Soutenance mémoire
DE LA CONCEPTION ET DE LA REALISATION D’UNE ORGANISATION APPRENANTE A L’AIDE DU RETOUR D’EXPERIENCE
Le Ministère de l’Agriculture Canadien en collaboration avec le Centre Canadien de Gestion s’est questionné sur la modernisation de l’administration canadienne afin d’améliorer l’organisation et la performance sans pour autant se focaliser sur les aspects techniques. La voie d’action entreprise est celle de l’apprentissage. Ils ont avancé et argumenté le recours au concept d’« Organisation Apprenante ». Dans la problématique située au début de l’introduction et dans ce cadre de la recherche intervention, la thèse défendue dans ce travail est la suivante : Confrontée à la gestion des risques, une organisation se doit d’être apprenante. Dans le cadre de travaux de recherches sur l’analyse et la conception de modèles d’organisation, la question se pose « Quels modèles d’organisation pour une gestion des risques efficace ? ». La question de l’amélioration du fonctionnement d’une organisation, une organisation centrée sur la gestion des risques, est étudiée dans ce travail. Les dysfonctionnements analysés dans l’organisation amènent à conclure à un manque d’apprentissage par l’organisation. L’absence de possibilités d’apprentissage représente une faille dans la gestion des risques dont les conséquences peuvent être graves. Cet apprentissage est nécessaire pour améliorer, pour progresser et pour s’adapter. Le travail s’oriente vers les formes d’apprentissage organisationnel. « Comment peut-on rendre l’organisation et ses acteurs apprenants ? » Les différentes formes d’apprentissage sont analysées et une forme spécifique est retenue, le retour d’expérience. Ce retour d’expérience va être concrétisé dans un outil méthodologique, intégré dans l’organisation étudiée. Un modèle d’organisation permettant de rendre l’organisation apprenante est proposé : le modèle de la « boucle d’apprentissage / boucle de progrès ». La boucle d’apprentissage et la boucle de progrès sont les deux faces d’un même objet : le modèle normatif de l’organisation. D’une part, la boucle d’apprentissage désigne l’objectif du modèle de l’organisation : un processus d’apprentissage permanent dans l’organisation. L’apprentissage renvoie donc à un processus dans le fonctionnement de l’organisation en tant qu’évolution des capacités d’adaptation d’une entité à son environnement. D’autre part, la boucle de progrès renvoie à une modification de la structure de l’organisation définie comme un système. Le principe de la boucle de progrès est de structurer l’organisation ou encore de restructurer l’organisation suite à des changements importants de l’environnement. Une méthode de retour d’expérience est développée comme la base et comme le cœur d’un dispositif d’apprentissage. Autour de cette méthode de retour d’expérience se décline plusieurs outils, comme une méthode d’analyse du risque, une base de données de retour d’expérience, une base de données réglementaire, qui s’articulent pour former un outil de gestion cohérent, répondant à plusieurs questions des différents acteurs de l’organisation. L’instauration de cet outil de gestion modifie l’organisation en intégrant une boucle d’apprentissage et une boucle de progrès, cet outil transforme l’organisation en une Organisation Apprenante, une boucle qui fait le lien entre la gestion et la prévention des risques.
