DEFINITION ET CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES HEMATOMES PERIRENAUX

DEFINITION ET CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES HEMATOMES PERIRENAUX

Introduction

L’hématome spontané de la loge rénale, décrit pour la première fois en 1856 par WUNDERLICH [1], est une entité clinique rare. Il peut être diagnostiqué sous forme d’hématome sous-capsulaire pur ou d’hématome périrénal, survenant sur un rein normal ou pathologique.
Malgré son diagnostic aisé grâce à l’apport de l’imagerie moderne, l’enquête étiologique des hématomes spontanés de la loge rénale est le problème essentiel posé par cette pathologie.
Ses processus pathologiques sous-jacents sont très variés, mais essentiellement dominés par la pathologie tumorale, avec en premier lieu l’angiomyolipome. Les pathologies vasculaires et infectieuses s’en suivent.
L’attitude thérapeutique reste partagée entre le traitement radical, vu la fréquence élevée des tumeurs sous-jacentes, et le traitement conservateur.
Notre travail consiste à une étude rétrospective de 10 cas d’hématomes spontanés du rein, et il a pour but d’analyser les aspects diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques ; et de les comparer avec ceux retrouvés dans la littérature.

OBSERVATION 

Monsieur M.B., 52 ans, opéré il y’a dix ans pour syndrome de jonction pyélo-urétérale gauche et repris quatre ans après pour lithiase pyélique gauche, a été hospitalisé pour des douleurs lombaires gauches d’installation brutale avec état de choc, sans hématurie ou signes infectieux.
Après soins de réanimation, une échographie réalisée en urgence avait mis en évidence un important hématome de la loge rénale, rendant l’exploration rénale difficile. L’uroscanner n’a pas été réalisé vu l’instabilité du malade.
Le diagnostic de rupture d’un rein fragilisé par les anciennes interventions a été retenu et l’indication opératoire portée.
Après évacuation d’un important hématome périrénal, l’exploration a trouvé un rein déchiqueté lithiasique et l’on réalisa une néphrectomie d’hémostase . L’étude anatomopathologique a conclu à un adénocarcinome rénal. Une TDM postopératoire a révélé l’existence de métastases hépatiques et pulmonaires. Le patient décéda 25 jours après l’intervention.

Résultats

Antécédents urologiques 

Un patient avait deux épisodes de pyélonéphrite aigue (observation ).
Un patient avait des antécédents de lithiase pyélique sur syndrome de jonction pyélourétérale.
Deux patients étaient traités pour lithiases rénales par lithotritie extracorporelle.
Un malade a eu une résection transurétérale d’une tumeur de vessie.
Les 5 autres patients n’avaient pas d’antécédents urologiques précises.

 ETUDE CLINIQUE 

 Circonstances de découverte 

La symptomatologie clinique est dominée par les lombalgies, notées chez 7 patients.
La douleur était souvent sourde à développement lent dans 4 cas, et de survenue brutale chez 3 malades.
L’hématurie a été observée chez 3 de nos patients.
Les coliques néphrétiques chez 2 patients.
L’état général était altéré chez 6 patients.

 Bilan radiologique 

Il a été demandé quand le patient était stable ou après l’avoir stabilisé en réanimation.

 Abdomen sans préparation (ASP)

l’ASP a été faite chez un seul patient (observation 5) qui a montré une masse hydrique effaçant le bord externe du psoas droit.

Echographie rénale 

Pratiquée chez tous les patients, elle a montré :
– Un épanchement péri rénal dans 9 cas.
– Une masse rénale hétérogène dans un cas.

 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne 

Elle a été pratiquée chez 7 de nos patients, avec injection de produit de contraste quand la fonction rénale était normale. Elle a objectivé :
-Un hématome sous capsulaire du rein chez 4 de nos patients.
-Une collection hypodense périrénale dans 3 cas avec une tumeur de vessie associée chez l’un d’entre eux (observation ).
-Un processus expansif rénal dans 2 cas (observations ).

