Soutenance mémoire
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une pathologie inflammatoire chronique très hétérogène à composante auto-immune. Elle constitue le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Elle fût décrite pour la première fois en 1800 par Augustin Jacob Landré-Beauvais dans sa thèse de doctorat en médecine. Dès lors, les progrès de la science n’ont pas cessé d’améliorer notre connaissance de la pathologie.
Contrairement à certaines idées reçues, ce n’est pas une maladie bénigne due à l’usure ostéo-articulaire liée à l’âge. L’étiologie multifactorielle et la physiopathologie de la maladie sont très complexes si bien que nous ne disposons pas encore de toutes les clés pour en comprendre les multiples aspects. La polyarthrite rhumatoïde évolue par poussées entrecoupées de phases de rémission. Fréquemment responsable de déformations et de dégradations ostéo-articulaires, cette pathologie peut être à l’origine d’un handicap parfois important. Diverses manifestations extra-articulaires peuvent également étayer le tableau clinique. Les multiples conséquences socio-professionnelles pour le patient et son entourage, ainsi que les coûts engendrés pour la société, font de cette maladie un enjeu majeur de santé publique.
La polyarthrite rhumatoïde de l’adulte
Définition, épidémiologie et étiologie de la polyarthrite rhumatoïde
Définition
Autrefois appelé polyarthrite chronique évolutive, la polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique. Cela signifie que c’est une pathologie articulaire qui s’accompagne d’une inflammation de la membrane synoviale et qui va se chroniciser. Une articulation est la jonction entre deux os. Lorsqu’elle est saine, elle est composée de deux os recouverts de cartilage et délimitée par la capsule articulaire elle-même tapissée par la membrane synoviale qui sécrète le liquide synovial lubrifiant l’articulation. Autour de l’articulation, pour la maintenir et la rendre mobile, se trouvent les ligaments et les muscles amarrés aux os par les tendons.
Un rhumatisme est une maladie touchant l’appareil locomoteur, c’est-à-dire les os, les articulations, les tendons ou encore les muscles. Quand le rhumatisme touche plus particulièrement le cartilage ou la membrane synoviale, on parle de maladie articulaire ou arthropathie. On appelle arthrite une atteinte inflammatoire de la membrane synoviale, à ne pas confondre avec l’arthrose qui est une dégénérescence du cartilage sans composante inflammatoire. En cas d’arthrite, la membrane synoviale va sécréter anormalement du liquide synovial qui va s’accumuler dans l’articulation, c’est la synovite, créant alors un épanchement de synovie. Celle-ci gonfle et devient douloureuse. Dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, les articulations touchées présentent un épanchement de synovie mais en plus, les cellules de la membrane synoviale se multiplient anormalement, créant un épaississement de cette membrane appelé pannus synovial . Le pannus synovial est caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde (3). Si l’inflammation de la synoviale persiste, par exemple en l’absence de prise en charge, tous les éléments de l’articulation et ceux l’entourant (tendons, ligaments) vont subir des lésions dues au pannus synovial et surtout aux enzymes contenues dans le liquide synovial. Ces lésions amènent à l’érosion des articulations et tendons entrainant les déformations articulaires bien connues de la polyarthrite rhumatoïde.
Dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde, plusieurs articulations sont touchées par ces phénomènes, c’est pourquoi nous parlons de polyarthrite. La PR fait partie du groupe des maladies auto-immunes. Cela signifie qu’un dérèglement du système immunitaire du patient avec formation d’auto-anticorps, intervient dans l’étiologie et la physiopathologie de la maladie. Le système immunitaire permet normalement de reconnaître les agents étrangers comme étant extérieurs à soi afin de les éliminer et à l’inverse de reconnaître ses propres organes et éléments constitutifs comme étant les siens afin de les tolérer. Dans le cas de la PR, un dérèglement du système immunitaire fait que les articulations du malade ne sont pas toujours reconnues comme étant les siennes par son système immunitaire. Ce dernier réagi alors contre elles comme s’ils s’agissaient d’agents étrangers.
La PR est aussi classée dans la littérature parmi les connectivites qui sont des maladies caractérisées par une atteinte inflammatoire et chronique d’un tissu conjonctif. Les tissus conjonctifs, par opposition aux épithéliums, sont des tissus dont les cellules sont séparées les unes des autres par de la matrice extra-cellulaire. Comme tissu conjonctif, citons par exemple l’os ou les cartilages qui présentent une matrice extra-cellulaire riche en collagène. La PR est également qualifiée de maladie systémique car outre les atteintes articulaires, plusieurs organes sont susceptibles d’être touchés.
