Définition de l’ophtalmie néonatale

Chlamydia trachomatis

Infection à C.trachomatis

Bactériologie

C.trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire, se développant au sein de la cellule hôte selon un cycle particulier qui se déroule en 48 à 72 heures, dont les sérotypes D et K sont responsables d’infections sexuellement transmissibles (IST).
C’est une espèce pathogène pour l’homme responsable d’infections oculaires et génitales. Elle est en France le principal agent responsable d’infections sexuellement transmissibles (10).

Clinique de l’infection génito-urinaire

Chez l’homme, l’infection à C.trachomatis représente la cause principale des urétrites non gonococciques et post-gonococciques. Dans la majorité des cas, elle se présente comme une urétrite subaiguë avec un écoulement peu abondant, séreux, spontané ou provoqué à la pression du canal urétral, se limitant parfois à une simple goutte matinale. Dans 15 à 20% des cas, l’urétrite se présente avec écoulement abondant, purulent accompagné de vives brûlures mictionnelles et quelquefois d’hémorragies. Les formes asymptomatiques sont fréquentes. La période d’incubation peut aller de 48 heures à plus de 2 mois après le contact infectant.
Chez la femme, l’infection réalise le plus souvent une cervicite, asymptomatique. L’infection est souvent de découverte fortuite lors d’un bilan gynécologique systématique ou à l’occasion d’une consultation motivée par l’apparition d’une urétrite chez le partenaire. La cervicite varie dans son intensité. Le col est souvent oedématié, congestif et friable.
La salpingite constitue la complication majeure de la cervicite à C .trachomatis, elle peut être à l’origine d’une stérilité.
Outre les infections oculaires et génitales, C. trachomatis est redoutée en raison des séquelles engendrées telles que l’inflammation génitale, l’infertilité (dans 50% des cas), la grossesse ectopique, les infections néonatales (conjonctivites ou pneumopathies alvéolo-interstitielles). Ces complications surviennent d’autant plus que les signes initiaux de l’inflammation pelviennesont passés inaperçus.
Les complications surviennent alors que C.trachomatis pourrait être facilement éradiquée par simple traitement antibiotique de la pathologie initiale (10).

Epidémiologie

Le RENACHLA (Réseau National de Chlamydia) a été créé en 1989. Ce réseau national de laboratoires d’analyses de biologie médicale communiquemensuellement à l’InVS la technique utilisée, le site de prélèvement, l’âge, le sexe, les signes cliniques, le motif de prescription et les microorganismes associés.
Son objectif est de donner les tendances de l’évolution des chlamydioses urogénitales et de disposer de quelques caractéristiques épidémiologiques (6)(figure 1 et 2).
Cette bactérie est très largement répandue et touche surtout les femmes de moins de 25 ans. La prévalence des chlamydioses chez les femmes de 20 ans varie entre 10 et 20% ; elle diminue avec l’âge pour atteindre 2 à 4% chez les femmes de plus de 25 ans. Elle représenterait le pathogène le plusfréquemment responsable de IST dans les pays occidentaux. Dans le monde, 50 millions de personnes seraient infectées à C. trachomatis chaque année.

Risque de transmission materno-fœtale

Le nouveau-né acquiert C.trachomatis principalement lors du passage de la filière génitale à partir de l’infection cervicale maternelle. Le taux de contamination du nouveau-né à la naissance est élevé, de 50 à 70%.
Le délai d’apparition est de plusieurs jours. La conjonctivite à Chlamydia trachomatis se manifeste le plus souvent entre le 5 ème et le 14 ème jour après la naissance, compte tenu d’une période de latence nécessaire à la réplication intracellulaire du microorganisme.

Aspect clinique

La présentation clinique de la conjonctivite est extrêmement variable, généralement unilatérale, allant de la simple hyperhémie avec œdème palpébral et sécrétions mucopurulentes à la conjonctivite pseudomenbraneuse avec follicules lymphoides qui persistent pendant des semaines ou des mois en l’absence de traitement.

Traitement

Elle se traite par l’érythromycine per os 30 à 50 mg /kg /j en quatre prises, associé à une instillation locale de collyre à la tétracycline.
Les parents devraient être traités par tétracyclineou érythromycine pendant 15 jours (22).

Les conjonctivites virales néonatales

Divers virus peuvent être à l’origine d’une conjonctivite purulente chez le nouveauné. Le plus courant es le virus de l’herpès HSV-2 provoquant une kératoconjonctivite, aux alentours du quinzième jour de vie de l’enfant.
Citons également l’adénovirus, le virus de la rougeole, le virus du papillome et du molluscum contagiosum, qui sont plus rarement incriminés.

