Soutenance mémoire
Définitions de l’insuffisance cardiaque
Distinction FEVG altérée / préservée
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique associant des symptômes (dyspnée, lourdeurs des membres inférieurs, asthénie…) et des signes physiques (crépitants pulmonaires, œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, …) en lien avec une atteinte structurelle ou fonctionnelle cardiaque, entraînant une élévation des pressions intracardiaques ou une diminution du débit cardiaque. Bien que les étiologies responsables d’insuffisance cardiaque soient multiples, la classification des phénotypes d’insuffisance cardiaque se base sur la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), les traitements de l’insuffisance cardiaque montrant un profil de réponse meilleur chez les patients avec une FEVG altérée. Est définie ainsi l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (FEVG ≤ 40%), l’insuffisance cardiaque à FEVG intermédiaire (FEVG 41-49%), et l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée (FEVG ≥ 50%).
Etiologies de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée
De nombreuses étiologies peuvent entrainer une altération de la FEVG. Cette altération peut être médiée par une inadéquation entre les apports en oxygène et les besoins du myocarde (cardiopathie ischémique), une toxicité myocardique d’une substance endogène ou exogène (exogénose chronique, toxicité de chimiothérapies, myocardite inflammatoire ou catécholergique), une augmentation chronique de la pré charge ventriculaire gauche (insuffisance mitrale ou aortique, shunts artérioveineux), une atteinte génétique musculaire ou myocytaire, une carence vitaminique, ou l’évolution à long terme de toute cardiopathie hypertrophique à FEVG initialement préservée (rétrécissement aortique serré chronique, cardiopathie hypertensive, cardiomyopathie hypertrophique ou cardiopathie de surcharge évoluée). Elle peut également être liée à une sidération myocardique faisant suite à une tachycardie prolongée (cardiomyopathie rythmique).
Remodelage inverse
Toutes les causes énoncées ci-dessus induisent un remodelage ventriculaire, terme donné à l’adaptation structurelle du ventricule gauche en réponse à ces facteurs extrinsèques ou intrinsèques. Le remodelage ventriculaire associe une dilatation ventriculaire, localisée ou diffuse, à un amincissement de la paroi musculaire dans le but de diminuer la contrainte pariétale (loi de Laplace). Le remodelage inverse correspond à la récupération d’une contractilité myocardique efficace (se traduisant par une amélioration de la FEVG) et d’une diminution des volumes ventriculaires, en lien avec la correction des facteurs responsables ou aggravant l’insuffisance cardiaque.
Si, lors de phases d’insuffisance cardiaque, l’activation des systèmes neuro-hormonaux tels que le système natriurétique, le système rénine angiotensine aldostérone et le système bêtaadrénergique s’accompagne initialement d’un support au service du système cardiovasculaire, la prolongation de cette activation sur le long terme se traduit par une aggravation de l’insuffisance cardiaque, et un raccourcissement du temps de survie. Certains médicaments, en corrigeant l’action délétère des voies bêta adrénergiques ou des systèmes hormonaux régissant la volémie, permettent la récupération structurelle qu’est le remodelage inverse.
Dès 2013, l’American Heart Association classe les patients ayant eu un remodelage inverse dans un groupe distinct, « heart failure with improved ejection fraction », à partir du moment où leur FEVG initiale était ≤ à 40% et est passée au delà de 40% . L’European Society of Cardiology a quant à elle introduit en 2021 la notion d’insuffisance cardiaque à FEVG intermédiaire (mid range, FEVG 40-49%) sans pour autant distinguer les patients dont c’était la FEVG au diagnostic de ceux ayant présenté un remodelage inverse. Il n’y a cependant pas de définition consensuelle du remodelage inverse, bien que ces patients traités aient des caractéristiques différentes des patients sains (persistance d’une élévation des biomarqueurs, récidive de décompensation cardiaque sous traitement, …) . Certaines études ont utilisé l’amélioration de la FEVG passant de < 50% à ≥ 50% comme critère de remodelage inverse , ou bien une amélioration de ≥ 10 unités de FEVG associée à une diminution du diamètre VG télédiastolique de ≥ 10%.