L’autorité publique : la gestion des risques
Sur le plan international, trois institutions ont reçu des missions complémentaires dans le domaine de la sécurité des aliments : l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Office International des Epizooties (OIE). Le programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires est mis en œuvre par la Commission du Codex Alimentarius. L’OIE définit les règlements sanitaires applicables aux échanges internationaux d’animaux et de produits d’origine animale. Sur le plan européen, l’Union européenne élabore depuis plusieurs décennies un corpus de textes législatifs relatifs à la sécurité alimentaire, à la santé, au bien-être des animaux et au domaine phytosanitaire. La réglementation communautaire en matière de sécurité alimentaire a un double objectif, d’une part faciliter la libre circulation des marchandises et d’autre part obtenir et maintenir un haut niveau de protection sanitaire. La surveillance du respect de la législation est principalement du ressort des Etats membres. Cependant, la Commission Européenne veille à la bonne application des règles par le biais de l’Office Alimentaire et Vétérinaire (OAV). La sécurité alimentaire relève de la politique des consommateurs, et depuis sa création en 1995, de la Direction Générale de la santé et de la protection du consommateur (DG XXIV).En France, l’organisation des contrôles pour la protection de la santé alimentaire relève de la compétence de trois ministères : l’Agriculture, la Consommation (Ministère de l’Economie, des Finances et de l’Industrie) et la Santé (Ministère de l’Emploi et de la Solidarité). Trois de leurs directions, la Direction Générale de l’Alimentation (DGAl), la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF) et la Direction Générale de la Santé (DGS) mobilisent l’expertise scientifique, participent à la définition de la politique de recherche dans leur champ de compétences, assurent la tutelle de l’AFSSA, animent le réseau des laboratoires publics ou privés intervenant dans les domaines alimentaires et vétérinaires. Les services chargés de la gestion des risques et en particulier du contrôle et de la veille sanitaire dans le domaine de l’alimentation sont organisés en deux grands pôles :
• Les administrations centrales : la réglementation et la gestion : L’administration centrale est chargée, notamment de la négociation de la réglementation au niveau communautaire ou international, de la coordination interministérielle nationale, de l’élaboration de la réglementation au niveau national et de l’évaluation de son application. Les Ministères chargés respectivement de l’agriculture, de la consommation et de la santé se répartissent ces attributions. Le Ministère de l’agriculture, le Ministère de l’économie, finances et industrie et le ministère de la santé font partie de l’autorité publique nationale avec la Préfecture au niveau départemental et le procureur de la république sur le plan juridique. La Direction Générale de l’Alimentation (DGAl), sur la base du Code rural, est essentiellement compétente en matière d’hygiène des produits animaux et d’origine animale. Pour sa part, la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF), selon les dispositions du Code de la consommation, intervient sur tous les produits transformés au titre de la loyauté des transactions (étiquetage, additifs, résidus). L’insuffisance de ses moyens et l’émergence tardive des préoccupations de santé publique ont cantonné la Direction Générale de la Santé (DGS) dans une position marginale [Vie Publique, 2003]. Sa principale intervention en matière alimentaire s’exerce au titre du contrôle de la qualité des eaux potables et son association à l’élaboration de la réglementation alimentaire est avant tout formelle. Sur le terrain, les Directions Départementales de l’Action Sanitaire et Sociale (DDASS), dont les effectifs ont souffert de la décentralisation, ne peuvent assurer un suivi exhaustif du secteur de la restauration collective et des Toxi-Infections Alimentaires Collectives (TIAC) dont elles sont pourtant chargées [ENA, 1998]. Comme mentionnée plus loin dans ce document, cette tâche est souvent effectuée sur le terrain par les Services Vétérinaires (DDSV).
• Les services déconcentrés : le contrôle et la gestion : Des services déconcentrés, placés sous l’autorité des préfets, ont pour mission essentielle le contrôle de l’application de la réglementation et la réalisation d’enquêtes demandées par l’administration centrale et les préfets. Ces missions sont remplies par les DDCCRF, les DDSV et les DDASS, les services régionaux de la protection des végétaux (direction régionale de l’agriculture et de la forêt), dans le périmètre de leurs compétences respectives. Les services chargés du contrôle de terrain sont épaulés par des laboratoires publics nationaux ou dépendant des collectivités territoriales, accrédités pour procéder à des analyses officielles. A ces services s’ajoutent les DDJS (Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports), les Services municipaux d’hygiène et de santé, la Police, la Gendarmerie, la Police municipale, les Douanes qui disposent de prérogatives multiples de contrôle de qualité de denrées alimentaires, qui figurent dans le Code de la consommation, le Code rural et leurs textes d’application. La liste des textes est beaucoup plus importante puisqu’il existe de nombreuses dispositions communautaires, soit générales, soit relatives à une denrée en particulier. La multiplicité des intervenants publics dans la gestion d’une crise alimentaire explique qu’il est fastidieux de dresser un tableau complet de toutes les De la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation administrations qui se sont vues reconnaître par de multiples textes la mission de veiller à la sécurité des aliments et qui, à des stades différents, peuvent intervenir. Dans le cadre de la réforme de l’État, les pôles de compétence regroupant l’ensemble des services de l’Etat en matière de sécurité alimentaire sont mis en