Soutenance mémoire
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Provenance des patients :
La région de Kolda est composée de : 3 départements, 09 communes, 09 arrondissements et plus de 1400 villages.
Dans notre étude, 26 patients ont été adressés par le service des urgences du CHRK, et 15 transférés des départements voisins, ou des régions voisines (Sedhiou, Vilangara,…).
Méthode de lecture :
Un seul radiologue pour la lecture de tous les examens, selon la méthode suivante : ajustement du fenêtrage (WL : 110/30 au niveau de la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel), analyse du système ventriculaire (taille, topographie, morphologie), des densités du parenchyme, des espaces péri ventriculaires, ensuite, analyse de la voûte, de la base et des sinus. Cette lecture est faite sur les coupes axiales, ainsi que les reconstructions sagittales et frontales.
Présentation des résultats :
Les résultats sont présentés dans un dossier contenant :
-Un compte rendu avec l’identité du patient, la date de l’examen, les renseignements cliniques et l’indication de l’examen, les antécédents pathologiques personnels, la technique de l’examen, la dosimétrie, et enfin l’interprétation de l’examen.
-Un film résumé: par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenant les 2 images de référence et les images axiales.
-Un CD gravé comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et un logiciel de visualisation.
Paramètres étudiés :
Nous avons étudié les paramètres suivants :
1. Délai entre le début des signes cliniques et la réalisation du scanner
2. Répartition des AVC selon le mécanisme
3. Répartition des AVCI selon le territoire vasculaire atteint
4. Répartition des AVCH selon la topographie parenchymateuse
5. Répartition des AVC avant la 6ème heure.
6. Signes associés
7. Liaison des AVC avec l’âge et le genre
6. Analyse des données :
Après les paramètres étudiés nous avons effectué les tests statistiques suivants pour vérifier les significations de notre modèle :
Le test de STUDENT :H0 : les moyennes sont identiques/ H1 : au moins une moyenne est différente des autres.
Nous avons trouvé une prévalue égale à 0,00 ce qui est largement inférieur à notre seuil qui était égal à 0,05 ceci est en défaveur de l’hypothèse nulle (H0) sur l’égalité des moyennes.
Par conséquent on peut considérer une différence significative des moyennes de notre série.
Le test de FISHER confirme le test de STUDENT sur l’égalité des variances, nous avons aussi observé la même prévalue.
Des tests de corrélation à fin d’établir une liaison entre l’incidence des AVC en fonction de l’âge et du genre des patients.
L’ensemble de ces données ont été saisies et analysées sur le logiciel EPIINFO Version 5.1.
Les graphiques ont été faits sur le logiciel Excel 2013 et les images scanographiques ont été traitées sur le logiciel radiant Dicom Viewer (32-bit)
Répartition des AVCH selon la topographie parenchymateuse :
On a noté les résultats suivants :
– L’atteinte des noyaux gris centraux avec 06 cas (46.1%),
-L’atteinte parenchymateuse superficielle dans 05 cas (38.5%), réparties comme suit : 01 cas au lobe pariétal, 03 cas au lobe temporal, et 01 cas au lobe frontale,
– 02 cas (15 V d’hémorragie sous arachnoidienne.
Le tableau suivant montre la topographie parenchymateuse des AVCH
Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure :
08 patients ont bénéficié d’un examen tomodensitométrique dans un délai inférieur ou égal à 6 heures du début des signes cliniques:
05 ont présenté des signes scanographiques à type d’hyperdensités spontanées parenchymateuses ou sous arachnoïdienne en rapport avec un épisode d’AVCH
03 patients avec un tableau clinique à type de déficit moteur, dont 1 patient avec une hyperdensité artérielle de l’ACM, et 02 patients sans traduction scanographique à la première acquisition, le contrôle à 24 heures, nous a permis de déceler des signes scanographiques en rapport avec un AVCI .
La sensibilité du scanner cérébral initial réalisé dans les 6 premières heures après l’installation du déficit neurologique était de 75% pour les AVC quelque soit leurs mécanismes ; elle était de 33% pour les AVCI et 100% pour les AVCH.
Limite de l’étude :
Durant notre étude, nous avons fait face à certaines difficultés, limitant le recueil des données à fin d’optimiser au maximum nos résultats : une grande parties des bons d’examen était sans renseignement clinique, les dossiers des patients souvent incomplets pour le recueil des données, les problèmes financier étaient à l’origine d’un retard diagnostic, et l’indisponibilité fréquente de produit de contraste iodé a limité la recherche étiologique surtout chez les sujets jeunes victimes d’AVCH à la recherche d’anévrysme ou de malformation artério-veineuse.