Il a été montré dans plusieurs études que le remodelage inverse chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée était associé à une meilleure survie.
Modes de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée
L’insuffisance cardiaque est donc un syndrome, et les moyens de le traiter sont multiples.
Traitements médicamenteux
Depuis plusieurs décennies, les thérapeutiques utilisées dans le cadre de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée ont évolué. Plusieurs classes thérapeutiques ont largement montré leur bénéfice, que ce soit sur le remodelage inverse du ventricule gauche, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité toute cause.
Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion, Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont sont les premiers à avoir montré leur efficacité pour réduire la mortalité et les hospitalisations chez les patients porteurs d’une cardiopathie à FEVG altérée, avec une réduction de la mortalité toute cause de 27%. Ils ont ensuite montré un bénéfice dans la prise en charge post infarctus immédiate. Des résultats similaires ont été observés avec les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), qui sont néanmoins réservés aux patients ne tolérant pas les IEC. Ces deux classes ont montré dès les années 1990 des bénéfices sur le remodelage, ralentissant son apparition ou favorisant le remodelage inverse.
Bêta-bloquants
La seconde classe historique des traitements de l’insuffisance cardiaque sont les bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques (ou bêtabloquants). Via plusieurs études de grande envergure, cette classe a montré une réduction du risque de décès d’origine cardiovasculaire de 30%, du risque d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 30%, et d’une réduction du risque de mort subite de 50%. . Cette classe a également montré une amélioration des volumes et diamètres ventriculaires gauches sous traitement.
Anti-aldostérones
La troisième classe de médicaments bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque correspond aux antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, qui a montré une réduction de 25-30% de la mortalité toute cause et de 35% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans deux grandes études, ainsi qu’un bénéfice en post infarctus . Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes sont également pourvoyeurs de remodelage inverse.
Inhibiteurs de la néprilysine / antagoniste des récepteurs de l’angiotensine
Cette classe médicamenteuse commercialisée depuis 2015 associe un ARA2 et un inhibiteur de la néprilysine, protéine responsable de la dégradation du Brain Natriuretic Peptid (BNP). Le BNP est l’hormone responsable de la réponse diurétique en cas de surcharge volémique cardiaque. Cette classe thérapeutique a montré une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mortalité cardiovasculaire et mortalité toute cause en comparaison avec l’ENALAPRIL seul, chez les patients avec une FEVG ≤ 40% , et de meilleurs résultats encore comparé au placebo (-35% de mortalité cardiovasculaire, -50% d’hospitalisations). Comme pour les ARA2, cette association a logiquement montré un bénéfice avec remodelage inverse ventriculaire gauche chez les patients porteurs d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée.
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Table des matières
I. Introduction
A. Définitions de l’insuffisance cardiaque
1. Distinction FEVG altérée / préservée
2. Etiologies de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée
3. Remodelage inverse
B. Modes de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée
1. Traitements médicamenteux
2. Traitements non médicamenteux, prise en charge globale
C. Objectifs de l’étude
II. Méthode
A. Recueil des données
1. Critères et période d’inclusion
2. Mode de recueil des données
3. Données recueillies
B. Statistiques
1. Méthode d’analyses statistiques
III. Résultats
A. Description de la population initiale
1. Caractéristiques cliniques
2. Caractéristiques échographiques
B. Prise en charge globale de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée
1. Durée de la titration médicamenteuse
2. Traitements médicamenteux
3. Associations médicamenteuses
4. Supplémentation de la carence martiale
5. Traitements non médicamenteux
C. Résultats en fin de prise en charge globale de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée
1. Evaluation de la fraction d’éjection, du volume ventriculaire gauche et du remodelage inverse après titration
2. Autres paramètres échocardiographiques
3. Défibrillateurs, resynchronisation cardiaque
4. Recours à l’assistance ventriculaire et à la transplantation
5. Décès
IV. Discussion
A. Efficacité de la prise en charge globale de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée en UTIC au CHU de Rouen
1. Remodelage
2. Traitements
3. Résultats échocardiographiques
4. Résultats cliniques
B. Forces et limites de l’étude
V. Conclusion, pistes d’amélioration
Références bibliographiques