place dans les départements sur l’initiative des préfets. La pluridisciplinarité et le croisement des compétences permettent ainsi une meilleure efficacité de l’action des services publics [Vie Publique, 2003]. Il existe donc trois administrations distinctes (DGAl, DGCCRF, DGS) en charge de cette mission qui relèvent chacune d’un ministère différent (Agriculture ; Economie, Finances et Industrie ; Santé) qui sont elles-mêmes organisées en administrations centrales et locales. Le Préfet (ministère de l’intérieur) et le Procureur de la République (Ministère de la Justice) ont également des pouvoirs propres reconnus soit par le Code de la Consommation, soit par le Code de procédure pénale. Il faut y ajouter les maires, qui ont également des prérogatives en matière de santé publique, reconnues par le Code des collectivités territoriales et de multiples autres administrations spécialisées (DRIRE, les Douanes, etc.) [De Brosse, 2002]. Agir sur l’ensemble de la chaîne alimentaire pour préserver la sécurité sanitaire des aliments. A l’amont de la chaîne alimentaire, la DGAl intervient dans le domaine de la qualité et de la santé des végétaux, dans le domaine de la santé et de la protection animale. A toutes les étapes de la chaîne alimentaire, la DGAl conçoit, met en œuvre et évalue la réglementation relative à l’hygiène. Elle s’intéresse à la production primaire, à l’agrément sanitaire des établissements de transformation des denrées destinées à la consommation humaine, au transport et à la distribution de ces denrées, à la restauration collective. La DGAl participe à l’élaboration de la réglementation relative à la définition des produits et ingrédients alimentaires ; elle élabore et veille à l’application de la réglementation relative à la traçabilité des produits. Elle définit les critères microbiologiques, élabore et traite les plans de surveillance et de contrôle à l’égard des contaminants biologiques et phyto-chimiques, des contaminants de l’environnement et des mycotoxines, des résidus de médicaments vétérinaires et des substances interdites que l’on peut trouver dans les aliments. Enfin, elle gère les alertes sanitaires et participe à la gestion des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC).
Dysfonctionnements du système alimentaire en France
L’extrême complexité institutionnelle de la gestion du risque sanitaire des aliments en France résulte plus des aléas de l’histoire que d’une démarche réfléchie. Cette institutionnalisation fragmentée de la sécurité des aliments est contraire à ce qui existe dans d’autres pays. La permanence d’une telle multitude des services de l’Etat chargés des contrôles en sécurité alimentaire représente une spécificité française : de nombreux pays ont entrepris en effet de fusionner les services, comme les Pays-Bas par exemple avec l’inspection pour la protection L’INAO, dépendant du Ministère de l’Agriculture et de la pêche, est chargé de la reconnaissance, du contrôle et de la protection des AOC. Les producteurs s’engagent, sous son contrôle, à respecter un cadre très strict. Il peut suspendre un agrément en cas de manquement au cahier des charges. Les appellations privilégient l’utilisation individuelle, par l’homme, de son terroir et l’authenticité des produits du dit terroir par rapport aux produits banalisés. La CNLC émet des avis sur les demandes de certifications (labels, certifications de conformité, agriculture biologique) et sur la transmission, par le gouvernement français à la Commission européenne, des demandes de dénominations juridiques protégées dans le cadre défini par la réglementation européenne, comme l’AOP (Appellation d’origine protégée), l’IGP (Indication géographique protégée) ou l’AS/STG (Attestation de spécificité / Spécialité traditionnelle garantie).
Le principe de précaution : l’absence de certitude scientifique ne doit pas retarder l’adoption de mesures proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves, à un coût économiquement acceptable. Cette multiplicité se traduit par une coordination parfois insuffisante entre les services de contrôle, au niveau déconcentré et plus encore au niveau central, malgré l’existence de réunions entre les trois directions générales. L’absence ou la rareté d’échange de personnel entre les différents services, de même que la rareté des formations communes, renforcent les disparités de culture. La gestion du risque souffre à la fois de l’enchevêtrement des compétences des différents services et également de l’absence de définition claire des objectifs assignés à la politique de sécurité alimentaire. Cette situation entraîne un ‘pilotage à vue’. Il est dès lors impossible d’établir un tableau précis de la répartition des compétences entre les différents services. Les textes réglementaires ne sont pas définis en fonction du service compétent mais selon la denrée concernée. Faute de pouvoir opérer un partage précis des fonctions, la réglementation générale est arrêtée conjointement par les trois ministères (agriculture, économie et finances, santé). Cet enchevêtrement des compétences handicape la gestion du risque. Il nourrit la complexité du système, au risque d’un blocage, et favorise l’existence de contradictions, de doublons et de lacunes. La concurrence entre les services peut constituer un frein à la réactivité du dispositif notamment au niveau local. Les modes de communication sont verticaux et les échanges d’information entre services au niveau local et central sont insuffisants. La couverture réglementaire des risques alimentaires présente certaines insuffisances, la réglementation reste éclatée entre le Code de la consommation, le Code de la Santé publique et le Code Rural. L’élaboration de la réglementation française ne s’est fondée ni sur une définition claire de l’aliment, ni sur un travail de codification suffisant pour en faire sortir les lacunes [ENA, 1998]. Cette constatation d’une réglementation éclatée et non-structurée est apparue lors du développement du plan de classement pour la base de données réglementaires Galatée.
