Soutenance mémoire
Hémodialyse
Définition et concept de l’hémodialyse
Le traitement de suppléance rénale par dialyse assure à l’heure actuelle la survie d’environ deux millions de sujets à travers le monde [3]. L’hémodialyse est définie par l’ensemble des techniques d’épuration extra-rénale (EER) permettant les échanges d’eau et de solutés entre le sang du malade et le dialysat à travers une membrane extracorporelle semi-perméable. Le dialysat a une composition voisine du liquide extracellulaire (LEC) normal, qui circulent à contre-courant (Figure 1). Elle vise à éliminer les toxines urémiques et corriger les désordres hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques résultant de la défaillance des fonctions excrétrices rénales [4]. L’efficacité et la qualité du traitement de suppléance extra rénal par hémodialyse conditionnent la survie des patients insuffisants rénaux chroniques. Trois techniques d’EER sont couramment utilisées en pratique clinique : l’hémodialyse conventionnelle, l’hémofiltration et l’hémodiafiltration. Dans nos centres à Dakar, seul l’hémodialyse conventionnelle est pratiquée.
Générateur de dialyse
La séance de dialyse est assurée par un générateur de dialyse (Fig. 2) Le générateur de dialyse permet au patient atteint d’une insuffisance rénale chronique de maintenir à la normale la composition du sang en épurant le sang de ses déchets, de l’eau en excès et des électrolytes (sodium, potassium, calcium,…). Il contrôle le circuit du dialysat, la circulation sanguine extracorporelle et le monitorage des paramètres hémodynamiques et de dialyse. L’efficacité de la séance d’EER est fonction des conditions d’utilisation du dialyseur, des caractéristiques du patient et de la durée de la séance d’épuration [6].
Les fonctions de bases du générateur sont :
● contrôle de débits et pressions du sang et du dialysat ;
● production du dialysat ;
● maitrise de la perte de poids ;
● assure les fonctions de sécurités ;
● assure la gestion de la séance de dialyse ;
● assure la désinfection chimique et thermique.
L’hémodialyseur
L’hémodialyseur est le module d’échange qui se trouve à l’interface du patient et de l’appareillage d’hémodialyse permettant les échanges de solutés entre le « milieu intérieur » du patient et le « milieu extérieur ». Il est généralement cylindrique avec une coque rigide (polyuréthane habituellement), deux extrémités coniques (tête artérielle et tête veineuse) sur lesquelles s’attachent les lignes sanguines, et contient un faisceau de fibres creuses permettant la circulation à contre-courant du sang du patient et le dialysat [7]. Il est compact (de 25 à 35 cm de long sur 8 à 10 cm de diamètre) avec une large surface d’échange et une résistance circulatoire optimisée. L’application de la nanotechnologie à la production des dialyseurs a permis récemment d’en miniaturiser la taille et d’en réduire les composants [7]. Un hémodialyseur se caractérise par [8] :
– Sa nature et la perméabilité (basse, moyenne ou haute) de sa membrane (Fig.3) ;
– Sa surface d’échange ;
– Sa géométrie interne (résistance circulatoire) ;
– Sa géométrie externe (turbulence du compartiment dialysat) ;
– Son hémo-réactivité (thrombogénicité, hémocompatibilité).
La perméabilité des membranes permet de les classer en quatre catégories principales selon le coefficient d’ultrafiltration (Kuf) : les membranes de basse perméabilité (low-flux) ; les membranes de moyenne perméabilité (mid-flux) ; les membranes de haute perméabilité (highflux) ; les membranes de très haute perméabilité (super-high-flux) [4]. L’augmentation des résistances circulatoires sanguines internes (allongement du faisceau de fibres, réduction du diamètre de la lumière interne des fibres) et la réduction de l’épaisseur des fibres ont permis d’accroître les échanges convectifs internes et d’améliorer ainsi les performances des dialyseurs, favorisant l’épuration des solutés de haut poids moléculaire [4]. La disposition des fibres capillaires (espacement des fibres) a également permis d’accroître les turbulences du dialysat et d’augmenter les clairances des solutés [4].
La qualité de vie liée à la santé
La qualité de vie liée à la santé est multidimensionnelle dans la mesure où l’état de santé de l’individu peut influencer les aspects physiques, émotionnels, psychologiques, sociaux ou spirituels de la vie [12]. Elle est également dynamique pouvant évoluer au cours du temps et subjective se basant sur les valeurs, les désirs et les attentes de chaque patient [12].