Conjonctivite à Herpes simplex virus (HSV)

Risque de transmission materno-fœtale

Il s’agit de l’herpès virus simplex de type 2 dans 70% des cas avec un contage foeto-maternel lors de l’accouchement même si la mère n’a qu’une infection herpétique asymptomatique. Malheureusement, en cas de réactivation, la mère est souvent asymptomatique.

Epidémiologie

L’herpès néonatal est rare (1 /7500 naissances) touche davantage les milieux favorisés ou les jeunes primipares.

Délai d’apparition

Le tableau s‘installe 15 jours après la naissance (9).

Aspect clinique

Quelques vésicules herpétiques au bord palpébral, une petite conjonctivite uni- ou bilatérale peu sécrétante, non purulente, séro-sanglante compliquée parfois d’une kératite avec quelques micro-dendrites ou kératite ponctuée superficielle, parfois des opacités cristalliniennes, voire une choriorétinite.

Prévention

Surveillance des femmes porteuses d’herpès génital et césarienne en cas d’herpès évolutif.

Traitement

Le traitement est l’aciclovir per os 60mg/kg/j pendant 14 à 21 jours.

PROPHYLAXIE DES CONJONCTIVITES NEONATALES

Historique

Gibson, en 1807, propose pour la première fois des mesures préventives.
Celles-ci consistent à traiter la mère, à laver le vagin pendant l’accouchement et à nettoyer les yeux du nouveau-né immédiatement après sa naissance. Juliard, en 1835, est le premier à conseiller l’utilisation du AgNO3 dans la prévention de l’ophtalmie néonatale, avant que Crédé gynécologue et obstétricien Allemand, n’en recommande en 1881 une application systématique chez tous les nouveau-nés (9).
Prophylaxie des conjonctivites néonatales par la méthode Credé La méthode de Credé utilise au départ une solutionde AgNO3 à 2% puis elle se propage au reste de l’Europe et aux Etats-Unis mais en concentration moindre de 1% afin de réduire le risque d’irritation. Cette prophylaxie permet la diminution des conjonctivites à gonocoques. A l’époque de Credé, cette prévention de la conjonctivite gonococcique de transmission maternofoetale, est d’actualité car la prévalence des IST et du portage maternel est importante et parce qu’il n’y a pas d’antibiotique pour la traiter.
La méthode Crédé en 1881 révolutionna la prise en charge de la prophylaxie des ophtalmies néonatales. Avant cette pratique, l’ophtalmie gonococcique était un véritable problème de santé publique : il n’existait pas de traitement curatif et le risque de cette atteinte oculaire était la cécité. Depuis l’avènement des antibiotiques, cette affection se guérit sans séquelle, si elle est diagnostiquée à temps. La justification d’une telle prophylaxie néonatale est discutable actuellement compte tenu de la thérapeutique disponible.
Actuellement, l’AgNO3 n’a plus sa place car l’incidence de l’infection maternelle à gonocoque est nettement moindre, que la conjonctivite du nouveau-né est accessible au traitement.
De plus, l’AgNO3 a plusieurs inconvénients : Il provoque très souvent une conjonctivite chimique, il est irritant et son efficacité est relative, il est inefficace contre C. trachomatis.

Prophylaxie effectuée dans différents pays

En France

A la fin du XIXe siècle, la France adopte la recommandation de Credé consistant en l’instillation du AgNO3 dans les yeuxde tous les nouveau-nés.
En 1969, le rapport de Martine Fontaine à la société Française d’Ophtalmologie sur les cécités de l’enfance consacre 6 lignes sur 520 pas à l’ophtalmie du nouveauné : « Bien que devenue très rare depuis la prophylaxie systématique (0,013% des naissances), la conjonctivite gonococcique ne doit pas être oubliée. Son pronostic est maintenant bon, étant donné l’efficacité des antibiotiques. Dans la mesure où le diagnostic et le traitement auront été précoces. ».
En France, aucune législation n’impose l’utilisation du AgNO3. On assiste à une situation anarchique où chacun utilise librement la prophylaxie de son choix ou aucune.
L’Afssaps a réalisé en 2010 deux enquêtes de prescriptions à partir d’un questionnaire simple adressé d’une part à des maternités françaises et d’autre part à des représentants sanitaires européens. L’enquête en France a été menée par 17
Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et celle en Europe dans 28 pays de la communauté européenne. Les données recueillies, bien que non exhaustives, ont permis de confirmer l’existence de pratiques hétérogènes (29).