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Table des matières
Introduction
La recherche-intervention comme démarche de recherche
De la conception et de la réalisation d’une Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience
Structure et présentation du document
Partie I : Présentation de la problématique et Apport des concepts théoriques
Chapitre 1 : De la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation
Introduction du premier chapitre
1. Définition et caractérisation du système d’acteurs
1.1. Description générale du système d’acteurs
1.1.1. La matrice de Martel
1.1.2. Les groupes de décision de Rosness et Hovden
1.1.3. Les quatre groupes d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
1.1.4. Présentation du réseau d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
1.2. Description des acteurs : la DGAl, les DDSV et de l’objet principal, l’alerte sanitaire
1.2.1. La DGAl
1.2.2. Les DDSV
1.2.3. Définition et caractérisation des alertes et crises sanitaires
1.3. Conclusion
2. Les dangers liés à l’alimentation, les cibles potentielles et les moyens de les prévenir et de s’en protéger
2.1. Les dangers sanitaires liés à une contamination d’une denrée alimentaire
2.1.1. Définition et présentation d’une liste de dangers et risques sanitaires
2.1.2. Présentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires
2.1.3. Les origines des toxi-infections alimentaires
2.1.4. Illustration du risque sanitaire : CAS DE BOTULISME – Février 1999
2.2. Les dangers liés à la responsabilité de la contamination et de sa gestion
2.2.1. Définition et présentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilité judiciaire
2.2.2. Les acteurs concernés principalement par ces risques
2.2.3. Illustration à partir d’un cas : Exemple Listéria – juin 2000
2.3. Quels sont les moyens de se prévenir de ces dangers?
2.3.1. Prévention des dangers et des risques sanitaires
2.3.2. Prévention des dangers liés aux responsabilités
2.3.3. Identification des dangers et des risques émergents dans le système
3. Les enseignements des alertes et des crises passées
3.1. Les crises passées
3.1.1. ESB : crise majeure en Europe et dans le monde
3.1.2. Une crise de listeria avec l’épisode rillettes en France (janvier 2000)
3.1.3. Les toxi-infections alimentaires : des cas nombreux et sous estimés
3.2. Répercussions de ces crises sur le système alimentaire
3.2.1. L’évolution de la politique globale
3.2.2. En terme de réglementation : évolution
3.2.3. Sur le système d’acteurs : changement des attitudes
3.3. Des dysfonctionnements restants
3.3.1. Dysfonctionnements du système alimentaire en France
3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette étude : la DGAl – les DDSV
3.3.3. Une piste de solution
Conclusion du premier chapitre
Chapitre 2 : Apport du concept d’Organisation Apprenante à une meilleure gestion des risques alimentaires
Introduction du deuxième chapitre
1. Définitions des concepts clefs
1.1. Le concept Organisation et la situation des Sciences de l’Organisation
1.1.1. Un modèle conceptuel de l’organisation comme première grille de lecture
1.1.2. L’organisation et les risques
1.1.3. Conclusion
1.2. Apprendre
1.2.1. L’approche constructiviste
1.2.2. Deux modèles d’apprentissage
1.2.3. La connaissance, la compétence et l’expérience.
1.2.4. Conclusion
1.3. Organisation et apprentissage : l’Organisation Apprenante
1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes
1.3.2. Définitions de l’organisation apprenante
1.3.3. Les caractéristiques d’une O.A., les obstacles et sa mise en œuvre
1.4. Illustration d’organisations apprenantes dans le domaine des risques
1.4.1. Un exemple dans le domaine de l’administration et de l’agro-alimentaire
1.4.2. Deux exemples autres que l’agro-alimentaire
1.5. Conclusion
2. L’impérative nécessité d’apprentissage des organisations face aux risques
2.1. Changement d’environnement et l’apprentissage
2.1.1. Environnement, apprentissage, adaptation, changement
2.1.2. Conclusion
2.2. Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activités à risques?
