Définition et classification de l’amblyopie fonctionnelle

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Types d’amblyopies fonctionnelles

On peut classer les amblyopies fonctionnelles en 3 groupes selon leur physiopathologie. On a :
· Les amblyopies par privation,
· Les amblyopies de réfraction,
· Les amblyopies strabiques [9].

Les amblyopies par privation

La privation visuelle est toujours présente quel que soit le type d’amblyopie, soit directement par l’existence d’un vice dans la propa gation de l’image à travers les milieux transparents de l’œil et sa focalisation su r la rétine, soit secondairement par inhibition fonctionnelle [3]. Il s’agit d’une ambly opie fonctionnelle attribuable à une insuffisance ou absence de stimulus approprié atteignant la rétine, due à la présence d’un obstacle sur le trajet des rayons lumineux, et qui persiste après la suppression de cet obstacle [10].

Les amblyopies de réfraction

Elle est attribuable à une anisométropie non corrigée c’est-à-dire par différence de réfraction entre les deux yeux. L’anisométropieest à différencier avec l’aniséiconie qui est définie par une différence de taille de l’image perçue par les deux yeux. L’image de l’oeil qui présente un plus grand défaut de réfraction sera pénalisée par le cerveau. L’image est nette sur la rétine de l’œil dominant a lors qu’elle est floue sur l’autre œil. L’œil qui perçoit l’image la moins nette risque de développer une amblyopie suite à l’inhibition de cette image défocalisée, ce qui induit une autre forme de privation visuelle. Le phénomène de suppression est lié à lacompétition binoculaire qui découle de l’inégalité fonctionnelle des deux yeux du faitde l’aniséiconie ou différence de taille des images au niveau de la rétine de chaque œil [7, 10, 11]. Il n’y a pas de relation directe entre la profondeur de l’amblyopie et le degré d’amétropie. La récupération fonctionnelle peut être totale si les détections etles prises en charge sont rapides.

Les amblyopies strabiques

Le strabisme est défini comme étant un défaut deparallélisme de l’axe visuel.
On distingue 2 types de strabismes :
• esotropie : strabisme convergent c’est-à-dire l’œil
• exotropie : strabisme divergent c’est à dire l’œil
malade est dévié du côté nasal.
malade est dévié du côté temporal.
Il s’agit d’un syndrome fonctionnel de diminution u nilatérale de certaines fonctions visuelles, dont la principale est la discrimination des formes, sans cause cliniquement décelable, non améliorable instantanément par la correction optique de l’amétropie, mais curable généralement à terme par une thérapeutique appropriée [12,13].
C’est le trouble le plus fréquent chez l’enfant : plus de 50% des enfants strabiques développent une amblyopie s’ils ne sont pris en charge. L’amblyopie fonctionnelle sans strabisme apparait rarement avant 3 mois d’où l’intérêt dans un contexte familial d’amétropie ou de strabisme de vérifier la réfraction très tôt dans la fratrie [10].
L’amblyopie strabique est unilatérale et résulte de l’inhibition des influx provenant de l’œil dévié chez l’enfant. L’inhibitio n est souvent source d’une amblyopie fonctionnelle par privation. Tout enfant qui présente un strabisme est dès lors hautement suspect de développer une amblyopie de l’œil dévié et ce d’autant plus qu’il est jeune. Plus tôt cette amblyopie sera diagnostiquée et plus rapide sera le traitement, plus grandes seront les chances de succès grâce à la pla sticité cérébrale qui, elle, décroît avec l’âge. L’amblyopie par privation peut également se combiner à l’amblyopie d’origine strabique [14].

Dépistage de l’amblyopie fonctionnelle

L’examen ophtalmologique de l’enfant donne des rens eignements sur la présence éventuelle d’une cause organique [2], la éfraction, la présence ou non d’un strabisme, orientant ainsi vers l’étiologie et le type d’amblyopie [7, 10, 11].
L’interrogatoire des parents permettra de préciser :
· Le mode d’apparition d’un trouble visuel ou d’un st rabisme
· Le caractère brutal ou insidieux, épisodique ou constant, monoculaire ou alternant du strabisme
· Les antécédents familiaux ou personnels, particulièrement la prématurité
· La correction optique portée
· Le traitement déjà instauré

