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Changement d’attitude de la tête fœtale
La tête fœtale accentue sa flexion et complète sa descente, puis le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne. Dès lors, la tête devra se défléchir. C’est le dernier temps du dégagement où l’on verra apparaître successivement à la vulve les bosses frontales, le nez et les yeux, la bouche puis le menton.
Ampliation du périnée
Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse pubienne et que la tête fœtale ne remonte plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5cm de diamètre. Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant laissant entrevoir sa muqueuse et dans le même temps, le coccyx est retropulsé, transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5cm en sous-sacro-sous-pubien de 11,5 cm. La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pente du coccyx. La progression de la tête se poursuit, le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer la présentation. Le périnée d’abord vertical devient oblique vers le bas et l’arrière facilitant ainsi la déflexion céphalique.
Dégagement en occipito-sacrée
Le dégagement se fait en Occipito-Sacré lorsque la rotation ne s’est pas faite en avant. Il est plus rare : 2 à 3% des cas. Comme pour le dégagement en occipito-pubien, une flexion puis une déflexion ont lieu. Le dégagement nécessite d’importante force car c’est une progression en masse du fœtus et non seulement de la tête fœtale. Ainsi les déchirures périnéales de haut degré sont souvent rencontrées du fait de la difficulté du dégagement.
RAPPEL SUR LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Le forceps
Définition
Le forceps est un instrument de préhension, de direction, de traction, destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales maternelle [10].
Historique
L’histoire du forceps commence au XVIIe siècle par l’invention d’une « pince» destinée à l’extraction des fœtus par les frères Chamberlain (1560-1631) [7]. Cet instrument est gardé secret par la famille Chamberlain et transmis de génération en génération.
En 1693, Hugh Chamberlain vend son secret à un accoucheur de la ville d’Amsterdam, Henry Van Roohuyssen ; cependant, il ne s’agissait que de la moitié du forceps.
En 1722, Jean Palfyn, chirurgien de Gand, présentait à l’Académie des Sciences de Paris un mémoire sur « les mains de fer » employées dans les accouchements. Il s’agissait de deux cuillers larges et pleines, un peu recourbées à leur extrémité, jointes au moyen d’un ruban ou d’un crochet mobile. Cet instrument fut ensuite abandonné en 1753 et remplacé par le forceps de Chamberlain. Mais l’instrument des Chamberlain était un forceps droit.
En 1747 André Levret apporta le premier une modification importante au forceps de Chamberlain en créant la courbure pelvienne qui permet la prise de fœtus demeurés hauts dans l’excavation.
En 1877, Tarnier avait amélioré le forceps croisé en lui adjoignant un tracteur. Ce système permet d’exercer les tractions sur la tête de l’enfant suivant l’axe de l’excavation pelvienne maternelle, ce qui n’avait jamais été possible avec les autres forceps découverts antérieurement.
En 1899, Demelin pour réduire la compression sur la tête fœtale a proposé un forceps à branches parallèles avec des cuillers à grande courbure céphalique. Plusieurs tailles de Demelin ont été réalisées en fonction de la longueur des manches, le n° 8 est le forceps de Suzor actuel [7].
Description
Il existe différents types de forceps :
– forceps à branches croisées : Tarnier, Pajot, Levret, Simpson, Kielland
– forceps à branches convergentes : Demelin, Suzor.
Forceps à branches croisées
Forceps de Tarnier
Il est composé de deux branches et d’un tracteur. Chaque branche comporte une cuiller, une entablure et une manche. Sa longueur totale est de 41 cm. La cuiller constitue la partie essentielle du forceps. Elle est formée d’une spatule évidée appelée «fenêtre » qui mesure 4,5 cm de large et 11 cm de long. La fenêtre est constituée d’une branche antérieure « la jumelle antérieure » et d’une branche postérieure « la jumelle postérieure », réunies en avant au niveau du bec. L’entablure fait suite à la cuiller, elle permet l’articulation des branches qui se fait par vis que l’on serre de façon ferme mais non excessive. La branche gauche dite mâle est toujours la branche porteuse du pivot à vis. La branche droite, dite femelle est porteuse de l’encoche recevant le système d’articulation.
Le manche présente à son extrémité distale un crochet dirigé vers l’extérieur pour empêcher les mains de glisser et faciliter la prise lors de son introduction.
Le système de traction comporte 3 parties : une tige horizontale distale terminée par une douille munie d’un curseur qui permet l’articulation avec les tigelles. Elle s’articule avec une tige verticale intermédiaire qui est articulée avec le centre d’un cylindre horizontal qu’on appelle palonnier sur lequel s’effectue la traction des deux mains. Toutes les articulations de ces pièces sont mobiles laissant le jeu des branches indépendant de la traction.
L’intérêt du tracteur selon Tarnier est multiple : permet d’appliquer la force de traction au centre géométrique de la présentation, permet de diriger la force suivant l’axe de l’excavation et permet d’effectuer des tractions sans agir sur l’appareil préhenseur pour laisser « évoluer librement la tête ». [11]
Forceps de Pajot
C’est un petit forceps croisé sans tracteur. Il se compose de deux branches articulées. La longueur des branches est de 35 cm. Les branches s’articulent par un pivot situé sur la branche gauche qui s’emboîte dans une encoche sur l’autre branche. La cuiller est évidée, large de 4,5 cm. Sa courbure céphalique est très prononcée alors que la courbure pelvienne est presque nulle. Le serrage des branches est maintenu par la main qui les tient et est modulé en cours d’extraction. Il est surtout utilisé dans les extractions en cours de césarienne.
