Définition et place de la médecine générale dans le système de santé 

Maisons de santé pluriprofessionnelles et centres de santé

Les regroupements médicaux ont été promus par les pouvoirs publiques depuis une vingtaine d’année. En 2011 ont été créées les Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA). Il s’agit de structures regroupant plusieurs catégories de professionnels de santé dans le cadre d’un exercice coordonné avec échange de pratiques. Dans les maisons de santé exercent des professionnels libéraux ; dans les centres de santé ce sont des salariés. Ils ont été créés par les acteurs de santé locaux en fonction des besoins ressentis des territoires. Les maisons de santé sont à prédominance rurale, les centres à prédominance urbaine (17). L’activité de ces maisons et centres de santé a été analysée par une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques, DRESS (18). Elles sont un frein à la diminution du nombre de médecins dans les territoires ruraux et péri-urbains et semblent plus efficientes.

Accompagnement administratif de l’installation

Des Portails d’Accompagnement des Professionnels de Santé (PAPS) ont été créés pour aider à l’installation. Ils regroupent les démarches à effectuer auprès des différents services administratifs.
La Haute Normandie a été une des premières régions à s’en être dotée en 2014 en créant le Guichet Unique d’Installation des Professionnels de Santé (GUIPS). Leur rôle est de renseigner les professionnels de santé à propos des modalités administratives, les mesures d’aides à l’installation existantes dans sa région, les personnes contacts et les autres institutions (Ordre, URSSAF, Assurance Maladie) (14).

Projet des cohortes

Le projet de suivi de cohortes régionales a débuté en 2011 par la thèse de Caroline Dautremay avec pour directeur le Dr Sylvain Duriez (19). Elle avait constitué la cohorte et effectué le suivi à 1 an de jeunes médecins ayant débutés leur internat en Champagne-Ardenne en 2008. Le suivi à 2 ans de cette cohorte a été effectué par Armaury Loron en 2014 (20). Des cohortes ont également été créées en 2011 en Auvergne par Elise Chabrerie (21), en 2013 en région Provence-Alpes-Côte D’Azur par Delphine Groboz-Lecoq (22) ainsi qu’en Ile de France en 2014 par Anouck Mintandjian (qui a analysé l’évolution à 6 mois) (23). Des travaux de suivi sont en préparation.
Concernant la Haute Normandie, en 2016, Elodie Faget a créé une cohorte de médecins ayant commencé leur internat en 2012 (24). Ce travail est la prolongation du sien.

Une situation similaire à l’étranger

Cette baisse du nombre de médecins généralistes avec l’apparition de zones déficitaires n’est pas une particularité française.
En Grande Bretagne, en 2002, un suivi de cohorte des médecins diplômés en 1974, 1977, 1983, 1988, 1993 et 1996 a montré une diminution du temps de travail chez les générations plus jeunes avec une proportion plus importante des jeunes médecins généralistes travaillant à temps partiel.
Cependant, le temps partiel diminuait dans la dernière cohorte (25). Au Canada, en 2009, une étude de cohorte s’interrogeait sur la diminution du nombre de médecins formés. Elle montrait que les jeunes médecins (moins de 45 ans) avaient 20% de consultation s en moins que leurs ainés. Les femmes travaillaient en moyenne 49h par semaine contre 56h pour les hommes (26). En Australie, une importante étude de cohorte rétrospective menée sur 368 médecins, diplômés en 1980, 1985, 1990 et 1995 montrait une baisse des médecins en exercice 2 ans après la fin de leurs études de 96% à 82% pour les hommes et 89% pour les femmes à 10 ans. Il augmentait par la suite légèrement avec 85% des hommes et 90% des femmes en exercice 15 ans (27). Une autre étude, réalisée sur  cesmêmes cohortes australiennes, a montré que les médecins diplômés s’orientent de moins en moinsvers la médecine générale (28). En Australie, la Tasmanie est une zone sous-dotée en offre médicale.
En 2009, une étude de cohorte des médecins qui ont effectué leurs études en Tasmanie entre 1995 et 2005 a été réalisée, elle regroupait 62 médecins sur les 125 formés. La moitié travaillait en Tasmanie. Ils étaient un peu plus âgés, et s’ils étaient en couple avec une personne ne travaillant pas dans le domaine médical (29).