Délai entre le début des signes cliniques et la réalisation du scanner:
Huit (08) de nos patients soit 19.5% de notre échantillon, ont bénéficié d’un scanner dans les 06 premières heures après le début des signes cliniques évocatrices d’un AVC. En effet, l’implantation du scanner au centre hospitalier régional de Kolda, dans le cadre de la politique de santé de l’état du Sénégal, à permis de réduire le déplacement des patients aux grandes villes (Ziguinchor 180Km ou 4 heures de route, ou Dakar 680 Km ou plus de 12 heures de route), et leurs faisant gagner un temps inestimable pour poser le diagnostic et instaurer une stratégie thérapeutique dans le cas où un traitement par thrombolyse serait disponible en cas d’AVCI, mais aussi de réduire les dépenses collatérales secondaires au déplacement du patient et de ses accompagnants.
Toutefois, l’absence d’une unité neurovasculaire mais surtout de molécule de thrombolyse, a réduit les chances de récupération fonctionnelle des patients victimes d’AVCI vus avant la 6éme heure. Chez 33 patients soit 80.5%, le scanner a été réalisé au-delà du délai de 6 heures du début de signes cliniques. Schouman et al. [32] à Paris, rapportent un délai moyen d’accès au scanner de 3 heures dans 88 % des cas le jour et 94 % des cas la nuit.
Ce retard de réalisation du scanner cérébral dans notre étude, pourrait s’expliquer par le délai d’acheminement des patients au service d’accueil des urgences probablement en rapport avec la distance de certains villages et la difficulté de trouver des moyens de transport ( surtout si survenue nocturne de l’AVC), mais aussi par la méconnaissance de la pathologie, du transit chez le tradipraticien, ou lié à un problème d’ordre financier.
Il n’a pas été noté un retard significatif concernant l’acheminement des patients du service des urgences au service de radiologie.
Mécanisme des AVC:
Dans notre étude, les proportions des AVC ischémiques et hémorragiques étaient respectivement de 68.3% et 31.7%. Ces résultats sont proches de ceux retrouvés par Fathallah et al (65% et 35%) à Tambacounda [19], mais aussi dans d’autres études récentes réalisées au Sénégal, Aicha et al à Thiès (80% et 20%) [30] et Christian et al à Diourbel (60% et 40%)[10], mais aussi dans la littérature [1, 9,25, 17, 22]
Cette prédominance de l’AVCI pourrait s’expliquer par le polymorphisme des facteurs étiologiques intervenant dans la physiopathologie des ischémies cérébrales à l’origine d’une diminution du Débit sanguin cérébral (athérome, thromboembolique, vieillissement vasculaire) [16]
Youssef et al à Saint-Louis [41], ont trouvé une prédominance des AVCI à des proportions plus importantes (87.5%), ceci pourrait s’expliquer par le faite que Saint Louis est une grande ville, dont la population présente un mode de vie urbain (moyen de transport, sédentarité, régime alimentaire hypercalorique riche en graisse), contrairement à Kolda qui est une zone essentiellement rurale et dont l’alimentation est essentiellement basique (riz, féculent) ;
Répartition des AVCI selon le territoire vasculaire:
Dans notre étude, on a trouvé que 82 % des AVCI, étaient sur le territoire de l’artère cérébrale moyenne, ces résultats sont proche de ceux Ndichout et al à Thiès (71%) [30], Dhieb et al à Ziguinchor (80%)[19], Youssef et al à Saint-Louis (64%)[41], et dans la littérature ; [13, 29, 21, 24, 10, 41], Ceci pourrait s’expliquer par le fait que sur le plan anatomique, l’ACM est la branche la plus volumineuse de la carotide interne, ainsi que sa prédilection à la prolifération athéromateuse selon une étude récente [16].
Répartition des AVCH selon la topographie
Dans notre étude, on a noté une légère prédominance des hématomes parenchymateux profonds (capsulaire et du Ny lenticulaire) 46%. Ces résultats sont en conformités avec Ndichout et al à Thiès (57.7%) [30] et Dhieb et al à Ziguinchor à (50%).
Cela pourrait être expliqué par le fait que la localisation la plus typique d’un saignement intracérébral lié à l’HTA est les noyaux gris centraux (putamen, thalamus, noyau caudé) [20], en effet les à-coups hypertensifs secondaire à des HTA mal observées, peuvent être à l’origine d’un éclatement des artères perforantes [6, 11, 14, 16, 29].
