

Ouverture

Comme le démontre la littérature actuelle ainsi que la pratique médicale actuelle en France, l’utilisation de la télémédecine tend à s’étendre dans de nombreuses spécialités médicales.
Des événements aigus, comme la crise sanitaire de la COVID 19, nous obligent à revoir nos pratiques et à les adapter aux contextes actuels.
Dans le cadre de la télémédecine, la crise sanitaire actuelle a permis l’intégration de cette pratique par le personnel médical mais également par le grand public.
La télérégulation s’intégrant dans la définition de la télémédecine depuis ses origines, celleci doit s’étendre dans nos centres de régulation SAMU.
La majorité de la population étant actuellement équipée de smartphones, la télérégulation est de plus en plus accessible. Cependant, il faut également considérer que la population vieillissante, peu encline à se servir d’un smartphone, est un facteur limitant à l’utilisation de la télérégulation.
Notre étude montre des cadres de régulation pour lesquels la décision est impactée par la télérégulation, mais il existe également de nombreuses situations où celle-ci n’est pas considérée comme un outil de choix.
Il reste du rôle du médecin régulateur de se munir de cet outil non pas uniquement comme une technique de régulation, mais également comme une aide à la régulation difficile.
La pratique médicale évoluant constamment, il reste important que les médecins régulateurs actuels et futurs continuent d’étendre leur pratique et leur formation continue (DU de régulation).

CONCLUSION

Notre étude retrouve chez les médecins régulateurs une utilisation franche de la télérégulation en traumatologie (60.4 % de réponses positives), en dermatologie (84.7% de réponses positives) et dans le cadre des SSE (72.1% de réponses positives). Son utilisation est plus discutée en infectiologie (51% de réponses positives) et en ophtalmologie (50.3% de réponses positives).
Par ailleurs, certains domaines médicaux ne semblent pas trouver d’utilité à la télérégulation chez les régulateurs, notamment dans la psychiatrie (6% de réponses positives), dans l’ORL/CMF (15% de réponses positives) et dans la gastro-entérologie (9.5% de réponses positives).
Nos analyses secondaires retrouvent également des abords différents de la télérégulation en lien avec une pratique et des contextes de régulations différents entre médecins de régulation PDS et SAMU.
Ainsi, on note une utilisation préférentielle de la télérégulation en traumatologie (p < 0.008), en ophtalmologie (p < 0.03) et dans les SSE (p <0.001) chez les régulateurs SAMU.
Par ailleurs, il n’a pas été montré de différence statistiquement significative dans l’utilisation de télérégulation par tranche d’âge.
Dans ce contexte une étude nationale sur l’utilisation de la télérégulation permettrait d’établir des recommandations afin « d’officialiser » et d’optimiser la visioconférence en régulation médicale.

Table des matières

I) INTRODUCTION
A. Généralités
1. Définition de la régulation médicale
2. Rôles du médecin régulateur
3. Définition de la télémédecine et aspects réglementaires
B. Point historique de la régulation médicale
C. Démographie de la régulation médicale en Basse-Normandie
D. Situation actuelle de la télémédecine dans les spécialités médicales en France
1. En cardiologie
2. En pneumologie
3. En neurologie
4. En dermatologie
5. En ophtalmologie
II) OBJECTIF
III) MATERIEL ET METHODE
A. Type et plan de l’étude
B. Recueil de donnés
C. Caractéristique de la population étudiée
D. Analyse statistique
IV) RÉSULTATS
A. Vue d’ensemble
B. En cardiologie
C. En pneumologie
D. En gastro entérologie
E. En pédiatrie
F. En traumatologie
G. En infectiologie
H. En neurologie
I. En ORL /CMF
J. En dermatologie
K. En ophtalmologie
L. En gynéco obstétrique
M. En psychiatrie
N. Dans les pathologies circonstancielles
O. Dans les SSE
V) DISCUSSION
A. Matériel et méthodes
B. Résultats
C. Ouverture
VI) CONCLUSION

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