Les abus sexuels constituent un flรฉau mondial et demeurent lโun des interdits universels. Cโest un phรฉnomรจne qui de nos jours ne cesse de prendre de lโampleur. Les victimes de ces actes contre-nature ne sont pas exclusivement du genre fรฉminin; selon la littรฉrature internationale 10 ร 30 % des filles et 10 ร 15% des garรงons de moins de 18 ans subissent des pratiques sexuelles non dรฉsirรฉes [42]. Aux Etats-Unis, on รฉvalue ร 250000 le nombre de nouveaux cas dโenfants victimes dโabus sexuel par an [22]. En France, 59000 enfants ont รฉtรฉ victimes dโabus sexuel en 2001 soit 23% de plus quโen 1999 [22]. Au Sรฉnรฉgal, ce phรฉnomรจne concerne surtout les mineurs et son ampleur ne cesse dโaugmenter au fil des annรฉes [11]. Cโest un drame silencieux qui nรฉcessite une meilleure approche en vue de son รฉradication. Tout mรฉdecin dans lโexercice de son art peut รชtre confrontรฉ ร un cas dโabus sexuel. Pour cette raison, la maitrise de lโanatomie de lโappareil gรฉnital de la femme, de ses variรฉtรฉs physiologiques ainsi quโune bonne mรฉthode de prise en charge sโavรจrent nรฉcessaire car permettant aussi ร lโautoritรฉ judiciaire de faire appliquer la loi sans porter prรฉjudice ร qui que ce soit.
Dans la banlieue dakaroise, plusieurs cas dโabus sexuels sont signalรฉs par les mรฉdias ; cependant, ร notre connaissance, il nโexiste pas dโรฉtude faite sur ces cas dโabus sexuel permettant dโavoir une idรฉe prรฉcise sur la frรฉquence de ce phรฉnomรจne, son ampleur, ses consรฉquences nรฉfastes sur les victimes et les problรจmes liรฉs ร sa prise en charge. Ces contraintes รฉpidรฉmiologiques nous ont motivรฉs ร rรฉaliser cette รฉtude dont lโobjectif gรฉnรฉral รฉtait dโapporter notre contribution dans lโรฉtude des cas dโabus sexuels chez les filles. Les objectifs spรฉcifiques de cette รฉtude รฉtaient de prรฉciser la frรฉquence des abus sexuels au Centre Hospitalier National de Pikine, de dรฉcrire le profil รฉpidรฉmiologique des victimes des abus sexuels, de dรฉcrire le profil des agresseurs, dโapprรฉcier les aspects cliniques des abus sexuels et enfin de dรฉcrire la prise en charge des victimes dโabus sexuel.
DEFINITION ET CLASSIFICATION DES ABUS SEXUELS
Lโabus sexuel constitue une forme de maltraitance subie par les enfants [3]. Dโaprรจs une รฉtude, les enfants abusรฉs sexuellement constituent 10 ร 12% des enfants maltraitรฉs [32]. Le choix de lโexpression ยซ abus sexuel ยป est la plus rรฉpandue actuellement [42]. Cette expression a lโavantage de ne pas rรฉduire le phรฉnomรจne ni aux sรฉvices qui dรฉterminent un degrรฉ de gravitรฉ excluant dโemblรฉe du champ de la dรฉfinition des actes, des attitudes qui sont des abus sexuels sans รชtre des sรฉvices, ni non plus aux violences car si la violence accompagne souvent lโabus, certains actes sont commis dans un climat sans violence apparent .