Données épidémiologiques
La PR est une pathologie qui touche toutes les races et ethnies où elle a été recherchée mais sa prévalence varie grandement selon l’origine géographique ou ethnique des populations étudiées. Les études épidémiologiques de la PR donnent souvent des résultats divergents, principalement à cause de l’hétérogénéité de la maladie et parce qu’elle ne présente pas toujours de marqueurs spécifiques à son début. Le diagnostic de certitude de la PR est en effet souvent possible qu’au terme d’un à deux ans, une fois certaines érosions symétriques caractéristiques apparues. De plus actuellement, les critères utilisés dans les études, sont ceux de l’American College of Rheumatology (ACR) de 1987 qui sont en fait des critères de classification et non de diagnostic (4). La prévalence (ou nombre de personne atteint d’une pathologie donnée par rapport à la population totale) de la PR dans le monde est évaluée à 1% de la population adulte (5). Cette valeur semble surestimer la réalité pour les pays d’Europe occidentale où le taux serait compris entre 0,2% et 0,8% de la population adulte. A l’inverse, certaines populations indiennes natives d’Amérique du Nord ont une prévalence atteignant 5,3% de la population adulte. En Afrique et en Asie, la prévalence de la PR est classiquement estimée entre 0,1 et 0,3%. Une étude épidémiologique menée en 2001 en France (6), établit un taux de prévalence à 0,31% de la population adulte (0,51% chez les femmes et 0,09% chez les hommes) soit environ 200 000 personnes. En Espagne, la prévalence de la pathologie est estimée à 0,5% de la population adulte avec un ratio de 4 femmes pour 1 homme (7) tandis qu’aux Royaume-Unis, la prévalence serait de 1.16% pour les femmes et de 0.44% pour les hommes (8). Enfin, aux Etats-Unis d’Amérique, on établit la prévalence de la maladie à 1% de la population adulte avec un ratio d’environ 2 femmes pour 1 homme (9). Quelques soient les pays et les modalités des études réalisées, il apparaît que la pathologie est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Ceci est d’autant plus vrai pour les patients de moins de 70 ans, âge à partir duquel la différence de prévalence entre les deux sexes semble s’atténuer. La pathologie se déclare généralement entre 45 et 55 ans pour les femmes et entre 55 et 65 ans pour les hommes bien qu’il existe de rares formes juvéniles .
L’incidence de la pathologie, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas par an dans une population, varie selon la méthodologie. Une étude menée dans l’est de la France entre 1986 et 1989 établit le nombre de nouveau cas à 12,7 pour 100 000 femmes et à 4,7 pour 100 000 hommes (10). Ainsi, le grand nombre de patients touchés par cette pathologie en France et les coûts économiques que cela représente font de la PR un problème de santé publique majeur.
Facteurs étiologiques
La PR est, comme beaucoup de maladie auto-immune, une pathologie multifactorielle. Il semblerait que le processus pathologique soit la résultante d’interactions entre différents facteurs, certains environnementaux et d’autres intrinsèques au patient (facteurs génétiques, hormonaux ou encore psychologiques). Malgré les nombreuses recherches menées sur la PR, le ou les antigènes responsables du déclenchement de la pathologie restent inconnus. Le dysfonctionnement immunitaire pourrait être du à des antigènes « endogènes » (comme le collagène, la glycoprotéine 39 du cartilage ou encore les facteurs rhumatoïdes) ou « exogènes » (agents infectieux, protéines de chocs thermiques…) .
Facteurs génétiques
Le génome fait l’objet de recherches pour déterminer quels gènes sont impliqués dans l’apparition de la PR. Les facteurs génétiques interviennent pour 30% dans le déclenchement de la maladie (5). Une pathologie identique est observée dans 15 à 30% des cas chez les jumeaux homozygotes et dans 5 à 10% des cas chez les jumeaux dizygotes. Globalement, la PR est deux à trois fois plus fréquente chez les parents de sujets atteints de la maladie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE DE L’ADULTE
1/ Définition, épidémiologie et étiologie de la polyarthrite rhumatoïde
1/ 1/ Définition
1/ 2/ Données épidémiologiques
1/ 3/ Facteurs étiologiques
1/ 3/ 1/ Facteurs génétiques
1/ 3/ 2/ Facteurs immunologiques
1/ 3/ 3/ Facteurs hormonaux
1/ 3/ 4/ Facteurs environnementaux
1/ 3/ 5/ Facteurs psychologiques
2/ Aspect clinique de la polyarthrite rhumatoïde
2/ 1/ La polyarthrite rhumatoïde débutante
2/ 2/ La polyarthrite rhumatoïde en phase d’état
2/ 2/ 1/ Manifestations articulaires
2/ 2/ 1/ 1/ Atteintes des mains