Justification de l’étude

La problématique de l’accès au soin repose sur trois facteurs : la démographie médicale, l’activé des médecins et les besoins de la population. Les solutions envisagées, principalement financières et centres sur le problème démographique, sont insuffisantes. Elles sont inégalement connues (30) et ne correspondent pas entièrement aux attentes des jeunes médecins dont la problématique plus globale est celle de leur qualité de vie (31,32).
Les années qui suivent la fin des études sont généralement riches en changement. Il n’y a pas de parcours type tracé (33). Il semble donc pertinent de se poser la question suivante : Quels sont les déterminants du parcours professionnel des jeunes médecins généralistes de HauteNormandie ? Quelles évolutions depuis janvier 2016 lors de la création de la cohorte ?
Les objectifs sont : décrire le profil des jeunes généralistes haut normands à 1 an de la fin de leur internat (pour la plupart d’entre eux) et analyser les facteurs influençant leur parcours professionnel.

Méthode

Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective épidémiologique d’évaluation à 1 an et demi de la cohorte créée lors de la thèse d’Elodie Faget (24). L’objectif est d’évaluer l’évolution de la pratique des jeunes médecins généralistes et de rechercher les déterminants modifiant leur pratique.

Population étudiée

Le critère d’inclusion pour la création de la cohorte était de débuter le troisième cycle d’étude médical (TCEM) à la faculté de médecine de Rouen en 2012.
La cohorte avait été créée par Elodie Faget (24) à l’aide du Journal Officiel République Française n°0186 du 11 août 2012 (77 internes). Six jeunes médecins ayant débuté leur TCEM à cette date, n’apparaissaient plus sur les listes de répartition de stage des internes de médecine générale lors de l’année universitaire 2014-2015. Un autre médecin l’a informée qu’elle avait réalisé un droit aux remords. Les coordonnées téléphoniques et électroniques ont été recueillies lors des séances de répartitions de stage des internes, de cours dispensés par le Département Universitaire de Médecine Générale de Rouen (DUMG) et via des mailing listes. Elle avait recueilli 60 réponses.
Nous avons envoyé des questionnaires aux 60 personnes qui avaient répondues l’année précédente ainsi qu’aux neuf personnes qui n’avaient pas répondu (« primo-répondants ») pour ne pas les perdre de vue dans les années suivantes.

Questionnaire

Le questionnaire a été repris de celui de la thèse d’Elodie Faget pour analyser au mieux les changements. Il a été initialement créé lors d’une thèse en Champagne Ardennes réalisée par Caroline Dautremay et adapté dans les autres suivis de cohorte. Il y avait cinq thèmes :
o La situation sociale actuelle de la population étudiée : relatant les données sociodémographiques.
o Leur origine sociodémographique
o Leur parcours d’enseignement : depuis l’obtention du baccalauréat jusqu’au Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES).
o Leur pratique médicale actuelle : type, mode et lieu d’exercice au moment de l’inclusion (pour la plupart, première année post DES)
o Leur pratique médicale envisagée dans le futur : type, mode et lieu d’exercice souhaité
Afin d’éviter des différences de réponses par rapport au questionnaire de 2016, nous n’avons pas reposé les questions sur l’origine sociodémographique et les études à ceux qui y avaient déjà répondus et réintégré leur réponse ensuite. Il a été réalisé grâce au logiciel Limesurvey. Un lien était envoyé par courriel avec un texte de présentation.

Recueil des données

Le recueil des données a été effectué du 1 er mai 2017 au 14 juillet 2017. Il y a eu 3 mails de relance. Puis les derniers médecins ont été contactés par téléphone soit directement soit par l’intermédiaire de leur messagerie vocale.

Analyse univariée de la cohorte à 1 an

Nous avons analysé le groupe des médecins installés ou collaborateurs contre le reste de la cohorte. Les médecins déjà installés avaient passé leur thèse plus tôt que le reste de la population (p=0,005) et avaient obtenu des aides financières durant leurs études (p=0,015). Le type d’aide financière n’ont pas été analysé statistiquement car des médecins ont bénéficié plusieurs aides différentes durant leurs études. L’analyse des autres variables n’a pas montré de différence significative.

Analyse statistique univariée

Entre 2016 et 2017, 10 médecins s’étaient installés ou étaient devenus collaborateurs alors que 28 médecins étaient restés remplaçants. Tous les médecins installés ou collaborateurs ont passé leur thèse contre seulement 13 médecins remplaçants (p=0,02). Six médecins installés ou collaborateurs avaient touché des aides financières durant leurs études contre seulement 4 sur les 28 médecins restés remplaçants (p=0,012).