Aux USA

En 1980, L’Académie de pédiatrie soutient la recommandation du Center of Disease control (CDC) : prophylaxie des conjonctivites néonatales à gonocoques par administration de AgNO3 à 1% ou de tétracycline à 1% ou d’érythromycine à 0,5% dans les yeux de tous les nouveaux-nés peu de tempsaprès la naissance (17).
Les CDC et le collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues recommandent de faire des cultures endocervicales pour N. gonorrhoeae chez toutes les femmes enceintes au moment de leur 1 ère consultation prénatale et une deuxième culture à la fin du 3 ème trimestre pour les femmes à haut risque de IST (17).

Au Canada

Dans leur publication de 2002 dont la dernière miseà jour date de mars 2008, la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) recommandeles mesures suivantes pour prévenir la conjonctivite néonatale à N gonorrhoeae(15) (Annexe 2) :
Les médecins et leurs patients peuvent choisir parmi les agents prophylactiques recommandés, soit la solution de nitrate d’argent 1% en ampoules monodoses, soit un onguent contenant une base d’érythromycine 0,5 % ou de l’hydrochlorure de tétracycline 1 % en tubes monodoses (4).

Au Royaume-Uni

« The Norst Thames (East) Regional Audit » ne recommande pas la prophylaxie par le AgNO3, l’érythromycine ou la tétracycline. Les arguments expliquant leur choix sont les suivants : les collyres prophylactiques ne sont pas forcément efficaces pour la prévention de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis et le diagnostic précoce des conjonctivites néonatales et leur traitement sont possibles(4).

Organisation mondiale de la santé : recommandations OMS 2005

Les soins oculaires prophylactiques réalisés en temps voulu permettent de prévenir la conjonctivite gonococcique du nouveau-né. Les yeux du nourrisson doivent être soigneusement nettoyés immédiatement après la naissance, et le traitement des yeux par instillation d’une solution de nitrate d’argent à 1% ou l’application d’une pommade à la tétracycline à 1% chez tous les enfants à la naissance est fortement recommandé comme mesure prophylactique. En outre, la prophylaxie oculaire apporte une bonne protection contre la conjonctivite à C. trachomatis. Le nouveau-né dont la mère est atteinte d’une infection gonococcique doit recevoir un traitement complémentaire (5).

Recommandations de l’Afssaps novembre 2010 (mise au point)

L’arrêt de commercialisation en décembre 2008 de la spécialité « Nitrate d’Argent 1% Faure, collyre en récipient unidose » par le laboratoire Faure, a conduit l’Afssaps à réexaminer la nécessité d’effectuer, aujourd’hui encore, une prophylaxiesystématique des conjonctivites néonatales. Les deux bactéries à prendre en compte pour la prévention des infections conjonctivales du nouveau-né sont Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Cependant, il n’existe pas aujourd’hui de données épidémiologiques spécifiques concernant ces infections chez la femme enceinte et leur incidence chez le nouveau-né (29).
Les données de la littérature évaluant l’intérêt d’une prophylaxie des infections conjonctivales à gonocoque du nouveau-né sont en faible nombre et sans preuve scientifique établie. Les preuves de l’efficacité des anti-infectieux qui ont été utilisés pour prévenir l’ophtalmie à chlamydia trachomatis du nouveau-né sont contradictoires et ne permettent pas de tirer de conclusion (29).
En France, l’enquête menée par 17 Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) a révélé que :
– 1/3 des 68 maternités interrogées ne pratique pas d’antibioprophylaxie systématique ;
– Pour les 2/3 restants, lorsqu’une antibioprophylaxie est mise en oeuvre, la rifamycine est la plus souvent utilisée.Les autres produits cités sont : la ciprofloxacine, la gentamicine, la picloxydine et latobramycine.

Historique

Concernant l’historique de ce qui a été fait dans chacune des maternités de la région nous n’avons pu recueillir beaucoup de données miseà part le CH du Belvédère où j’ai effectué mon stage. La plupart des personnes interrogées nous ont répondu qu’ils ne se souvenaient pas depuis quand tel ou tel collyre avait instauré, et le plus souvent la prophylaxie actuelle était en œuvre depuis leur arrivée dans l’établissement.
Au Belvédère, avant 2003, la désomédine était utilisée. Les résultats d’une enquête sur les conjonctivites du nouveau-né réalisée entrele 4 novembre 2002 et le 3 février 2003 avaient poussé les soignants à modifier leur pratique :
-abandon de la désomédine.
-instillation unique de Rifamycine collyre après lanaissance
-simple nettoyage oculaire au sérum physiologique ensuite.
Le CHU de Rouen utilisait depuis au moins 20 ans, avant de procéder à une prophylaxie ciblée, de la rifamycine (encore en 2009) une goutte dans chaque œil.
Un flacon était utilisé pour plusieurs enfants.

