Definition de l’obesite de l’enfant

Pendant longtemps, un enfant bien portant a été considéré comme un beau bébé. Malheureusement, bien souvent un beau bébé est aussi un gros bébé avec le risque qu’il développe une obésité à l’âge adulte. L’obésité est un des problèmes importants de santé publique du fait du coût engendré par le traitement des maladies et des complications qu’elle peut induire. En effet, à l’âge adulte, elle constitue un facteur de risque de maladies métaboliques telles que le diabète sucré, l’hyperlipidémie et l’hyperuricémie, de maladies cardio-vasculaires avec surtout l’hypertension artérielle et l’altériosclérose, de maladies respiratoires, ostéo-articulaires etc… L’obésité affecte également la qualité de vie avec une diminution de l’aisance physique à se mouvoir, et les répercussions psychologiques et comportementales qu’elle entraîne. A la pré-adolescense comme à l’adolescence, elle est à la base de troubles de l’image de soi et du schéma corporel qui se mettent en place le plus souvent définitivement, avec le risque de pérenniser un manque de confiance en soi et des probèmes relationnels avec autrui. Son évolution est en grande partie liée à d’importants changements du mode de vie au cours des dernières décennies. La déstructuration des rythmes alimentaires, l’augmentation de la consommation des lipides au dépend des glucides, la multiplication des messages publicitaires provenant des industriels de l’agro-alimentaire, et l’indiscutable accroissement de la sédentarité, due à une diminution de l’activité physique ou au temps passé devant la télévision ou les jeux vidéo, sont autant de facteurs qui ont largement contribué à sa recrudescence. L’enfance est une période particulièrement exposée, pour les sujets à risque, de voir s’exprimer une surcharge pondérale sous l’effet de ces facteurs.

Mais doit-on réellement s’inquiéter de cette augmentation spectaculaire de la prévalence de l’obésité chez les enfants ? En effet, les complications, notamment cardio-vasculaires, qui déterminent toute la gravité de l’obésité chez l’adulte, ne s’expriment pas chez l’enfant ; l’insulino-résistance ou les dyslipoprotéinémies, fréquentes chez l’enfant obèse, n’ont habituellement aucune expression clinique et régressent avec la perte de poids. Aussi, pourrait-on penser qu’en dehors des difficultés d’ordre psychosocial qu’elle peut entraîner, l’obésité infantile constitue davantage un fait de société qu’un véritable problème de santé publique. Il apparaît malheureusement qu’il n’en est rien. Plusieurs données épidémiologiques récentes montrent qu’en réalité l’obésité de l’enfant est une maladie grave qui, non seulementprédispose à l’obésité de l’adulte et à ses conséquences néfastes, mais constitue également en soi, qu’elle que soit l’évolution pondérale, un facteur de risque à l’âge adulte.

DEFINITION DE L’OBESITE DE L‘ENFANT

Contrairement à l’adulte, il n’existe pas de consensus en ce qui concerne la définition de l’obésité de l’enfant. L’obésité est définie comme une surcharge pondérale de plus de 20% du poids idéal par rapport à la taille ; on parle d’obésité modérée entre 20 et 40%, et d’obésité importante au-delà. Cette définition est incorrecte chez l’enfant, car il existe des variations normales supérieures à ce chiffre du fait de grandes variations interindividuelles pour un âge donné et selon le sexe. Par exemple, un excès pondéral de 20% peut être une obésité moyenne chez le jeune enfant, une surcharge importante avant l’âge de 8 ans, et une surcharge légère de 8 à 16 ans. C’est à partir de 20 ans que les valeurs au-dessus de 20% signent une obésité. Chez l’enfant, il est donc nécessaire d’affiner la définition. Pour être valable, un indice doit être corrélé au poids et à la masse grasse de l’enfant et ce indépendamment de la taille. Ce sont les méthodes de mesures qui intègrent ces critères qui permettent de déterminer le statut d’adiposité d’un enfant. Les courbes de mesure du poids et de la taille en fonction de l’âge chronologique prises régulièrement permettent de surveiller l’évolution de la croissance et la survenue d’un excédent pondéral. La taille est mesurée chez l’enfant couché dès la naissance jusqu’à l’âge de 2 ans et au-delà de cet âge, la taille est mesurée chez l’enfant debout. Le poids est mesuré et comparé par rapport à la même balance car une erreur de 1 kg peut modifier grandement les calculs du fait de la petitesse de la surface corporelle. Une perte de 1 kg ne se remarque pas chez l’adulte, par contre elle est importante chez un enfant. Faciles à élaborer, elles devraient faire partie du dossier de suivi de tout enfant surtout s’il y a des antécédents d’obésité dans la famille. Mais elles ne montrent pas l’évolution de l’adiposité et ne sont pas assez précises. Ainsi elles peuvent sous-estimer l’obésité. Ces courbes donnent une évaluation par rapport à la moyenne des enfants et des adolescents du même âge ; on l’exprime en déviation standard (DS). En théorie, il faudrait que la DS du poids soit égale à la DS de la taille.  Il est fait couramment la soustraction de la DS de la taille et de la DS du poids ; on considère qu’il y a obésité quand les 2 chiffres ne sont pas superposables. Par exemple, l’enfant situé à +2DS du poids et à +1DS de la taille est un surpoids de 2DS-1DS = 1DS. Le résultat n’est pas fiable, du fait de la corrélation imparfaite entre le poids et la taille, et de la distribution trop large de la courbe de poids. On utilise donc les courbes de poids selon la taille et on apprécie l’écart-type par rapport au poids idéal selon la taille. L’imprécision de cette méthode sera liée à l’étude des enfants trop grands ou trop petits par rapport à leur âge. L’indice de Quetelet (36) (poids en kg/taille² en m²) ou (P/T²) ou BMI « body mass index » est un bon indice de corpulence et est largement validé pour l’évaluation de l’obésité de l’enfant. Cet indice est un bon reflet à tous les âges et dans les deux sexes, de la masse grasse. Il est fortement corrélé à l’épaisseur des plis cutanés donc, à la composition corporelle, et il a l’avantage d’être indépendant de la taille. Réhabilité par Rolland-Cachera (37) chez l’enfant, il permet de suivre l’évolution de la corpulence en fonction de la taille, du poids et de l’âge. Les mesures sont fiables, que les enfants soient petits ou grands, pour un âge donné. Il existe des courbes de références établies à partir de l’indice de Quetelet qui permettent de suivre l’évolution des fonctions normales de l’adiposité chez un enfant. En cas de doute, d’autres appréciations, par exemple la mesure des plis cutanés, permettent de faire la part entre un éventuel excès de masse grasse ou de masse maigre. Mais comme la masse maigre est peu variable, en général toute augmentation de l’indice de Quetelet peut être rapportée à une augmentation de la masse grasse, qu’elle soit sous cutanée ou profonde.