2.2.1. Changement et risques
2.2.2. La complexité des activités, des organisations et des environnements à risques
2.2.3. Complexité, changement et incertitude
2.2.4. Apprendre des incidents et des accidents
2.2.5. Une fonction publique forcément apprenante
2.3. Quelles formes d’apprentissage sont présentes dans la DGAl et les DDSV ?
2.3.1. L’apprentissage formel
2.3.2. L’apprentissage informel
2.3.3. Quantification de l’apprentissage dans l’organisation
3. Sources de connaissance sur le risque
3.1. Sources
3.1.1. La tradition, l’éthique
3.1.2. Réglementation et la loi
3.1.3. L’intuition
3.1.4. La pratique, le savoir-faire, l’expérience, la compétence
3.1.5. Le raisonnement
3.2. Méthodes d’identification et d’évaluation des risques
3.2.1. Généralités
3.2.2. Les statistiques
3.2.3. La sûreté de fonctionnement
3.2.4. Appréciation du risque : quantification et qualification du risque
3.2.5. Retour d’expérience
Conclusion du deuxième chapitre
Chapitre 3 : Définition de l’Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience
Introduction du troisième chapitre
1. Définitions et méthodes de retour d’expérience
1.1. Retour d’expérience : définitions du concept
1.1.1. Qu’est ce que le retour d’expérience ?
1.1.2. Objectifs d’un retour d’expérience
1.1.3. La mise en place d’un retour d’expérience
1.1.4. Les principaux écueils et freins face au retour d’expérience
1.2. La gestion des connaissances et les bases de données
1.2.1. L’intérêt de la gestion du savoir-faire et de l’expérience
1.2.2. Méthodes et outils pour la gestion de la connaissance
1.3. Exemples et illustrations
1.3.1. Quelques exemples de retour d’expériences et de bases de données
2. Approches avec un apport certain pour la these
2.1. Mémoire à base des cas
2.2. La méthode de retour d’expérience REX® du CEA
2.2.1. L’objectif du REX®
2.2.2. Les sources d’expérience et sa manipulation
2.2.3. Une méthode de retour d’expérience dans un système de gestion de connaissances
2.3. Le retour d’expérience REXAO
2.3.1. Formalisation de l’expérience
2.3.2. Capitalisation et partage de l’expérience
2.3.3. Conclusion
3. Le retour d’expérience et les risques, l’O.A. et le système étudié
3.1. Le retour d’expérience et les risques
3.1.1. Les accidents et les incidents
3.1.2. Le retour d’expérience dans le monde industriel : état des lieux ?
3.2. Le retour d’expérience et l’O.A
3.2.1. Le cycle de retour d’expérience
3.2.2. La maîtrise du cycle de retour d’expérience
3.2.3. Vers un apprentissage organisationnel
3.3. Formes de retour d’expérience présentes dans l’organisation étudiée
3.3.1. Les objectifs d’un retour d’expérience pour l’organisation étudiée
3.3.2. Le retour d’expérience dans les services vétérinaires
3.4. Bilan des méthodes et apports significatifs à la thèse
3.4.1. Dans la philosophie de la méthode REX®
3.4.2. Bilan des apports des méthodes pour la formalisation de l’expérience
3.4.3. Capitalisation de l’expérience
Conclusion du troisième chapitre
Partie II : La mise en œuvre opérationnelle
Chapitre 4 : Mise en œuvre opérationnelle de l’Organisation Apprenante par le retour d’expérience : démarche de modélisation
Introduction du quatrième chapitre
1. Présentation de la demarche générale de modelisation
1.1. Rappel sur la modélisation
1.1.1. Que ce qu’une modélisation, un modèle ?
1.1.2. Quelles méthodes, quelles démarches, quels outils ?
1.2. Quelles sont les attentes vis à vis des modèles?
1.2.1. Les attentes générales d’un modèle
1.2.2. Les attentes par rapport aux objectifs
1.3. Présentation de la démarche générale de modélisation
1.3.1. Résumé de la modélisation
2. Analyse du système étudié et détermination des caractéristiques et des variables
2.1. Les méthodes d’analyse
2.1.1. La collecte documentaire
2.1.2. Observation
2.1.3. Les entretiens semi-directifs
2.1.4. La participation à des activités
2.2. L’analyse, les caractéristiques et les variables dégagées
2.3. Formalisation de la connaissance en vue de l’opérationalisation de l’Organisation Apprenante
2.3.1. Une organisation qui a besoin d’un apprentissage
2.3.2. L’organisation apprenante
2.3.3. Le retour d’expérience et l’objet de la modélisation : la gestion d’une alerte sanitaire
3. Développement d’une méthode de retour d’expérience et une analyse de risques
3.1. Développement du modèle cognitif de la gestion d’une alerte sanitaire : le formalisme du retour d’expérience
3.1.1. Les trois approches de la modélisation de l’expérience retenues
3.1.2. Comparaison des trois modélisations
3.1.3. Argumentation du choix du formalisme pour ce travail
3.1.4. Le formalisme du modèle cognitif
3.2. Création du modèle normatif par simulation
3.2.1. Cycles hypothétiques
3.2.2. Enseignements
3.2.3. Analyse des risques
3.2.4. Le cycle de modélisation par le retour d’expérience : une démarche de connaissance et d’action
3.2.5. Méta-cognition et l’apprentissage en double boucle
3.3. Intégration d’une analyse des risques : une deuxième simulation sur le modèle cognitif
3.3.1. Du retour d’expérience à la mesure de risque : identification des événements redoutés, une modélisation cognitive complémentaire
3.3.2. Simulation : qualification et quantification
3.3.3. Perspectives
Conclusion du quatrième chapitre
Chapitre 5 : De la mise en œuvre d’une Organisation Apprenante pour gérer les risques sanitaires des aliments
Introduction du cinqUième chapitre
1. De la modélisation du retour d’expérience vers une méthodologie de retour d’expérience
1.1. Introduction
1.1.1. Objectifs de la méthode
1.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la méthodologie
1.2. Les étapes de la méthodologie de retour d’expérience
1.2.1. ETAPE 1 : Collecte d’information sur le cas à traiter
1.2.2. ETAPE 2 : Les entretiens individuels
1.2.3. ETAPE 3 : L’analyse et la formalisation de la connaissance et de l’expérience
1.2.4. ETAPE 4 : Etablissement de l’histoire commune
1.2.5. ETAPE 5 : La réunion de partage et de simulation
1.2.6. ETAPE 6 : Réalisation d’un document
1.2.7. Illustration : Alerte Listéria DDSV 21 – Avril 2001
1.2.8. Etape analyse des risques : les événements redoutés
1.3. Conclusion
2. Questionnement sur la mise en œuvre pratique d’une méthode de capitalisation de l’expérience dans une base de données
2.1. Recueil des attentes des futurs utilisateurs : Quel est le caractère opératoire du retour d’expérience ?
2.1.1. Quels cas pour le retour d’expérience?
2.1.2. La base de données
2.1.3. La gestion et la saisie de la base de données, doivent-elles être faites en temps réel ou ‘à froid’ ?
2.1.4. Saisie de la base de données
2.1.5. Consultation de la base de données
2.2. Conclusion
3. Proposition d’une mise en œuvre pratique
3.1. Les caractéristiques pratiques de l’outil
3.1.1. Une structuration en plusieurs niveaux
3.1.2. Confidentialité des données
3.1.3. Autres outils et modules pour la mise en place de l’Organisation Apprenante
3.1.4. Retour d’expérience et Assurance Qualité
3.1.5. L’engagement de la hiérarchie
3.1.6. Conclusion
3.2. L’apport possible et souhaitable de l’outil
3.2.1. Apport proposé : visualisation avec un schéma
3.2.2. Points forts
3.2.3. Points faibles
3.3. Premières mises en œuvre et tests
3.3.1. Premières appropriations de la méthode par des inspecteurs
3.3.2. Plan d’expérimentation et validation à plus grande échelle
Conclusion du cinquième chapitre
Conclusion Générale et Perspectives
Récapitulatif des chapitres
Rappel des objectifs : transformer l’organisation en une organisation plus apprenante
Solution proposée : une organisation apprenante à l’aide du retour d’expérience
Dans quelle mesure la solution correspond aux objectifs avancés ?
Perspectives
La suite immédiate de ces travaux : la mise en place de l’outil
La mise en place d’une culture d’apprentissage
Le retour d’expérience situé dans la philosophie de la défense en profondeur (DEP)
Annexes
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