Deux (02) patients étaient victimes d’AVCH sous arachnoïdien, mais l’absence fréquente de produit de contraste iodé a limité l’exploration étiologique à la recherche des anévrysmes.
Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure :
Dans notre série, le scanner cérébral initial réalisé dans les 6 premières heures après l’installation du déficit neurologique avait une sensibilité de 75% pour les AVC quelque soit leurs mécanismes, 33% pour les AVCI et 100% pour les AVCH.
DAUMAS-DUPORT et al [22] ont rapporté une faible sensibilité du scanner cérébral aux signes précoces d’AVC de l’ordre de 46 à 58% qui est améliorée par l’utilisation de la perfusion à une valeur de 79 à 90%.
En effet la technique de perfusion au scanner cérébral permet [23]:
– La détection précoce des régions d’hypoperfusion ;
– La détermination du pronostic et de l’intérêt de la thrombolyse (zones d’ombre, zones de pénombre).
– L’élimination d’un diagnostic différentiel.
Cependant, le scanner cérébral avec perfusion reste un examen invasif, dans la mesure où le protocole complet est fortement irradiant.
Ainsi, compte tenu de son innocuité, de sa sensibilité et de sa spécificité , l’IRM avec ses séquences de diffusion, de perfusion et de 3D TOF constitue la modalité de choix en imagerie de l’AVC à sa phase hyper aiguë et doit être préférée au scanner chaque fois que possible [22].
Corrélation AVC/Age
La moyenne d’âge était de 65.5 ans, avec un écart type de 8.35 et des extrêmes de 30 et 84 ans, avec un coefficient de corrélation AVCI-AGE 53% et AVCH AGE 68%
Nos résultats vont dans le même sens que ceux de Christian et al [10], et Fathallah et al [19], qui ont trouvé un maximum d’atteinte chez les sujets âgés, ainsi que des études réalisées au Mali par Guindo et al, et Touré et al [22, 29] ; au Sénégal par Séne Diouf et al [33] et au Burkina par Zabsonré P [42]. Ces résultats sont en conformité avec ceux de la littérature et confirment l’augmentation de l’incidence des AVC avec l’âge qui constitue en lui-même un facteur de risque cardiovasculaire.[6,16,19,37,41].En effet, le vieillissement vasculaire est à l’origine de la réduction de l’élasticité des parois artérielles et de l’accumulation des dépôts d’athérome, ayant comme conséquence une réduction du DSC [16], mais aussi responsable d’une fragilisation des parois vasculaires qui deviennent moins résistantes à des pics hypertensifs.
Dans notre échantillon 22% des patients, avait un âge inférieur à 55 ans, ce résultat est proche de celui trouvé dans une étude réalisée par le Collège National de Médecine & de Chirurgie Vasculaire où 15% des patients avaient un âge <55ans [9].
Cette tranche d’âge représente la population active avec des responsabilités familiales (source de revenu), professionnelles (incapacité=absentéisme) et sociales. L’absence d’un service de neurologie ou de traitement par thrombolyse (dans un délai < à 6h) permettant une bonne prise en charge et une certaine récupération fonctionnelle ou autonomie des patients, pourrait être à l’origine d’un retentissement socio-économique non négligeable. D’où l’intérêt de réaliser une approche étiologique, permettant d’éviter les récidives.
Corrélation AVC/Genre:
Le coeff.de corrélation AVC-genre (I: 23% et H: 17%) , est relativement faible ce qui nous permet de conclure, dans notre échantillon, en l’absence de différence significative entre les genres en terme d’incidence des AVC, ce résultat va dans le même sens qu’une étude réalisée par Woimant et al (39).
CONCLUSION
L’AVC est une urgence neurologique mettant en jeu le pronostic fonctionnel et pouvant engager le pronostic vital des patients. Au Sénégal, et partout dans le monde, il est considéré comme un problème majeur de santé publique, les AVC sont au premier rang des affections neurologiques. Ils constituent plus de 30% des hospitalisations et sont responsables de 2/3 de la mortalité dans le service de neurologie à Dakar [33].
Le travail que nous avons entrepris avait pour but de déterminer l’apport du scanner cérébral dans le diagnostic et la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral dans le service de radiologie du centre hospitalier régional de KOLDA.
Le scanner sans injection en raison de son accessibilité, reste un examen clé du bilan d’AVC. L’imagerie est primordiale pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elle permet de déterminer la nature de l’AVC (ischémique ou hémorragique), d’éliminer un diagnostic différentiel (processus expansif, pathologie démyélinisante…), d’évaluer la topographie et l’étendue des lésions. Elle permet d’apprécier le pronostic, et contribue au bilan étiologique et de déterminer la stratégie thérapeutique appropriée à chaque patient. Elle doit être réalisée en urgence.