Nรฉanmoins, il faut รฉviter une acceptation trop large de la notion dโabus sexuel; dโoรน la pertinence dโรฉvaluer lโintentionnalitรฉ du comportement de lโadulte plus que le comportement lui-mรชme [42]. Lโabus sexuel ร lโรฉgard des enfants peut รชtre dรฉfini comme : un acte sexuel imposรฉ ร un enfant dont le dรฉveloppement psychoaffectif et cognitif est insuffisant pour comprendre pleinement la nature de lโacte posรฉ et qui nโest pas en mesure de donner un consentement รฉclairรฉ aux gestes commis [24]. Les abus sexuels peuvent รชtre divisรฉs en trois catรฉgories :
– les abus sans contact tels que lโexhibitionnisme (un comportement par lequel un individu expose les parties intimes de son corps ร une ou plusieurs autres personnes), le voyeurisme (un trouble de la sexualitรฉ qui consiste ร regarder en se tenant cachรฉ certaines scรจnes parfois รฉrotiques pour y retirer une satisfaction sexuelle), le harcรจlement sexuel qui est caractรฉrisรฉ par l’abus d’autoritรฉ de la part d’un supรฉrieur qui profite de sa position pour exercer des pressions sur son subordonnรฉ afin d’obtenir des faveurs sexuelles [27] et la pornographie juvรฉnile ;
– le viol qui est un acte de pรฉnรฉtration sexuelle de quelque nature quโil soit sur la personne dโautrui avec violence, contrainte, menace ou surprise [41] ;
– les autres gestes avec contact physique comme les caresses, les baisers, le contact oral-gรฉnital, la masturbation et lโattouchement sexuel (il sโagit dโun toucher sur le corps de lโautre par exemple sur les seins, les fesses ou le sexe de quelquโun sans son consentement dans le but de rechercher un plaisir sexuel).
EPIDEMIOLOGIE
Frรฉquence
La frรฉquence des violences sexuelles concernerait 13% ร 20% des femmes et 3% des hommes dans le monde [34]. LโOMS estimait en 2002 que 150 millions de filles et 73 millions de garรงons avaient รฉtรฉ victime dโabus sexuel dans le monde [11]. En Afrique, 5 ร 15% des femmes rapportent lโexistence dโun ou plusieurs rapports sexuels forcรฉs non consentis [46]. En France, 154000 femmes รขgรฉes entre 18 et 75 ans se dรฉclarent victimes de viol entre 2010 et 2011 et 16% des femmes dรฉclarent avoir subi des rapports sexuels forcรฉs ou des tentatives de rapports sexuels forcรฉs au cours de leur vie [4]. Aux Etats-Unis, selon une enquรชte menรฉe en 2011, 19,3% des femmes ont rapportรฉ quโelles รฉtaient victimes de viol au moins une fois dans leur vie .
Facteurs de risque
Il existe plusieurs facteurs de risque notamment lโรขge, le sexe, la pauvretรฉ, lโexistence de certaines zones de conflit entre autres.
Age et sexe
Les victimes sont dans la majoritรฉ des cas des mineurs de sexe fรฉminin. Aux Etats-Unis plus de la moitiรฉ des cas sont des femmes รขgรฉes de moins de 18 ans [34]. Au Sรฉnรฉgal, une รฉtude menรฉe sur les cas dโabus sexuel au niveau de 4 centres hospitaliers rรฉvรฉlait un รขge moyen des victimes de 11 ans et sont toutes de sexe fรฉminin [11]. En Rรฉpublique Dรฉmocratique du Congo, une รฉtude rรฉalisรฉe par lโUnicef en 2007 montrait que les victimes รฉtaient majoritairement des filles de plus en plus jeunes (environ 1 victime sur 2 est mineure et 1 sur 4 a moins de 13 ans) [36]. La dรฉpendance des enfants vis-ร -vis de ceux et de celles qui sont responsables dโassurer les soins nรฉcessaires ร leur dรฉveloppement les rendrait plus vulnรฉrables .