Avant l’âge de 2 ans

La mesure de déviation peut se faire de façon approchée, notamment chez le très jeune enfant, par l’observation des reflets cornéens. Elle s’effectue par la méthode de reflets de Hirschberg qui consiste à projeter un po int lumineux à 33 cm de l’enfant. On observe ainsi le reflet cornéen. Normalement, le reflet doit être centré sur les deux yeux : on dit que le sujet est orthophorique. S’il est déplacé du côté temporal, l’autre œil étant fixateur : la déviation est dite convergente.Dans le cas contraire, la déviation est divergente. Si le reflet est décentré sur le mêmeilœ : il y a présomption d’amblyopie.
Le clinicien peut estimer la valeur de la déviation par l’importance de déplacement du reflet. On admet qu’un déplacement de 1 mm correspond à un angle d’environ 15 dioptries prismatiques. Un reflet sur le bord de la pupille équivaut à 30 dioptries prismatiques et sur le limbe à 70 dioptri es prismatiques [14].
Le test à l’écran unilatéral est utilisé pour rechercher un strabisme manifeste. Il s’effectue à l’aide d’un écran appelé écran de Spielmann. L’occlusion d’un œil peut provoquer soit un mouvement de nasal en temporal soit le contraire. Un mouvement de temporal en nasal correspond à une exotropie tandis qu’un mouvement de nasal en temporal est appelé ésotropie. Le test doit être atiquépr avec l’assurance d’une bonne fixation [7].
Le test à l’écran alterné permet de rompre la fusion et de mettre en évidence une phorie ou strabisme latente. Il consiste à cacher alternativement un œil puis l’autre avec un écran. Si chaque œil prend la fixation et la gar de en enlevant l’écran, le strabisme est dit alternant et il n’y a pas d’amblyopie installée. Par contre, si l’œil prend la fixation mais ne la garde pas, l’autre œil la reprenant en e nlevant l’écran, il y a un strabisme unilatéral qui présente un risque d’amblyopie sur ’œil dévié [14].

Après l’âge de 2 ans

L’examen consiste à :
· L’évaluation de l’acuité visuelle avec des optotypes adaptés
· L’observation des reflets cornéens
· Le test de l’écran de loin et de près
· L’étude de la motilité oculaire
· L’étude de la vision stéréoscopique
La mesure de la réfraction chez l’enfant s’effectue sous collyre cycloplégique pour éviter les erreurs dues à l’accommodation. On obtient ainsi, une dilatation de la pupille et une paralysie de l’accommodation. Cette cycloplégie est obtenue par l’instillation de collyre au cyclopentolate à 0,5%, (deux instillations à 10 minutes d’intervalle). La skiascopie sera pratiquée trois quart d’heure à une heure après la première instillation. Si l’on souhaite une action plus profonde et durable, on procède à une instillation matin et soir pendant 5 à 8 jours consécutifs d’une goutte de collyre au sulfate d’atropine à 0,3 ou 0,5% jusqu’à 3 ans et à 1% au-delà. [10, 11, 14].

Diagnostic de l’amblyopie fonctionnelle

Le diagnostic d’une amblyopie comporte plusieurs étapes :
· Le diagnostic positif
· Le diagnostic différentiel qui permet d’éliminer cequi n’est pas une amblyopie
· Le diagnostic étiologique qui consiste à rechercher la cause de l’amblyopie

Diagnostic positif

Avant l’âge de 2 ans

A l’âge préverbal c’est-à-dire avant deux ans, ou chez l’enfant présentant un retard de développement ou un handicap, l’acuité visuelle n’est pas chiffrable mais purement comportementale : le comportement visuel sera ainsi apprécié qualitativement et quantitativement [2, 4, 14].

Recherche qualitative

Elle s’effectue par la prise de fixation monoculaire. Dans un premier temps, l’interrogatoire des parents renseigne sur les aptitudes visuelles de l’enfant qui saisit les objets ou suit les lumières. Ensuite, l’occlusion unilatérale d’un œil amblyope entraîne la réaction amblyopique de l’enfant qui écarte la main lui occluant le bon œil.
Cependant, cette réaction n’est pas toujours explicite étant donné que l’enfant repousse toute main qui l’approche [14].

Recherche quantitative

Chez les enfants entre 6 et 15 mois par la méthode de regard préférentiel. Sa réalisation n’est pas toujours aisée et comporte denombreux faux positifs et négatifs [14].

Après l’âge de 2 ans

A l’âge verbal, l’acuité visuelle doit être étudiéedans les différentes situations : en vision de loin et en vision de près, avec et sans correction, sur « des tests linéaires ou groupés ». Il n’y a pas de « valeur normale » de l’acuité visuelle chez l’enfant. Cette valeur doit être égale à chaque œil. Son altérationest le symptôme le plus apparent permettant de classer l’amblyopie en amblyopie profonde, moyenne ou légère. L’acuité visuelle permet un suivi facile et une comparaison constante avec l’œil sain dont l’acuité visuelle doit également être surveillée1][1.

Diagnostic différentiel

Il faut différencier l’amblyopie avec les simulations ou les anomalies organiques pouvant expliquer la baisse de la vision chez l’enfant.