Forceps de Levret
C’est un forceps à branches croisées sans tracteur. Le rayon de courbure pelvienne est court. L’articulation des deux branches est fixe. Ce type de forceps est surtout utilisé par les équipes lyonnaises
Photo 3: Forceps de Levret
Source : Feraud O. Forceps : description, mécanique, indications et contre-
indications. J Gynecol Obstet Biol Repro. 2008 ; 37 : S202–9
Forceps de Kielland
C’est un forceps à branches croisées sans tracteur avec une articulation mobile. Le rayon de courbure pelvienne est long, l’articulation se fait au moyen d’un pivot mobile à glissière. C’est un forceps principalement utilisé par les équipes anglo-saxonnes.
Photo 4: Forceps de Kielland
Forceps à branches à convergentes
Forceps de Suzor
Il se compose de deux branches, d’une barre d’articulation et d’une vis de pression. Les deux branches sont parfaitement symétriques et sont composées d’une cuiller évidée et d’un manche, sa largeur est de 3,7 cm et sa longueur de 12,5 cm. La fenêtre est formée de deux jumelles qui se rejoignent en « U » au niveau du bec peu accentué. Elle présente une courbure céphalique de grand rayon, la courbure pelvienne est très faible et se termine dans l’axe du manche. Chaque jumelle est percée en son centre d’un œillet pour le passage de lac servant à la traction. Le manche est droit, léger et se recourbe à son extrémité vers le bas où se trouvent les vis d’articulation de la barre transversale qui solidarise les branches. La barre transversale, longue de 16 cm, s’articule aux extrémités distales des manches. Ceux-ci s’écartent plus que les cuillers d’où la convergence de l’instrument vers la tête fœtale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. GENERALITES ET HISTORIQUE
II. RAPPELS SUR LA DERNIERE PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
II.1. Dégagement céphalique ou dégagement en occipito-pubienne
II.1.1. Changement de direction
II.1.2. Changement d’attitude de la tête foetale
II.1.3. Ampliation du périnée
II.2. Dégagement en occipito-sacrée
III. RAPPEL SUR LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
III.1. Le forceps
III.1.1. Définition
III.1.2. Historique
III.1.3. Description
III.1.4. Indications et contre-indications
III.1.5. Conditions d’application
III.1.6. Complications
III.2. Spatules
III.2.1. Définition
III.2.2. Description
III.2.3. Indications et contre-indications
III.2.4. Condition et technique d’application
III.2.5. Complications spécifiques liées aux spatules
III.3. La ventouse obstétricale
III.3.1. Définition
III.3.2. Historique
III.3.3. Description
III.3.4. Indication et contre-indications
III.3.5. Conditions et technique d’application
III.3.6. Complications spécifiques liées à la ventouse
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODES
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Localisation géographique
II.3. Organisation
II.4. Ressources humaines
II.5. Type de l’étude
II.6. Période d’étude
II.7. Les populations étudiées
II.7.1. Les critères d’inclusion
II.7.2. Critères d’exclusion
II.7.3. Paramètres d’étude
II.8. Mode de collecte des données
II.9. Limite de l’étude
II.10. Traitement des données
II.11. Considération éthique
III. RESULTATS
III.1. Fréquence
III.2. Caractéristiques maternelles
III.2.1. Age
III.2.2. Parité
III.2.3. Situation matrimoniale
III.2.4. Profession
III.2.5. Mode d’admission
III.2.6. Antécédents gynéco-obstétricaux
III.2.7. Nombre de consultation prénatale
III.2.8. Age gestationnel
III.2.9. Indications de l’application instrumentale
III.2.10. Instrument de prédilection
III.2.11. Variétés de positions de la tête foetale
III.2.12. Incidents et complications maternels
III.2.13. Opérateur
III.2.14. Durée des efforts expulsifs
III.3. Caractéristiques foetales
III.3.1. Caractère du liquide amniotique
III.3.2. Score d’Apgar
III.3.3. Poids de naissance
III.3.4. Incidents et complications néonatales
III.3.5. Transfert en néonatalogie
III.3.6. Durée de séjour en néonatalogie
III.3.7. Mortalité néonatale
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. FREQUENCE
II. CARACTERISTIQUES MATERNELLES
II.1. Age
II.2. Parité
II.3. Situation matrimoniale
II.4. Profession
II.5. Mode d’admission
II.6. Antécédents gynéco-obstétricaux
II.7. Suivi de consultation prénatale
II.8. Age gestationnel
II.9. Indications de l’application instrumentale
II.10. Instrument de prédilection
II.11. Variété de positions
II.12. Incidents et complications maternels
II.13. Opérateur
II.14. Durée des efforts expulsifs
III. CARACTERISTIQUES FOETALES
III.1. Caractère du liquide amniotique
III.2. Etat du nouveau-né à la naissance et score d’Apgar
III.3. Poids de naissance
III.4. Incidents et complications néonatales
III.5. Transfert en néonatalogie
III.6. Durée de séjour en néonatalogie
III.7. Mortalité périnatale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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