Pauvretรฉ
La pauvretรฉ constitue un facteur dรฉterminant. Dโaprรจs une รฉtude, 65% ร 80% des enfants suivis et victimes dโabus sexuel vivent dans des familles ร faible revenu [54]. Du fait de la pauvretรฉ, des femmes et des enfants sont obligรฉs pour assurer leur survie de travailler dans des conditions qui mettent en danger leur intรฉgritรฉ physique et mentale. Dans des cas extrรชmes, malheureusement de plus en plus frรฉquents, ces stratรฉgies de survie conduisent ร leur exploitation, que ce soit sous formes dโabus sexuel, de violence sexuelle ou dโexploitation sexuelle ร des fins commerciales [9]. Les personnes qui ont lโintention dโabuser sexuellement des adolescentes jouent sur leur situation de pauvretรฉ, leur sensibilitรฉ et leur innocence en leur proposant de lโargent, de la marchandise ou des promesses de voyage [16]. Le combat contre les abus sexuels passe aussi par une lutte contre la prรฉcarisation des conditions dโexistence des familles .
Zones de conflit
Les guerres civiles et militaires de quelques pays sont ร lโorigine de lโexistence de certaines zones dโinsรฉcuritรฉ [34]. En Cรดte dโIvoire, une รฉtude rรฉalisรฉe par Amnesty International soulignait la hausse des violences sexuelles [34]. Human right Watch a publiรฉ en 2007 une รฉtude intitulรฉ ยซ My heart is cut ยป : Sexual violence by rebel and progovernment force in Cote dโIvoire ; qui porte sur 180 cas de violences sexuelles [36]. Selon la mรชme source, 50% de toutes les filles sierra lรฉonaise ont รฉtรฉ soumises ร des violences sexuelles.
Dรฉficience mentale
Lโexistence de certains รฉtats antรฉrieurs constitue un risque รฉlevรฉ dโรชtre potentiellement victime dโagression sexuelle. Les femmes dรฉficientes mentales font partie des potentielles victimes dโabus sexuel. Selon une รฉtude portant sur 784 victimes dโagression sexuelle, 20% prรฉsentaient des troubles mentaux graves [34]. Cet รฉtat de dรฉficience permet ร lโabuseur de passer ร lโacte sexuel et dโรฉchapper ร une poursuite judiciaire car les dires de la victime atteinte dโun dรฉficit mental sont souvent sujets ร caution.
Type de contact sexuel
Le contact gรฉnito – gรฉnital est la modalitรฉ de contact sexuel la plus frรฉquente. Dโaprรจs lโรฉtude menรฉe au Sรฉnรฉgal par Cissรฉ et al, elle est de 80,9% avec une prรฉdominance vaginale dans 61% des cas [11]. Cette modalitรฉ avec pรฉnรฉtration รฉtait rapportรฉe dans 91,3% dโaprรจs Traorรฉ .
RAPPEL ANATOMIQUE DE LโAPPAREIL GENITAL FEMININย
La diversitรฉ morpho-anatomique de lโappareil gรฉnital fรฉminin impose une acquisition des connaissances de toutes ses variations physiologiques par tout praticien susceptible de prendre en charge une victime dโabus sexuel. Nous distinguons : La vulve qui reprรฉsente lโensemble des organes gรฉnitaux externes visibles. Cโest un repli cutanรฉ รฉrogรจne recouvrant lโespace superficiel du pรฉrinรฉe [34] . Elle regroupe :
โ Les grandes lรจvres : il sโagit de deux replis cutanรฉs qui dรฉlimitent la fente vulvaire. Sa face externe est plus pigmentรฉe que le reste du corps, sa face interne est plus rosรฉe [34].
โ Les petites lรจvres : ce sont des replis cutanรฉs de couleur rosacรฉe ; elles se situent ร lโintรฉrieur des grandes lรจvres [34]. A leurs extrรฉmitรฉs postรฉrieures, les deux lรจvres sโunissent pour former la fourchette vulvaire [53].
โ Le clitoris : il sโagit dโun organe charnu, รฉrectile et trรจs sensible situรฉ au niveau de la jonction des extrรฉmitรฉs antรฉrieures des deux petites lรจvres [34].