Discussion

RAPPEL ANATOMIQUE 

Les reins sont des organes pleins, sécréteurs de l’urine. Ils sont situés de part et d’autre du rachis, dans la région lombaire, contre la paroi postérieure de l’abdomen.
Forme : Chaque rein a la forme d’un ovoïde aplati (figure 11), constitué de :
• Deux faces, antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale)
• Deux bords, externe (ou latéral) et interne (ou médial) ;
• Deux extrémités ou pôles, supérieur (ou cranial) et inférieur (ou caudal).
Le bord latéral, régulier et convexe, est appelé convexité du rein. Le bord médial, échancré, est creusé d’une cavité à sa partie moyenne : le sinus rénal.
L’ouverture du sinus rénal est appelée hile rénal. Le hile rénal contient les éléments du pédicule rénal et délimite les VES intrarénale et extrarénale, appelées également VES intrasinusale et extrasinusale. Les deux rebords du hile rénal sont appelés lèvres : antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale).
Aspect et consistance : La surface des reins est lisse chez l’adulte et polylobulée chez l’enfant. Leur couleur est rouge sombre leur consistance ferme.
Dimensions : Chez l’adulte jeune, leurs dimensions moyennes sont : 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. La hauteur des reins est proportionnelle à la taille de l’individu . Le hile rénal a une hauteur de 3 cm et une épaisseur de 1,5 cm (figure 11).
Poids : Chacun pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la femme. Le rein gauche est légèrement plus dimensionné que le droit.
Orientation : Dans le plan frontal, le grand axe de chaque rein est oblique en bas et en dehors, selon l’orientation des muscles grand psoas sur lesquels la face dorsale des reins repose.
Dans le plan horizontal, les hiles rénaux sont orientés vers l’aorte abdominale et la veine cave inférieure, qui assurent leur vascularisation.

Conclusion

Les hématomes spontanés du rein et de la loge rénale posent essentiellement le problème de leur diagnostic étiologique dominé par les causes tumorales.
La TDM est le meilleur examen pour affirmer le diagnostic, mais peut parfois être non contributif.
L’artériographie est utile lorsque la TDM est négative, ou en cas de pathologie vasculaire fortement suspectée.
Le dilemme du choix thérapeutique entre néphrectomie et traitement conservateur reste controversé. Trois attitudes thérapeutiques sont possibles : la chirurgie radicale s’il s’agit d’un syndrome hémorragique non contrôlable ou lors de suspicion d’hématome spontané de la loge rénale secondaire à une tumeur maligne du rein, la chirurgie conservatrice ou la surveillance lorsqu’il ne s’agit pas d’une urgence vitale et que le diagnostic étiologique n’est pas évident. Une surveillance radiologique rigoureuse et répétée permet alors d’identifier la cause du saignement et de réaliser une chirurgie conservatrice quand elle est indiquée.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Répartition des malades selon l’âge
2. Répartition selon le sexe
3. Antécédents urologiques
II. ETUDE CLINIQUE
1- Circonstances de découverte
2- Délai de consultation
3- Examen clinique
III. ETUDE PARACLINIQUE
1. Bilan biologique
1.1 : Fonction rénale
1.2 : Bilan d’hémostase
2. Bilan radiologique
2.1 : Abdomen sans préparation
2.2 : Echographie rénale
2.3 : Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
IV. TRAITEMENT
1. Approche conservatrice
2. Traitement chirurgical
V. EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
VI. EVOLUTION
DISCUSSION
I. RAPPEL ANATOMIQUE
II. DEFINITION ET CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES HEMATOMES PERIRENAUX
III. EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
IV. FACTEURS PREDISPOSANTS
1. La polykystose rénale dominante
2. La grossesse
3. L’hémodialyse chronique
4. L’hypertension artérielle
V. DIAGNOSTIC POSITIF 
1. Circonstances diagnostiques
1.1 : Douleurs lombaires
1.2 : Hématurie
Les hématomes spontanés de la loge rénale
2. Examen cliniqu
3. Examen paraclinique
3.1 : BILAN BIOLOGIQUE
3.2 : IMAGERIE
A : Abdomen sans préparation
B : Echographie rénale
C : La tomodensitométrie
D : L’imagerie par résonance magnétique
E : L’urographie intraveineuse
F : L’urétéro-pyélographie rétrograde
G :L’artériographie rénale
VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Causes tumorales
1.1 : Tumeurs bénignes du rein
1.2 : Tumeurs malignes du rein
A : Adénocarcinome rénal
B : Tumeurs malignes secondaires
2. Les causes vasculaires
2.1 : La périartérite noueuse
2.2 : Les anévrismes de l’artère rénale
2.3 : L’infarctus rénal
2.4 : Les malformations artério-veineuses
3. Les causes infectieuses
3.1 : Les péri-néphrites
3.2 : Les pyélonéphrites
3.3 : Le sida
4. L’hydronéphrose 
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. TRAITEMENT
1. Méthodes
1.1 : Traitement non chirurgical
A : Traitement symptomatique
B : Traitement étiologique
C : Embolisation
1.2 : Traitement chirurgical
A : Traitement conservateur
B : La néphrectomie
2. Indications
IX. ANATOMO- PATHOLOGIE
X. EVOLUTION
CONCLUSION

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