Discussion

Principaux résultats

Le taux de réponse obtenu de 87,14% était satisfaisant. La population était âgée de 30,5 ans en moyenne. Il y avait 64% de femmes. La majorité des médecins était en couple (57%) et 25% avaient des enfants. Leur compagne ou compagnon travaillait dans la fonction supérieure pour 31% d’entre eux, 20% étaient médecins. Ils étaient 75% à vivre en zone urbaine même s’ils n’étaient que 52% à y avoir grandi.
Une grande majorité avait au début de leurs études médicales un avis favorable envers la médecine générale (69%), 63% l’ont eu comme premier choix aux ECN. Ils étaient 61% à avoir réalisé la totalité de leurs études à la faculté de Rouen.
Concernant le troisième cycle des études médicales, ils avaient tous réalisé le stage obligatoire praticien niveau 1 avec une répartition identique entre zones urbaines (64%), semi-rurales (51%) et rurales (56%). Concernant le SASPAS, 92% l’avaient réalisé dont 65% en zone urbaine contre respectivement 39% et 38% en zones semi-rurale et rurale. Ils n’étaient que 15% à avoir réalisé un DESC. Deux tiers des médecins interrogés avaient soutenu leur thèse (66%). La majorité des médecins avaient effectué des remplacements durant leurs études (66%), pour la majorité pendant moins de 5 semaines (72%).
Soixante-dix pour cent des médecins exerçaient exclusivement la médecine générale, en tant que remplaçant libéral pour 70% d’entre eux. Ils travaillaient en groupe, que ce soit en cabinet de groupe (88%) ou en maison de santé pluridisciplinaire (26%), majoritairement en zone urbaine (63%) et semi-rurale (53%), en Haute Normandie (97%). Seize pour cent pratiquaient une autre activité (dont 90% une activité salariée). Sept médecins (11%) exerçaient une activité mixte dont 6 en remplacement libéral avec un poste hospitalier et un médecin qui pratiquait la médecine générale dans le cadre d’une collaboration et faisait également de l’acupuncture.
Concernant leur activité future, 28% étaient encore indécis alors que 45% projetaient de modifier leur activité. Parmi les changements envisagés, les choix prépondérants était l’exercice exclusif de la médecine générale (29%) et l’exercice mixte (29%), libéral et salariat.

Mise en perspective

Situation en janvier 2016

En janvier 2016, dans la thèse d’Elodie Faget (24), ils étaient la même proportion à exercer la médecine générale exclusive (67%). 98% d’entre eux étaient remplaçants, il n’y avait qu’un seul médecin installé et aucun médecin collaborateur. Douze pour cent des jeunes médecins exerçaient une autre activité que la médecine générale. Ils exerçaient tous en salariat hospitalier. Seulement 6% des répondants avaient une activité mixte initiale, soit 4 jeunes médecins. Trois d’entre eux avaient une activité à la fois libérale et salariée. Une exerçait une activité libérale stricte : remplacement et acupuncture.