โ Les glandes vulvaires : elles sont constituรฉes des glandes vestibulaires majeures et des glandes vestibulaires mineures. Les glandes vestibulaires mineures sont composรฉes par les glandes sรฉbacรฉes dissรฉminรฉes sur les lรจvres et les glandes para urรฉtrales de Skรจne (deux glandes exocrines qui sโabouchent de chaque cรดtรฉ de lโostium urรฉtral). Les glandes vestibulaires majeures ou glandes de Bartholin sont deux glandes exocrines, une ร droite, lโautre ร gauche. Elles se projettent ร hauteur du tiers postรฉrieur des grandes lรจvres [34].
โ Lโhymen est la membrane qui se trouve ร lโextrรฉmitรฉ infรฉrieure du vagin et qui sรฉpare la cavitรฉ vaginale de la vulve. Il sโagit dโune charpente conjonctive constituรฉe de vaisseaux, de nerfs, de quelques fibres musculaires lisses [52]. Lโhymen se dรฉchire le plus souvent au premier rapport sexuel complet et entraine une lรฉgรจre perte sanguine [34]. Cette dรฉchirure sรฉpare lโhymen en plusieurs lambeaux hymรฉnaux qui se cicatrisent pour donner des caroncules hymรฉnales [34]. Parfois, il se dilate tout simplement mais ne se rompt ; on parle dโhymen complaisant ou compliant. Plusieurs variรฉtรฉs ou formes dโhymen sont possibles [52]. Nous retiendrons trois variรฉtรฉs classiquesย :
– lโhymen labiรฉ prรฉsentant une fente mรฉdiane ร direction antรฉro-postรฉrieure plus ou moins longue bordรฉe par des franges souples permettant des rapports sexuels sans se dรฉchirer, cโest lโhymen complaisant ;
– lโhymen circulaire ou annulaire sous forme dโune membrane percรฉe dโun trou en gรฉnรฉral central ;
– lโhymen semi lunaire ou falciforme en forme dโun croissant ร concavitรฉ antรฉrieure. Plusieurs autres formes dโhymen existent aussi notamment lโhymen cribriforme qui prรฉsente plusieurs trous punctiformes et lโhymen imperforรฉ caractรฉrisรฉ par lโabsence dโorifice .
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION ET CLASSIFICATION DES ABUS SEXUELS
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1 Frรฉquence
2.2 Facteurs de risque
2.3. Type de contact sexuel
3. RAPPEL ANATOMIQUE DE LโAPPAREIL GENITAL FEMININ
4. ASPECTS CLINIQUES DES ABUS SEXUELS
4.1 Circonstances de dรฉcouverte
4.2 Traumatismes gรฉnitaux
4.3 Traumatismes extra-gรฉnitaux
4.4 Troubles psychologiques
5. COMPLICATIONS DES ABUS SEXUELS
6. PRISE EN CHARGE DES VICTIMES DโABUS SEXUEL
6.1 Accueil
6.2 Examen clinique
6.3 Bilan paraclinique
6.4 Conduite ร tenir
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
1. CADRE DโETUDE
1.1 Infrastructures
1.2 Personnel
1.3 Activitรฉs
2. METHODOLOGIE
2.1 Type d’รฉtude
2.2 Pรฉriode d’รฉtude
2.3 Critรจres d’inclusion
2.4 Critรจres de non-inclusion
2.5 Paramรจtres รฉtudiรฉs et analyse des donnรฉes
3. RESULTATS
3.1 Aspects รฉpidรฉmiologiques
3.2 Circonstances de l’agression
3.3 Aspects cliniques et paracliniques
3.4 Aspects thรฉrapeutiques
4. DISCUSSION
4.1 Frรฉquence
4.2 Age de la victime
4.3 Heure de l’abus sexuel
4.4 Lieu de l’abus sexuel
4.5 Type de contact sexuel
4.6 Mode d’ admission
4.7 Dรฉlai de la consultation
4.8 Type de lรฉsion
4.9 Etat psychologique de la victime
4.10 Bilan paraclinique
4.11 Prise en charge
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES