Soutenance mémoire
DEFINITION ET MECANISME D’ACTION DU PRP
Le plasma riche en plaquette (PRP) est un produit biologique humain autologue résultant de la centrifugation d’un prélèvement sanguin frais. Le plasma est une portion liquide de sang contenant protéines, ions Les plaquettes sont des cellulessans noyaux, présentes dans le sang, la concentration normale est entre 150000/μL et 400 000/μL, jouant un rôle essentiel dans l’hémostase et contiennent des protéines : cytokines, facteurs bioactif (initiation et régulation). Le plasma riche en plaquette est du plasma sanguin enrichi en plaquettes (concentration en Plaquettes supérieure à 1 000 000 plaquettes/μL). L’injection s’avère relativement coûteuse sans aucun remboursement de la part de la sécurité sociale (de 200 à 400 euros selon les praticiens), de fabrication facile et rapide (prise de sang puis centrifugation en quinze à quarante cinq minutes selon les protocoles) mais qui doit être réalisée dans des locaux dédiés. Il est obtenu par centrifugation de sang autologue, permettant d’obtenir une concentration en plaquettes élevée habituellement comprise pour le traitement des tendinopathies entre trois et dix fois la norme selon la méthode d’obtention. Il semblerait qu’une faible concentration ait un effet sub-optimal sur la cicatrisation tissulaire et qu’une concentration élevée ait un effet inhibiteur paradoxal, la moyenne étant de l’ordre de 10^6 plaquettes/μl. Les plaquettes obtenues en forte concentration après centrifugation, ont plusieurs fonctions : hémostasie, défense immunitaire, angiogenèse, inflammation, réparation tissulaire et cicatrisation grâce à plusieurs facteurs de croissance (GF) tel qu’IGF-1, PDGF-b, BEGF, VEGF et de nombreuses cytokines (2).
Le PRP peut être activé préalablement à son injection grâce à l’adjonction de thrombine de citrate de calcium ou le choix peut se porter sur une activation in situ plus progressive par le collagène (3). Les différentes techniques de préparation du PRP ne permettent donc pas d’obtenir un produit final identique entre les différents kits. Les variations sont présentes tant au niveau du volume que de la concentration plaquettaire, mais également de la concentration leucocytaire et érythrocytaire (4) (5) (6).
Selon la technique de préparation, le PRP contient une quantité variable de cellules de la lignée blanche. Celles-ci ont, selon la plupart des auteurs, un effet néfaste sur la cicatrisation via la libération de facteurs pro-inflammatoires responsables d’une dégradation de la matrice extracellulaire, d’autres jugent leur présence comme essentielle dans le processus de cicatrisation par régularisation de l’inflammation grâce à des propriétés antimicrobiennes et leur capacité à générer et libérer cytokines et facteurs de croissance. L’absence d’érythrocytes s’avère nécessaire car leur lyse entraîne une libération de radicaux libres aux effets dommageables pour les structures tissulaires mais là encore les études divergent et aucun consensus ne peut être établi (7). Le PRP favorise le recrutement des cellules souches et stimule directement la production de collagène par le fibroblaste du tendon avec prolifération et différenciation des ténocytes humains et joue un rôle central dans la régénération du tendon (8) (9). Il a été démontré que le PRP diminue les cytokines pro inflammatoires tel que l’interleukine1 bêta et le facteur de nécrose tumorale alpha médiateur impliqué dans la dégénérescence du cartilage (10). On pense que les leucocytes du PRP jouent un rôle dans l’activité anti-inflammatoire, la régulation immunitaire et la promotion de l’angiogenèse. Cependant, des effets nocifs potentiels des leucocytes sur la régénération du cartilage par la voie NF-κB (une voie majeure impliquée dans la pathogenèse de l’arthrose) ont également été notés .
Deux méthodes de préparation principales sont utilisées en pratique clinique:
● L’utilisation d’une centrifugeuse de laboratoire
● un séparateur de cellules à gradient de densité.
Lors de l’utilisation d’une centrifugeuse de laboratoire, l’ensemble des divers paramètres peuvent être modulés, tel que la vitesse, la durée et le nombre de centrifugation. Ce type de préparation semble être la plus fiable mais le coût de l’appareil, limite son utilisation. Un séparateur à gradient de densité de cellules est un dispositif en circuit fermé qui permet une préparation en PRP sans manipulation excessive du sang. Cependant, un grand nombre de ces appareils avec des fonctionnalités propres sont disponibles, il est impossible d’obtenir le même produit de PRP dans tous les essais cliniques. Dans certains cas, les produits PRP contiennent des leucocytes et des cellules de sang résiduelles, en plus des plaquettes et du plasma (12) (13). Comme les leucocytes peuvent libérer des métalloprotéases matricielles et de l’oxygène réactif; ceux-ci sont capables d’endommager les tissus articulaires, certains auteurs insistent sur le fait que les leucocytes peuvent induire un effet inflammatoire sur le tendon (13). Un autre effet limitant de l’efficacité du produit retrouvé dans les études, est l’adjonction d’un produit anesthésiant cela entraîne une baisse significative de la prolifération des ténocytes et altère la viabilité cellulaire par diminution de la fonction d’agrégation des plaquettes entre elles (14) (15). La taille de l’aiguille lors de l’injection du produit n’a pas d’impact sur la qualité et la quantité des plaquettes injectées. Il est préférable d’utiliser des aiguilles de petit calibre (de 22 à 30 gauges) pour atténuer le phénomène douloureux lié à l’injection (14) (16).
Concernant l’interaction du PRP avec les autres thérapeutiques :
●Pas de corticoïdes PO au moins 48h avant l’injection et trois semaines après
●Pas d’infiltration de corticoïde six semaines avant
●Pas d’aspirine et d’AINS 14 jours avant et pendant trois semaines
Toutes ces thérapeutiques ont une action bloquant ou perturbant la fonction des plaquettes et diminuent ou annulent l’efficacité du traitement. Concernant l’injection et le risque de saignement pour les patients sous traitement antiagrégant et anticoagulant, elle répond aux mêmes règles que les autres injections type corticothérapie ou d’acide hyaluronique soit :
→ Pas d’arrêt des antiagrégants quelque soit le site.
→ Arrêt des anticoagulants si geste profond (hanche) .
Pour rappel le PRP est un bio médicament autologue donc il ne présente pas d’effet allergique, pas de risque de transmission de maladie virale et du fait de son utilisation chez les sportifs de haut niveau, il est important de noter qu’il ne figure pas sur la liste des interdictions sortie par l’AMA (Agence Mondial Anti-dopage) en Janvier 2015 et ne fait pas partie des produits dopants, il ne présente aucun risque de contrôle positif pour l’athlète.
LES TENDINOPATHIES
Physiopathologie
Plusieurs causes sont à l’origine d’une atteinte tendineuse, elles sont classées en quatre grandes catégories :
● Micro traumatique
Les tendinopathie micro traumatiques peuvent être d’origines intrinsèques (hyper utilisation : prédominant chez le jeune/sportif) ou extrinsèques liées à un conflit (osseux, lié au matériel sportif). Elles sont liées à des phénomènes inflammatoires et/ou dégénératifs (selon l’âge) entrainant des modifications vasculaires (ischémies), des modifications cellulaires (fibroblastes), des modifications tissulaires (collagène) et des micro calcifications (+/- macro) sur les enthèses pouvant aboutir à une rupture partielle ou totale.
● Macrotraumatique
Les tendinopathies par macro traumatisme sont scindées également en deux catégories, les traumatismes intrinsèques par mouvement excentrique (parage d’une chute) et les traumatismes extrinsèques par luxation, impaction ou traumatisme direct sur le tendon.
● Calcifiante
Les tendinopathies calcifiantes :
Soit par dépôt d’hydroxy-apatite sont de survenues brutales sans raison particulière avec des douleurs mixtes et impotence importante lors des crises. L’évolution est favorable avec risque de récidives. Soit par calcifications secondaires = stigmates de lésions tendineuses, douleur chroniques, mécanique, calcifications non homogènes.
● Métabolique
Les maladies métaboliques comme le diabète, l’hypercholestérolémie, dyslipidémies entrainent une atteinte de la micro vascularisation et secondairement une atteinte tendineuse par anomalie des échanges nutritifs nécessaires au bon fonctionnement du renouvellement cellulaire (17).
D’autres facteurs comme le tabac, les corticoïdes, les statines ou certains antibiotiques (Fluoroquinolone) favorisent les tendinopathies .
Quelques points d’histologie
Le tendon sain est constitué de tissu conjonctif dense :
→ 20% d’éléments cellulaires (Ténoblastes et ténocytes)
→ 80% de matrice extra cellulaire dont 70% d’eau et 30% de masse sèche (collagène de type 1 (70%), d’élastine (2%), Protéoglycane, glycosaminoglycane, glycoprotéine). En cas de tendinopathie, l’histologie montre des fibres de collagène amincies et désorganisées, une dégénérescence mucoïde et/ ou lipoïde et une augmentation du dépôt de glucosaminoglycanes inter fibrillaires.
En plus de ces lésions une néo angiogenèse associant développement de néo vaisseaux et de fibres nerveuses est constamment signalée au début de la tendinopathie et au cours de la cicatrisation du tendon (21) (22).
Clinique et para clinique
Les tendinopathies du coude appelées épicondylites, sont beaucoup plus fréquemment rencontrée dans la forme latérale, aussi dénommée « tennis elbow», que dans leur forme médiale ou « golf elbow». Elles se caractérisent par des douleurs localisées à la face externe du coude principalement lors des mouvements répétés de prono-supination et d’extension du poignet dans le 1er cas et à la face interne lors des mouvements de serrage et de flexion du poignet dans le second cas. Cette pathologie est retrouvée à la fois chez le sportif lors de mouvements répétés avec défaut de technicité ou dans le cadre professionnel. Là certains métiers sont plus à risque notamment : coiffeurs, aides soignants, infirmiers, garagistes, agents d’entretien, secrétaires amenant à des arrêts de travail fréquents. Dans les deux cas l’atteinte tendineuse est liée à une surcharge et/ou une hyper utilisation du tendon.
Le diagnostic de l’épicondylite est clinique avec la triade commune à toute tendinopathie; Douleur reproduite :
– A l’étirement,
– A la contraction contrariée des muscles impliqués
– A la palpation du tendon.
La douleur est de rythme mécanique le plus souvent, avec parfois la transformation progressive en un rythme mixte (douleur incomplètement soulagée au repos ou douleur nocturne lors de l’appui). Au moindre doute diagnostique ou de situation à risque des examens complémentaires s’imposent :
● Un bilan biologique est demandé à la recherche d’un syndrome inflammatoire dans l’hypothèse d’une entrée dans une maladie inflammatoire ainsi que des radiographies standard de la région douloureuse, comparatives, qui permettent de vérifier l’intégrité de l’interligne articulaire, de rechercher l’existence d’une éventuelle tendinopathie calcifiante.
● L’échographie peut être utile pour confirmer l’absence de rupture tendineuse, pour chercher un éventuel épanchement dans la gaine du tendon (ténosynovite) et pour guider l’injection péri tendineuse de corticoïdes.
● L’IRM est surtout utile pour confirmer l’origine inflammatoire d’une enthésopathie chronique et orienter la prise en charge thérapeutique. Elle ne fait cependant pas parti de l’arsenal diagnostique de première intention.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. DEFINITION ET MECANISME D’ACTION DU PRP
3. LES TENDINOPATHIES
a. Physiopathologie
b. Quelques points d’histologie
c. Clinique et para clinique
d. Traitements
4. LA GONARTHROSE
a. Physiopathologie
b. Les facteurs de risques
c. Clinique
d. Traitements
II. ETUDE PERSONNELLE
5. OBJECTIF DU PROJET
6. INTRODUCTION
7. MATERIEL ET METHODE
8. RESULTATS
9. DISCUSSION
III. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Index des illustrations
SERMENT D’HIPPOCRATE