Comparaisons à d’autres études françaises

La cohorte champenoise a été étudiée à 1 et 2 ans (19,20). La majorité des médecins était également des remplaçants (respectivement 74% et 68%), il y avait moins d’installation et collaborateurs (5% à 1 an et 7,5% à 2 ans). Dans les 2 thèses, il y avait la même proportion de médecins salariés (15%) que dans notre cohorte. L’activité mixte était moins représentée (5% à 1 an et 7,5% à 2 ans). Il ne semble pas exister d’augmentation au fil du temps de l’activité rurale et semirurale.
Dans la cohorte d’Ile de France d’Anouck Mintandjan (23), il y avait à 9 mois de suivi 19% d’installés et collaborateurs contre 56% de remplaçants, proches de notre cohorte. La part d’activité salariée hospitalière est plus importante (21%) de même que l’exercice exclusif de MEP (5%).
Les thèses d’Elise Chabrerie (21) (cohorte auvergnate) et de Delphine Groboz (22) (cohorte région PACA) étaient des créations de cohorte de médecins pour la première et de dernière année d’internes pour la seconde sans suivi encore réalisé.
Des travaux s’intéressant à l’exercice des jeunes médecins généralistes ont été réalisés. En 2014 Vincent Ledru (34) s’est intéressé à l’activité des médecins ayant débuté leur internat à Rouen entre 1999 et 2008 grâce aux données de l’Agence Régionale de Santé et du Conseil National de l’Ordre. Sur les 457 médecins, il y avait 30% d’installés en libéral, 20% de salariat hospitalier ou non et 2,7% d’activité mixte libéral/salariat. La même année à Lille, Diane Massard (35) a interrogé les médecins généralistes ayant débuté leur internat à la faculté de Lille entre 2004 et 2008. Elle a eu 354 réponses (45%) dont 51% des médecins exerçaient exclusivement en libéral (sans différencier la médecine générale des médecines à exercice particulier), 37% en salariat et 12% une activité mixte.
Il y avait 30% de remplaçants et 16% de médecins installés . En 2013, Charlotte Renoult (36) avait analysé le devenir des internes formés à Amiens dans les promotions sortantes 2009-2010. Elle a eu 45 réponses sur 61 personnes. Ils exerçaient pour 53% la médecine libérale, 27% en salariat hospitalier exclusif et 18% en activité mixte. En 2011, Gwenaëlle Kerlir Lebouc (37) s’était intéressée au devenir des internes angevins ayant débuté leur internat entre 2001 et 2004. Il y avait 127 répondants sur 157 médecins. La médecine libérale représentait 54%, le salariat hospitalier exclusif 26% et l’exercice mixte 15%.
Donc il existe des disparités régionales du mode et du statut d’exercice. Les études effectuées sur des population de médecins plus tard par rapport à la fin de leur internat retrouvent plus d’activité mixte et hospitalière laissant penser que ces répartition dans notre cohorte vont encore évoluer dans les années à venir.

Critique de l’étude

Points forts

Il s’agit d’un travail original qui étudie pour la première fois de manière prospective l’évolution du parcours professionnel des jeunes médecins généraliste en s’intéressant aux flux pour rechercher les déterminants e leur parcours et s’intéresser aux changements de carrière dans les premières années suivant la fin de leurs études. La cohorte de Champagne Ardenne repose une population source de 52 personnes. Le nombre de personne répondants était trop faible pour réaliser les flux.
La thèse d’Anouck Mintandjian était ambitieuse (plus de 400 médecins inclus) mais il n’a pas eu la chance d’avoir un taux de réponse aussi important que le nôtre (124 réponses initialement, 98 réponses à 9 mois dont 87 ayant répondu au questionnaire initial) pouvant ne pas être représentatif de la population source.
Le taux de réponse à notre questionnaire de suivi de 87,14% permet de conserver la cohérence de la cohorte et d’analyser au mieux les parcours professionnels.

Points faibles

L’effectif total de 70 médecins ayant débuté leur internat à Rouen en 2012 est faible. En divisant en sous-groupe, les analyses ne sont pas représentatives.
L’étude repose sur un questionnaire déclaratif. Il peut donc y avoir un biais de déclaration. Il y a eu un répondant qui n’a pas compris la question du mode d’exercice. Il a répondu « autre » en précisant faire des remplacements et travailler en salariat dans un service de soins de suite et réadaptation. Sa réponse a été intégrer mais il n’a pas répondu aux questions qui aurait suivi s’il avait coché « activité mixte ». Il y a un questionnaire qui a été exclu pour des réponses qui semblaient incohérentes dans sa situation socio-familiale. Nous avons bien essayé de le contacter pour discuter de ce point mais sans réponse de sa part.
Sur un suivi sur plusieurs années, il peut y avoir des biais de mémorisation notamment de leur parcours étudiant. Pour éviter cela, nous n’avons pas poser à nouveau cette partie du questionnaire mais intégrer secondairement les réponses du questionnaire initial. Cependant il y avait des réponses incomplètes particulièrement le département des maitres de stage. Nous n’avons donc pas pu récupérer les données manquantes. Il y a également eu une erreur en recréant le questionnaire initial pour les perdus de vu faisant que les questions des aides financières et du syndicat durant leurs études n’ont été posées qu’aux médecins qui n’avaient pas soutenu leur thèse.
Il manque donc trois réponses.

Importance de la médecine de premier recours

Dans notre cohorte, 80% des médecins exerçaient la médecine générale soit exclusivement soit en activité mixte. Les autres suivis de cohorte retrouvaient des pourcentages élevés : plus de 70% dans les suivi Champenois et Francilien (19,20,23). En 2014, la thèse de Vincent Ledru (34) qui interrogeait les médecins ayant commencé leur internat entre 1999 et 2008, retrouvait 65% de médecins exerçant la médecine générale. Les questionnaires dans les autres régions (35–37) retrouvaient une proportion de médecins exerçant la médecine générale exclusivement ou mixte allant de 58 à 68%.
La médecine générale est donc encore très prisée chez les jeunes médecins généralistes.

