Définition d’une grossesse rapprochée

Définition d’une grossesse rapprochée 

Les grossesses, dites « rapprochées », sont définies par l’intervalle de temps les séparant. Celui-ci est caractérisé par la durée entre la date d’un accouchement et celle du début de la grossesse qui suit. Peu d’études françaises ont été réalisées à ce sujet, néanmoins, la majorité d’entre elles utilisent un intervalle inférieur ou égal à six mois [2,3]. Il en est de même pour les études étrangères retrouvées [4,5,6,7,8]. C’est donc la référence utilisée pour ce mémoire, aucune conceptualisation spécifique du thème étudié n’existant actuellement.

La période du post partum

La période du post-partum débute dès la naissance de l’enfant et se termine lors du retour de couches, lequel a lieu quatre à six semaines après l’accouchement. Cependant, une ovulation peut survenir dès le vingt-cinquième jour [9]. Pendant cette période, les relations sexuelles peuvent se poursuivre et ce, dès que la femme qui vient d’enfanter le désire. Il n’existe aucune norme, relative à un quelconque délai, dans ce domaine. De fait, les différents auteurs ayant travaillé sur ce sujet décrivent une reprise progressive des rapports. Selon l’étude de Connolly et al., 57% des femmes ont retrouvé une sexualité à six semaines du post-partum, 82% à 12 semaines et 90% à 24 semaines .

Grossesses rapprochées : complications maternelles et fœtales

Les études réalisées à propos des grossesses rapprochées démontrent, pour la plupart, une majoration de complications maternelles et fœtales .

D’une part, concernant les complications maternelles éventuelles et relativement aux Menaces d’Accouchements Prématurés (MAP) en situation de grossesses rapprochées, une étude de Frédérick Dedecker et al. a indiqué une différence significative entre les accouchements prématurés du groupe des grossesses rapprochées et ceux du groupe témoin composé de grossesses séparées de plus de 18 mois l’une de l’autre. Cette étude fait effectivement état de 19% d’accouchements avant 37 Semaines d’Aménorrhées (SA) dans le groupe des grossesses rapprochées contre 8% dans le groupe témoin. Le risque de MAP est 2,8 fois plus élevé en cas de grossesses rapprochées [2]. En outre, une autre analyse, construite sur les mêmes données de comparaisons entre ces deux groupes distincts et réalisée par Laurent Vandenbroucke et al. rapporte une anémie maternelle lors d’une grossesse rapprochée [3]. De plus, pour David M. Stamilio et al., une femme ayant des antécédents de césarienne lors du précédent accouchement peut présenter un risque augmenté de rupture utérine [4]. Enfin, selon un article de l’OMS de 2005, une grossesse dans les 18 mois suivant un accouchement augmente la mortalité maternelle .

D’autre part, relativement aux complications fœtales, plusieurs études mentionnent un risque de naissance prématurée, de poids de naissance minima (< 2500g) et d’hypotrophie .

Méthodes contraceptives

Il existe de nombreux moyens de contraception utilisables pendant la période du post-partum. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), « Il est important d’aborder la contraception et d’informer les femmes sur les méthodes possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post-partum immédiat.. La consultation du post-partum […] doit permettre de confirmer le choix contraceptif, son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose d’un dispositif de longue durée […] » [11]. Le plus souvent, l’information initiale sur la contraception est donnée les jours suivants l’accouchement. Pour certaines femmes, cette information s’inscrit comme une première approche sur les méthodes contraceptives. Il est donc primordial de s’entretenir sur le type de contraception que la femme souhaite adopter, et ce, dès le séjour à la maternité si cela n’a pas été évoqué au cours de la grossesse.

Les différentes options disponibles sont les méthodes naturelles, locales, chimiques, hormonales et mécaniques.

Les méthodes naturelles

Durant la période du post-partum, la méthode naturelle utilisée est la Méthode d’Allaitement Maternel et d’Aménorrhée (MAMA). Elle consiste à allaiter exclusivement son enfant au minimum six fois par jour (dont une fois la nuit) pendant au moins dix minutes à chaque fois. Les tétées doivent être espacées de moins de quatre heures le jour et moins de six heures la nuit. À cet allaitement doit être associée une aménorrhée stricte. Cette méthode est utilisable pendant les six mois suivant l’accouchement [12]. Selon la HAS, son efficacité est de 98%, cependant, l’ensemble des conditions indispensables à celle-ci sont difficiles à réunir en pratique .