Nous avons mené une étude prospective et rétrospective ; sur une période de 09 mois soit du 01 septembre 2014 au 04 Juin 2015.
Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral, durant la période d’étude et chez qui a été diagnostiqué un AVC ischémique ou hémorragique.
Les objectifs de notre travail étaient les suivant :
– Déterminer l’apport et l’importance du scanner cérébral dans le diagnostic et la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral dans l’hôpital régional de Kolda.
– Apprécier les délais entre les premiers signes cliniques d’un accident vasculaire cérébral et la réalisation du scanner au CHRK
– Décrire les aspects scannographiques des AVC.
– Décrire les caractéristiques démographiques (âge, genre) des patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral pour AVC.
Au terme de notre travail, nous avons retrouvé les constatations suivantes :
La moyenne d’âges de nos patients était de 65.5 ans, avec des extrêmes d’âges allant de 38 et 84 ans et un écart type de 8.35.
L’AVC concerne tous les âges, il n’est plus l’apanage des sujets âgés. Nous avons trouvé dans notre population d’études 22 % des patients âgés de moins de 55 ans.
Les antécédents de nos patients :
L’Hypertension artérielle a été retrouvée chez 33 patients. (80 %).
L’HTA est considérée comme le facteur de risque le plus important.
Les indications du scanner cérébral étaient dominées par les hémiplégies dans 58.5% des cas.
Les AVCI ont représenté 68 % de cas contre 32% pour les AVCH ;
Les atteintes du territoire de l’ACM représentaient 82% de notre échantillon d’étude
Le scanner cérébral dans les 6 premières heures du début des signes cliniques évocatrices d’un AVC a été réalisé chez 8 patients, soit19.5% de notre échantillon.
Un scanner dans les 24 premières heures, a été réalisé chez 18 patients, 44% de notre échantillon.
Les difficultés financières, et la difficulté pour transporter rapidement les patients à l’hôpital, représentaient les causes les plus fréquentes du retard de réalisation du scanner.
Au terme de cette étude nous formulons les recommandations suivantes pour améliorer les moyens diagnostiques et de prise en charge des accidents vasculaires dans la région de KOLDA en général et à l’Hôpital Régional en particulier.
Organiser simultanément des campagnes de prévention contre les facteurs de risque, particulièrement contre l’HTA.
Sensibiliser l’entourage sur les signes cliniques précoces de l’AVC et les encourager à acheminer les patients à l’hôpital le plus rapidement possible.
Doter l’hôpital d’une deuxième ambulance pour acheminer rapidement les patients.
Réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC grâce à une prise en charge multidisciplinaire précoce.
Doter l’hôpital des autres moyens d’investigation des AVC (IRM, angiographie cérébrale).
Créer une unité de soins d’urgences neuro-vasculaire au sein de l’hôpital régional de KOLDA pour une prise en charge appropriée des cas complexes et de manière précoce.
Remédier à l’insuffisance des infrastructures routières qui est responsable d’un allongement des délais d’admission des patients dans les structures appropriés.
Sensibiliser les gens aux dangers de la médecine traditionnelle accusée dans le retard de prise en charge de ces derniers.
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Table des matières
MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre de l’étude
3. Population d’étude
3.2. Patients
3.2.1. Caractéristiques de l’échantillon étudié
3.2.2. Provenance des patients
3.2.3. Indications de l’examen tomodensitométrique
4. Matériels d’imagerie et méthodologie
4.1. Matériels
4.2 Méthodologie
4.2.1. Technique d’examen
4.3. Méthode de lecture
4.4. Présentation des résultats
5. Paramètres étudiés
6. Analyse des données
RESULTATS
1. Délai entre la survenue de l’AVC et la réalisation du scanner
2. Répartition selon le mécanisme d’AVC
3. Répartition des AVCI selon le territoire vasculaire atteint
4. Répartition des AVCH selon la topographie parenchymateuse
6. Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure
7. Répartition des AVC selon le genre
8. Répartition des AVC selon l’âge
9. Signes associés
CHAPITRE IV DISCUSSION
2. Délai entre le début des signes cliniques et la réalisation du scanner
3. Mécanisme des AVC
4. Répartition des AVCI selon le territoire vasculaire
5. Répartition des AVCH selon la topographie
6. Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure
7. . Corrélation AVC/Age
8. Corrélation AVC/Genre
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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