Prophylaxie systématique ou ciblée

Toutes les maternités sauf le CHU de Rouen et la clinique des Aubépines utilisent une prophylaxie de façon systématique.
Lorsque la prophylaxie est administrée de façon systématique, elle l’est même lors de césarienne à membranes intactes.
Le CHU de Rouen a récemment arrêté (en 2010) l’instillation systématique d’un collyre antiseptique ou antibiotique en salle de naissance aux nouveaux-nés. La clinique des Aubépines a, peu après, adopté la même stratégie que le CHU de Rouen.
Ils se sont basés sur des études ayant montré la quasi disparition des infections à gonocoques et ont constaté des infections oculairesmoins sévères à Chlamydia. Ils ont aussi pris en compte le fait que de nombreuses maternités en France ne font plus de prévention. Les yeux des nouveaux-nés sont surveillés et en cas d’apparition d’une conjonctivite du Tobrex® est administré en collyre. Aucun prélèvement bactériologique n’est effectué. Si les symptômes persistent, l’enfant est orienté vers un ophtalmologiste afin de poser ou non une indication de désobstruction.

Tenez-vous compte des autres ?

Le CHU de Rouen, le CH de Gisors, le CH d’Evreux etle CH de Dieppe ne tiennent pas compte directement des maternités de la région.Les autres établissements sont attentifs à ce que font les maternités de la région notamment grâce au réseau périnatalité.

Harmonisation des pratiques

La quasi-totalité des maternités (toutes sauf le CH de Gisors) sont prêtes à harmoniser leur pratique avec celles des établissements de la région.

DISCUSSION

Sur la réalisation de l’enquête

– Toutes les maternités ont répondu au questionnaire, ce qui est très satisfaisant. Tous les items ont été remplis probablement lié au mode de recueil (en personne au CHU de Rouen et au Belvédère ou par téléphone pour les autres). Cela aurait peut-être été moins complet par courrier ou par mail.
– Sur le questionnaire : en analysant les différentes réponses nous nous sommes rendu compte qu’il aurait été intéressant de poser d’autres questions afin de rendre notre étude plus complète comme par exemple sur les conditions de conservation des flacons en salle de naissance, sur le respect de l’unidose (recommandation de l’Afssaps), ou encore sur l’observationd’effets secondaires dus aux collyres chez les nouveau-nés.

Sur les résultats

Les résultats du questionnaire permettent de montrer qu’il n’existe pas d’uniformité de prophylaxie de la conjonctivite néonatale entre les différentes maternités de Haute-Normandie.

Moment de l’administration

La prophylaxie est toujours administrée en salle denaissance ce qui est conforme aux recommandations de l’Afssaps.

Table des matières
INTRODUCTION
1. LES CONJONCTIVITES NEONATALES
1.1. Définition de l’ophtalmie néonatale
1.2. Etiologies
1.3. Les conjonctivites chimiques
1.3.1. Etiologie
1.3.2. Délai d’apparition
1.3.3. Clinique
1.3.4. Conséquences
1.4. Les conjonctivites bactériennes
1.4.1. Neisseria gonorrhoreae
a/ Infection génitale à N. gonorrhoeae
b/ Conjonctivite à N.gonorrhoeae
1.4.2. Chlamydia trachomatis
a/ Infection à C.trachomatis
b/ Conjonctivite à C.trachomatis
1.5. Les conjonctivites virales
1.6. Diagnostic différentiel
2. PROPHYLAXIE DES CONJONCTIVITES NEONATALES
2.1. Historique
2.2. Prophylaxie effectuée dans différents pays
2.2.1. En France
2.2.2. Aux USA
2.2.3. Au Canada
2.2.4. Au Royaume-Uni
2.3. Organisation mondiale de la santé
2.4. Recommandations de l’Afssaps novembre 2010 (mise au point)
3. ETUDE SUR LES PRATIQUES DES MATERNITES DE HAUTENORMANDIE
3.1. Moment de l’administration
3.2. Tableau avec les différents établissements et leurs résultats (systématique ou non et type de collyre)
3.3. Historique
3.4. Prophylaxie systématique ou ciblée
3.5. Tenez-vous compte des autres ?
3.6. Harmonisation des pratiques
4. DISCUSSION
4.1. Sur la réalisation de l’enquête
4.2. Sur les résultats
4.2.1. Moment de l’administration
4.2.2. Produit utilisé
4.2.3. Choix de la thérapeutique
4.2.4. Historique
4.2.5. Le caractère systématique ou ciblée de la prophylaxie
4.2.6. Abandon total de la prophylaxie
4.2.7. Harmonisation des pratiques
4.3. Poursuivre les études
4.4. Proposition
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES ANNEXES

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