Les autres méthodes naturelles (« Ogino », « Bilings », méthode des températures, auto-observation) ne sont pas adaptées à la période du post-partum [11]. De fait, elles sont basées sur l’observation des cycles menstruels. Plusieurs mois sont donc nécessaires pour obtenir une certaine fiabilité quant à la période d’ovulation. De plus, il faut savoir que la première ovulation suivant l’accouchement peut survenir avant le retour de couches .

Les méthodes locales

Pendant la période du post-partum, les méthodes locales utilisables sont les préservatifs. Masculins ou féminins, ils sont la seule méthode actuellement connue permettant d’éviter la transmission des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) [11]. Leur efficacité est cependant très inférieure à celle des contraceptions hormonales. Selon la HAS, leur indice d’efficacité de contraception, appelé communément indice de « Pearl », est compris entre 2 et 5 en cas d’utilisation optimale [13]. Par ailleurs, en pratique, les préservatifs féminins peuvent être difficiles à utiliser dans le post-partum en raison des manipulations intra-vaginales nécessaires pour l’insérer. Cape et diaphragme sont contre-indiqués dans la période du post-partum car ils se placent au niveau du col, qui ne reprendra sa forme initiale que plusieurs semaines après l’accouchement .

Les méthodes chimiques

Les méthodes chimiques appelées spermicides sont utilisables dans le post-partum. Cependant leur efficacité est faible : leur indice de « Pearl » est égal à 18 pour une utilisation optimale selon la HAS [13]. Il est donc fortement recommandé de les associer à la MAMA ou à une méthode locale. De plus, un grand nombre de produits chimiques sont utilisés dans leur composition, or, seuls les chlorures de benzalkonium et de miristalkonium sont utilisables en cas d’allaitement maternel .

Les méthodes hormonales

Deux types de contraceptions hormonales existent : les contraceptifs œstroprogestatifs et les contraceptifs progestatifs. Le premier type de contraception hormonale contient un progestatif et un œstrogène. Ils sont classés différemment selon la dose d’œstrogènes, la nature du progestatif ou encore la répartition des doses œstrogéniques au cours du cycle. Ils existent sous différentes formes :

– La pilule : Elle a un indice de « Pearl » de 0,3 [13]. S’il est clairement établi qu’elle est proscrite pour toutes les femmes dans les 21 premiers jours du post partum en raison des risques thrombo-emboliques particulièrement élevés à cette période, leur utilisation au cours de l’allaitement est toujours controversée. En effet, selon l’OMS, l’utilisation d’une contraception œstroprogestative lors de l’allaitement est contre-indiquée entre le 21ème et le 42ème jour et non recommandée après le 42ème jour jusqu’à six mois après l’accouchement [15]. En revanche, pour le « Center for Disease Control and prevention » (CDC), ce type de contraception peut être prescrit dès le 21ème jour du postpartum si la femme ne présente pas d’autres risques thrombo-emboliques veineux, qu’elle allaite ou non [15]. Une étude récente, d’Eve Espey et al., compare deux groupes de femmes allaitant et utilisant soit une pilule œstroprogestative, soit une pilule progestative, entre J21 et six mois du post partum. Celle-ci a démontré qu’il n’existe aucune influence du mode de contraception sur la poursuite de l’allaitement et la croissance infantile [16]. Sur le même registre, un article de Luis Bahamondes et al. évalue quatre groupes de femmes selon leur contraception (pilule œstroprogestative, Dispositif Intra Utérin (DIU) progestatif, DIU au cuivre et implant progestatif) de J42 aux neuf semaines du nourrisson. Celui-ci n’a également pas révélé de différence significative sur la durée de l’allaitement et la croissance infantile entre les différents groupes [17].
– Le patch : aucune évaluation de l’utilisation du patch pendant la période du post partum n’a été effectuée. Il n’existe donc pas de données concernant le risque thromboembolique, ni un éventuel passage hormonal dans le lait maternel. Cependant, un article de Geoffroy Robin et al. déconseille sa prescription en raison d’une estradiolémie supérieure à celle des œstroprogestatifs oraux minidosés, les premiers jours suivant sa pose [9]. Son indice de « Pearl » est de 0,3 [13].
– L’anneau vaginal : aucune étude à propos de son utilisation dans le post-partum n’a été réalisée. Néanmoins, le vagin ayant retrouvé son tonus initial 21 jours après l’accouchement, il peut théoriquement, être prescrit en l’absence d’autres contreindications aux œstroprogestatifs. En pratique, le maniement intra-vaginal et la présence de lochies rendent son utilisation parfois difficile pendant la période du post-partum. Du reste, si la femme souhaite que lui soit prescrit ce mode contraceptif, il doit lui être conseillé, au préalable, d’attendre la fin de la rééducation périnéale et/ou de contrôler quotidiennement sa bonne position [9]. Son indice de « Pearl » est égal à 0,3 .