Diagnostic étiologique

Un examen clinique rigoureux permet de rechercher les étiologies possibles de l’amblyopie. Ainsi, un bilan sensoriomoteur, un examen sous écran et une réfraction sous cycloplégique orientent le clinicien vers une étiologie probable : amblyopie par privation, par réfraction, ou d’origine strabique [10, 14].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’AMBLYOPIE FONCTIONNELLE
I. Généralités
I.1. Définition et classification de l’amblyopie fonctionnelle
I.2. Types d’amblyopies fonctionnelles
I.2.1. Les amblyopies par privation
I.2.2. Les amblyopies de réfraction
I.2.3. Les amblyopies strabiques
I.3. Dépistage de l’amblyopie fonctionnelle
I.3.1. Avant l’âge de 2 ans
I.3.2. Après l’âge de 2 ans
I.4. Diagnostic de l’amblyopie fonctionnelle
I.4.1. Diagnostic positif
I.4.1.1. Avant l’âge de 2 ans
I.4.1.1.1. Recherche qualitative
I.4.1.1.2. Recherche quantitative
I.4.1.2. Après l’âge de 2 ans
I.4.2. Diagnostic différentiel
I.4.3. Diagnostic étiologique
I.5. Traitement de l’amblyopie fonctionnelle
I.5.1. Buts
I.5.2. Moyens et surveillance
I.5.2.1. Correction optique
I.5.2.2. Occlusion
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II. Méthodologie et résultats
II.1.Méthodologie
II.1.1. Objectif de l’étude
II.1.2. Caractéristiques du cadre de l’étude
II.1.3. Type d’étude
II.1.4. Période d’étude
II.1.5. Population d’étude
II.1.5.1. Critères d’inclusion
II.1.5.2. Critères d’exclusion
II.1.6. Mode d’échantillonnage
II.1.7. Taille de l’échantillon
II.1.8. Mode de collecte des données
II.1.8.1. Questionnaire
II.1.8.2. Variables étudiées
II.1.9. Mode d’analyse des données
II.1.10. Limites de l’étude
II.2.Résultats
II.2.1. Epidémiologie de l’amblyopie
II.2.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
II.2.1.2. Prévalence de l’amblyopie fonctionnelle
II.2.1.3. Répartition selon le type d’amblyopie
II.2.1.4. Répartition de l’amblyopie selon sa profondeur
II.2.1.5. Répartition de l’amblyopie selon l’âge
II.2.2. Facteurs de risque de l’amblyopie
II.2.2.1. Amblyopie et antécédents familiaux
II.2.2.1.1. Répartition de l’amblyopie selon les antécédents familiaux
II.2.2.1.2. Répartition de l’amblyopie selon le type d’antécédents familiaux
II.2.2.2. Amblyopie et antécédents personnels
II.2.3. Etiologies de l’amblyopie
II.2.3.1. Strabisme
II.2.3.1.1. Répartition de l’amblyopie selon la présence d’un strabisme
II.2.3.1.2. Répartition de l’amblyopie selon le type de strabisme
II.2.3.1.3. Prévalence de l’amblyopie selon le type de strabisme
II.2.3.1.3.1. Prévalence de l’amblyopie selon le strabisme convergent
II.2.3.1.3.2. Prévalence de l’amblyopie selon le strabisme divergent
II.2.3.2. Troubles réfractifs
II.2.3.2.1. Répartition de l’amblyopie selon les troubles réfractifs
II.2.3.2.1.1. Répartition de l’amblyopie selon le type d’anisométropie
II.2.3.2.1.2. Répartition de l’amblyopie selon le type d’amétropie
II.2.4. Résultats du traitement
II.2.4.1. Résultat du traitement selon l’âge
II.2.4.2. Résultat du traitement selon le type d’amblyopie
II.2.4.3. Résultat du traitement selon la profondeur de l’amblyopie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
III. Discussions et suggestions
III.1. Discussions
III.1.1. Epidémiologie de l’amblyopie
III.1.1.1. Fréquence
III.1.1.2. Type de l’amblyopie
III.1.1.3. Profondeur de l’amblyopie
III.1.2. Facteurs de risque
III.1.2.1. Antécédents familiaux
III.1.2.1.1. Antécédents familiaux de strabisme
III.1.2.1.2. Antécédents familiaux de troubles de la réfraction
III.1.2.2. Antécédents personnels
III.1.3. Etiologies de l’amblyopie
III.1.3.1. Strabisme
III.1.3.2. Anisométropie
III.1.3.3. Troubles de la réfraction : amétropies
III.1.4. Traitement
III.2. Suggestions
III.2.1. Pour les parents
III.2.2. Pour les médecins
III.2.3. Pour le Ministère de la Santé
III.2.4. Pour le Ministère de la Communication
III.2.5. Pour la communauté
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES

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