Chaque individu utilise un standard personnel pour évaluer une situation comme désirable ou indésirable. L’évaluation personnelle de sa propre qualité de vie liée à la santé est absolument nécessaire pour permettre au professionnel de la santé de comprendre réellement l’impact d’une maladie chronique sur la vie du patient, et qui peut être parfois totalement différente de l’évaluation « objective » de l’état de santé du patient. La qualité de vie liée à la santé est un double concept qui inclut aussi l’aspect positif et négatif de la santé. Les aspects négatifs comprennent la maladie et les dysfonctions, alors que les aspects positifs s’intéressent aux sentiments de bien être mental et physique, une capacité complète de fonctionnement, d’aptitude physique, d’adaptation et d’efficacité [13]. La MRC au stade de dialyse est une priorité de santé publique dans de nombreux pays dont le Sénégal. La dialyse, traitement lourd, est une condition à la survie des patients dont la qualité de vie dépend en partie de la qualité de la prise en charge. Les scientifiques ont ainsi défini des indicateurs professionnelles (recommandations, guide de parcours de soins…) sur la qualité de la prise en charge en hémodialyse : maitrise de l’anémie, surveillance du statut martial, dose de dialyse, suivi biologique et suivi nutritionnel des patients, une évaluation de l’accès à la transplantation pour tous les patients…[14] .
Indicateurs de qualité et de sécurité des soins en hémodialyse
L’évaluation de la qualité de la prise en charge des patients dialysés et de nos pratiques professionnelles est un élément essentiel et incontournable. L’enjeu de l’évaluation des pratiques professionnelles est de répondre aux exigences légitimes des patients et des usagers du système de santé. Un indicateur de qualité et de sécurité des soins est un outil de mesure d’un état de santé, d’une pratique, d’une organisation ou de la survenue d’un événement, qui permet d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des soins et son évolution dans le temps. Ils évaluent la structure, le processus ou le résultat, et peuvent être recueillis à partir de différentes sources de données [15].
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) validés par la HAS sont collectés dans les établissements de santé, publics et privés français et permettent la comparaison interétablissements [2]. Douze indicateurs évaluant la qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques peuvent être utilisés :
● Maitrise de l’anémie ;
● Surveillance du statut martial du patient ;
● Surveillance du bilan phosphocalcique ;
● Réalisation des dosages en milieu de semaine ;
● Surveillance sérologique des hépatites ;
● Surveillance sérologique rétro virale ;
● Appréciation de l’épuration – Prescription 3 séances d’une durée de 12 heures hebdomadaire ;
● Appréciation de l’épuration – Mesure de la dose de dialyse ;
● Surveillance nutritionnelle – Statut nutritionnel ;
● Évaluation de l’accès à la transplantation ;
● Évaluation de l’abord vasculaire ;
● Prescriptions médicales de dialyse : traitement par ASE, traitement antihypertenseur, traitement par fer.
Maitrise de l’anémie
L’anémie résulte d’une carence relative en érythropoïétine La sévérité de l’anémie d’origine rénale est cependant variable, elle dépend du sexe, de l’âge, de la pathologie sous-jacente et des conditions de dialyse [16]. L’utilisation d’un agent stimulant de l’érythropoïès (ASE) est le plus souvent nécessaire pour corriger l’anémie de ces patients. Cependant dans notre contexte, nombreux sont les patients qui bénéficient uniquement de transfusions sanguines pour corriger l’anémie, soit du fait d’une anémie trop marquée soit par défaut de moyens financiers pour acheter les ASE [17]. En effet, les thérapeutiques associées à la technique d’hémodialyse ne sont pas prise en charge par l’Etat. La prise en charge optimale de l’anémie par ASE nécessite que les facteurs aggravants soient écartés et que les facteurs de résistance soient corrigés. Les principaux facteurs sont : carence martiale, dialyse inadéquate, dénutrition sévère, hémolyse, spoliation sanguine régulière, état inflammatoire, intoxication aluminique ou hyperparathyroïdie sévère. Les cibles recommandées par les KDIGO concernant l’anémie visent à maintenir un taux d’hémoglobine entre 10 et 12 g/dl avec une mesure mensuelle du taux d’hémoglobine [18].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Hémodialyse
1.1. Définition et concept de l’hémodialyse
1.2. Générateur de dialyse
1.3. L’hémodialyseur
1.4. Mécanismes de transfert des solutés
1.5. Objectifs du traitement de suppléance rénale par dialyse
2. La qualité de vie liée à la santé
3. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins en hémodialyse
3.1. Maitrise de l’anémie
3.2. Surveillance du statut martial du patient
3.3.Surveillance du bilan phosphocalcique
3.4. Réalisation des dosages en milieu de semaine
3.5. Surveillance sérologique des hépatites
3.6. Surveillance sérologique rétrovirale (SRV)
3.7. Appréciation de l’épuration – Prescription 3 séances d’une durée de 12 heures hebdomadaire
3.8. Appréciation de l’épuration – Mesure de la dose de dialyse
3.9. Surveillance nutritionnelle – Statut nutritionnel
3.10. Évaluation de l’accès à la transplantation
3.11. Évaluation de l’abord vasculaire
3.12. Prescriptions médicales en dialyse : traitement par ASE, traitement antihypertenseur, traitement par fer
3.12.1. Traitement par agents stimulants de l’érythropoï tine et par fer
3.12.2. Traitement par antihypertenseur
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
1. Patients et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Période d’étude
1.4. Population d’étude
1.5. Recueil des données
1.5.1. Type de recueil
1.5.2. Type de données recueillies
1.5.3. Définitions des indicateurs
1.6. Analyses statistiques
RESULTATS
1. Résultats descriptifs
1.1. Aspects épidémiologiques
1.1.1. Diagramme de flux des patients
1.1.2. Age et sexe
1.1.3. Durée en hémodialyse
1.1.4. Néphropathie initiale
1.2. Indicateurs de qualité
1.2.1. Indicateur de l’anémie
1.2.2. Indicateur du statut martial
1.2.3. Indicateur du bilan phosphocalcique
1.2.4. Indicateur du dosage en milieu de semaine
1.2.5. Indicateur surveillance sérologique des virus
1.2.5.1. Indicateur surveillance sérologique du virus de l’hépatite B
1.2.5.2. Indicateur surveillance sérologique du virus de l’hépatite C
1.2.5.3. Indicateur surveillance sérologique du VIH
1.2.6. Indicateur de l’appréciation de l’épuration Prescription 3 séances d’une durée de 12 heures hebdomadaires
1.2.7. Indicateur de l’appréciation de l’épuration – Mesure de la dose de dialyse (Kt/V)
1.2.8. Indicateur de surveillance nutritionnelle
1.2.9. Indicateur évaluation de l’accès à la transplantation
1.2.10. Indicateur de l’évaluation de l’abord vasculaire
1.2.11. Récapitulatif des indicateurs
1.3. Prescriptions médicales de dialyse
2. Résultats analytiques
2.1. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur de l’anémie
2.2. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur du statut martial
2.3. Facteurs associés à la conformité de mesure de l’indicateur du bilan phosphocalcique
2.4. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur du dosage en milieu de semaine
2.5. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur de l’Hépatite B (VHB)
2.6. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur de l’Hépatite C (VHC)
2.7. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur du VIH
2.8. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur d’appréciation de l’épuration-mesure de la dose de dialyse
2.9. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur d’appréciation de l’épuration-prescription de 3 séances par semaine 12 heures hebdomadaires
2.10. Facteurs associés à la conformité à l’indicateur d’évaluation de l’abord vasculaire
DISCUSSION
1. Age et sexe
2. Aspects cliniques
2.1 Néphropathie initiale
3. Aspects biologiques
3.1. Indicateur de l’anémie
3.2. Indicateur du statut martial
3.3. Indicateur du bilan phosphocalcique
3.4. Indicateur du dosage en milieu de semaine
3.5. Indicateur surveillance sérologique des virus
3.6. Indicateur de surveillance nutritionnelle
3.7. Transplantation rénale
4. Aspects dialytiques
4.1. Durée en hémodialyse
4.2. Indicateur de l’appréciation de l’épuration Prescription 3 séances et 12 heures hebdomadaires
4.3. Indicateur de l’appréciation de l’épuration – Mesure de la dose de dialyse (Kt/V)
4.4. Indicateur de l’évaluation de l’abord vasculaire
5. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