2/ 2/ 1/ 2/ Atteintes des poignets
2/ 2/ 1/ 3/ Atteintes des pieds
2/ 2/ 1/ 4/ Autres atteintes articulaires
2/ 2/ 2/ Manifestations tendineuses
2/ 2/ 3/ Manifestations extra-articulaires
3/ Du diagnostic au pronostic de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 1/ Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 1/ 1/ Signes cliniques
3/ 1/ 2/ Signes biologiques
3/ 1/ 2/ 1/ Bilan sanguin
3/ 1/ 2/ 2/ Analyses immunologiques
3/ 1/ 2/ 3/ Examen du liquide synovial et typage génétique
3/ 1/ 3/ Signes radiologiques
3/ 1/ 4/ Classification de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 1/ 5/ Problèmes diagnostiques
3/ 2/ Evaluation de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 2/ 1/ Facteurs pronostics
3/ 2/ 2/ Evaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 2/ 2/ 1/ Evaluations clinique et biologique
3/ 2/ 2/ 2/ Scores composites
3/ 2/ 2/ 3/ Evaluation radiographique
3/ 2/ 2/ 4/ Evaluation de la qualité de vie
3/ 2/ 3/ Interprétation de l’évaluation de la polyarthrite rhumatoïde
3/ 3/ Evolution de la polyarthrite rhumatoïde
4/ Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde
4/ 1/ Physiopathologie des lésions articulaires
4/ 1/ 1/ Phase d’initiation
4/ 1/ 2/ Phase de recrutement et d’inflammation
4/ 1/ 2/ 1/ Migration cellulaire
4/ 1/ 2/ 2/ Infiltration cellulaire de la synovite rhumatoïde
4/ 1/ 2/ 3/ Dysrégulation des cytokines
4/ 1/ 3/ Phase de prolifération synoviale ou pannus et lésions ostéocartilagineuses
4/ 1/ 4/ Phase de réparation articulaire
4/ 2/ Physiopathologie des lésions extra-articulaires
Partie 2 : STRATEGIE THERAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
1/ Principes généraux et stratégie thérapeutique
1/ 1/ Principes généraux de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde
1/ 2/ Critères d’évaluation de l’efficacité d’un traitement
1/ 3/ Stratégie thérapeutique
1/ 3/ 1/ Traitement de première intention et suivi d’une polyarthrite rhumatoïde débutante
1/ 3/ 2/ Suivi et traitement de la polyarthrite rhumatoïde en phase d’état
1/ 3/ 3/ Traitement de la polyarthrite rhumatoïde en rémission
2/ Traitements médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde
2/ 1/ Traitements symptomatiques
2/ 1/ 1/ Les antalgiques
2/ 1/ 2/ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS
2/ 1/ 3/ Les glucocorticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens
2/ 2/ Traitements de fond hors biothérapies
2/ 2/ 1/ Traitements de fond de première ligne
2/ 2/ 1/ 1/ Le méthotrexate ou MTX
2/ 2/ 1/ 2/ La sulfasalazine
2/ 2/ 1/ 3/ Le léflunomide
2/ 2/ 2/ Autres traitements de fond
2/ 2/ 2/ 1/ Les antipaludéens de synthèse ou APS
2/ 2/ 2/ 2/ Les sels d’or
2/ 2/ 2/ 3/ Les dérivés sulfhydrylés
2/ 2/ 2/ 4/ Autres médicaments immunodépresseurs
2/ 3/ Traitements de fond par les biothérapies
2/ 3/ 1/ Les anti-TNFα
2/ 3/ 2/ L’anakinra (Kineret®)
2/ 3/ 3/ Autres biothérapies réservées au milieu hospitalier
2/ 3/ 3/ 1/ Le tocilizumab (Roactemra®)
2/ 3/ 3/ 2/ L’abatacept (Orencia®)
2/ 3/ 3/ 3/ le rituximab (Mabthera®)
2/ 3/ 4/ Futures biothérapies
2/ 4/ Traitements médicamenteux par voie locale
2/ 4/ 1/ Ponctions et infiltrations de corticoïdes
2/ 4/ 2/ Les synoviorthèses
2/ 4/ 3/ Le lavage articulaire
3/ Traitement chirurgical
4/ Traitements physiques, rééducation et réadaptation
4/ 1/ La masso-kinésithérapie
4/ 2/ L’ergothérapie
4/ 3/ Les orthèses
Partie 3 : PLACE ET ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYARTHRITE RHUMATOIDE
1/ Les grandes missions du pharmacien d’officine envers les patients polyarthritiques
1/ 1/ Etre à l’écoute des patients
1/ 2/ Informer et éduquer les patients
1/ 3/ Conseiller les patients
1/ 3/ 1/ Conseils liés aux traitements allopathiques
1/ 3/ 2/ Conseils thérapeutiques complémentaires
1/ 3/ 3/ Conseils nutritionnels
1/ 3/ 3/ 1/ Règles et principes nutritionnels généraux
1/ 3/ 3/ 2/ Conseils nutritionnels liés à la symptomatologie de la polyarthrite rhumatoïde
1/ 3/ 3/ 3/ Conseils alimentaires liés aux traitements médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde
1/ 3/ 3/ 4/ Régimes particuliers ou manipulations diététiques
1/ 3/ 4/ Conseils de vie quotidienne
2/ Délivrance à l’officine des biothérapies et du méthotrexate
2/ 1/ Etude des attentes des patients traités par biothérapies et de leurs rapports aux officinaux
2/ 2/ Etude menée auprès des officinaux de Haute-Normandie
2/ 3/ Les fiches conseils pour les biothérapies, un premier pas pour améliorer et sécuriser leurs dispensations à l’officine
2/ 4/ La délivrance du méthotrexate à l’officine
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