Rôle du remplacement

Dans notre étude, beaucoup de médecins restent remplaçants mais c’est une catégorie qui évolue le plus que ce soit vers les installations/collaborations, vers le salariat hospitalier ou vers la MEP exclusif. Un tiers de ces remplaçants envisagent de le rester au moins 10 ans.
La thèse de Vincent Ledru (34) montre qu’il y a 13% de médecins haut normands inscrits à l’ordre (donc thésés) ayant commencé leur internat entre 1999 et 2008 qui font des remplacements de longue durée entre 3 et 12 ans après la fin de leurs études. Dans le Nord, sur une population plus jeune (6 à 10 ans après la fin de leur internat), il y a 30% de remplaçants (35). Concernant les médecins à 2-3 ans après la fin de leur internat à Amiens (36), les remplaçants représentent également 27% des médecins. La thèse de Gwenaëlle Kerlir Lebouc (37) sur les médecins issus de la faculté d’Angers entre 4 et 7 ans de la fin de leur internat est plus précise : 53% des médecins exerçant une activité libérale étaient remplaçants, 47% étaient installés, l’âge moyen d’installation était 32 ans. La proportion de médecins remplaçants par classe d’âge semble donc diminuer avec le temps.
Une étude qualitative menée par Elodie Galand (32) sur les remplaçants de Loire Atlantique et Vendée montre que le remplacement est associé à un sentiment de liberté, de moindres contraintes permettant une forme de compromis entre vie professionnelle et vie personnelle. Il y a moins de charges administratives. Le remplacement est perçu comme une phase de complément d e formation et d’expérimentation de plusieurs formes d’exercice. Il peut également répondre à un besoin de mobilité. C’est le premier motif que met en évidence la thèse de Nicolas Baril (31), s’intéressant de manière quantitative aux freins à l’installation rapide des jeunes médecins généralistes de Loire Atlantique : le remplacement répond à un besoin de mobilité et de liberté nécessaire à leur mode de vie (conjoint n’ayant pas un emploi fixe, envie de voyager…).
A contrario, en questionnant les médecins installés sur les facteurs influençant l’installation par Charlotte Chandez et François Chiron (38), ils décrivent deux périodes dans le remplacement : une phase de perfectionnement des acquis puis une sensation de contrainte en se sentant moins libre dans les prescriptions. Que ce soit en analysant le fait de rester remplaçant ou de s’installer, ces travaux montrent qu’il apparait une forme de lassitude des remplacements au fil des années et une envie de s’installer .

Table des matières
Remerciements
Abréviations
Table des matières
Introduction
1. Définition et place de la médecine générale dans le système de santé 
2. Démographie médicale 
2.1 Situation en France
2.2 Situation en Normandie
2.3 Une situation ancienne
3. Solutions pour favoriser l’installation
3.1 Numerus Clausus
3.2 Aides financières
3.3 Maisons de santé pluriprofessionnelles et centres de santé
3.4 Accompagnement administratif de l’installation
4. Projet des cohortes 
5. Une situation similaire à l’étranger 
6. Justification de l’étude 
Méthode 
1. Type d’étude
2. Population étudiée
3. Questionnaire
4. Recueil des données
5. Analyse des données
6. Comités
Résultats 
1. Généralités 
1.1 Caractéristiques socio-économiques
1.2 Etudes
1.3 Pratique actuelle
1.4 Pratique future
2. Analyse univariée de la cohorte à 1 an 
3. Evolution de la cohorte entre 2016 et 2017 
3.1 Evolution du mode d’exercice
3.2 Evolution du statut d’exercice
3.3 Situation géographique en 2016
3.4 Situation géographique en 2017
3.5 Analyse statistique univariée
Discussion
1. Principaux résultats 
2. Mise en perspective 
2.1 Situation en janvier 2016
2.2 Comparaisons à d’autres études françaises
3. Critique de l’étude
3.1 Points forts
3.2 Points faibles
4. Observations et Hypothèses 
4.1 Importance de la médecine de premier recours
4.2 Rôle du remplacement
4.3 Rôle des aides financières
4.4 Une activité plus rurale ?
4.5 Importance du département des stages praticien de niveau 1 et SASPAS
Conclusion 
Annexes 
Bibliographie 
Résumé

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