Le second type de contraception hormonale est la contraception progestative pure. Elle se présente sous différentes voies d’administration :
– La pilule : elle a un indice de « Pearl » égal à 0,3 [13]. Elle est composée, soit de lévonorgestrel (LNG) comme Microval® , soit de désogestrel comme Cerazette® ou ses génériques : Antigone® et Desopop® . Ces pilules sont préconisées dès le 21ème jour après l’accouchement, quel que soit le type d’allaitement, chez les femmes ne présentant pas de contre-indications telles que des accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs, des saignements génitaux inexpliqués, un cancer du sein ou de l’utérus voire encore une pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne. Par ailleurs, il est à noter une différence entre ces deux pilules : celle au désogestrel tolère 12 heures d’oubli contre trois heures pour celle au LNG [11].
– L’implant : Son indice de « Pearl » est, selon la HAS, de 0,05 [13]. Il peut être prescrit et posé dès le post-partum immédiat. La pose lors du séjour à la maternité est de plus en plus courante chez les femmes présentant des risques de mauvaise observance de la pilule (situation sociale compliquée, antécédents d’observance difficile…) [9].
– Le Dispositif Intra-Utérin (DIU) au LNG Mirena® : il peut être posé dans les 48 premières heures de la période du post-partum malgré un risque plus important d’expulsion. Si cette technique est très peu utilisée en France, elle est cependant pratiquée quatre semaines après l’accouchement après avoir préalablement écarté les infections telles que Chlamydia trachomatis et Neisseria gonnorrhoeae .

Les méthodes mécaniques

Ce sont les DIU. Il en existe deux :
– Le DIU au LNG Mirena® : Ses caractéristiques ont été décrites dans le paragraphe précédent. En effet, c’est également une méthode hormonale .
– Le DIU au cuivre : il comporte les mêmes indications que le DIU progestatif .

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Table des matières

I. INTRODUCTION
1.1. Définition d’une grossesse rapprochée
1.2. La période du post partum
1.3. Grossesses rapprochées : complications maternelles et fœtales
1.4. Méthodes contraceptives
1.4.1. Les méthodes naturelles
1.4.2. Les méthodes locales
1.4.3. Les méthodes chimiques
1.4.4. Les méthodes hormonales
1.4.5. Les méthodes mécaniques
1.5. Etat des lieux dans la population générale
1.6.Etat des lieux au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Basse-Normandie
1.7. Objectifs
II. MATERIEL ET METHODES
2.1. Outils
2.2. Constitution de l’échantillon
2.3. Réalisation de l’étude
III. RESULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE
3.1. Madame A
3.2. Madame B
3.3. Madame C
3.4. Madame D
3.5. Madame E
3.6. Madame F
3.7. Madame G
3.8. Madame H
3.9. Etude des dossiers
IV. DISCUSSION
4.1. Présentation de l’étude
4.2. Critiques de l’étude
4.3. Analyse des discours
4.3.1. Une grossesse suite à une difficulté à procréer
4.3.2. Idées reçues sur le post partum
4.3.3. Les grossesses rapprochées : un phénomène familial ?
4.3.4. Une autre grossesse mais « pas tout de suite »
4.3.5. Les grossesses rapprochées : acceptées mais justifiées ?
4.3.6. De la grossesse à la naissance
4.3.7. Pas de regrets mais une seule fois !
4.4. Synthèse et propositions
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXE

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