Les mesures du pli cutané apprécient la graisse sous-cutanée et, ainsi, tentent de déterminer indirectement la masse grasse totale. Elles sont prises dans la région tricipitale (TRI), bicipitale (BI), supra-iliaque (SI) et sous-scapulaire (SS) à l’aide d’une pince dite de « harpenden skinfold calipers » ou « holtain ». Les mesures sont délicates et peu reproductibles. C’est pour cette raison qu’elles sont peu utilisées en pratique quotidienne.

En effet, selon l’âge, le sexe, le degré d’adiposité et les individus, il y a une variation de la répartition de la masse grasse totale entre le tissu sous-cutané et la graisse profonde. 80% de la graisse totale du nouveau-né se situe au niveau du tissu sous-cutané. Chez l’adulte on n’y retrouve que 30% de la graisse totale et le pourcentage diminue avec l’âge. De même, chez le nourrisson, il est très difficile de faire la part entre un gros bébé et un nourrisson obèse, la graisse sous-cutanée se localisant différemment au niveau des extrémités et du tronc. On choisit alors de mesurer deux endroits différents tels que le pli sous cutané et le pli TRI. Ces mesures ne prennent pas en compte la graisse viscérale profonde, qui semble la plus impliquée lors de la constitution de l’obésité pendant l’enfance et c’est celle qui est le plus liée aux risques de développement des maladies métaboliques comme l’hyperinsulinisme, la baisse du HDL cholestérol (high density lipoprotein), le risque d’infarctus du myocarde et d’hypertension artérielle.

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENCE DE L’OBESITE

Selon la zone géographique

L’obésité est devenue la première maladie non infectieuse de l’Histoire. C’est une véritable épidémie qui existe désormais dans tous les pays du monde. La prévalence, particulièrement élevée dans certains pays industrialisés, augmente aussi dans les pays en voie de développement. Aux Etats-Unis 50% des américains sont en surpoids et 25% sont franchement obèses, dont 30% chez les femmes et 20% chez les hommes (25),(29). Les chiffres observés au Canada sont un peu plus faibles, avec 15% des hommes et des femmes obèses (42). Au Brésil, seul pays latino-américain pour lequel on dispose d’une étude nationale représentative, l’obésité affecte 6% des hommes et 13% des femmes (42). En Europe, la prévalence de l’obésité est estimée à 10-20% chez les hommes, et 20-25% chez les femmes, celle du surpoids à 30% (62).

Toutefois, les résultats varient considérablement selon les pays et les régions : la prévalence de l’obésité est la plus forte en Lituanie et la plus faible en Suède. Elle est particulièrement élevée (20-45%) chez les femmes des pays européens, du Sud comme l’Espagne ou le Portugal, et de l’Est comme la Pologne et l’ex-Russie (42). En France, on dénombre 8 millions d’obèses (7 à 10% selon les régions) dont 100000 à 200 000 présentent une obésité massive (IMC ≥ 40) ; un tiers de ces patients sont hypertendus, un tiers diabétiques et un tiers hyperlipidémiques (29). En Australie et en Nouvelle-zélande, 9,3% des hommes et 11% des femmes sont obèses. Les taux de prévalence les plus élevés du monde sont sans doute observés dans les pays du pacifique et de l’océan indien (Mélanésie, Polynésie, et Micronésie) où 80% des femmes et 65% des hommes sont considérés comme obèses de classe I (42). Dans les pays du Sud-Est Asiatique, d’Afrique et de l’Est Méditerranéen, nous ne disposons pas d’études représentatives de bonne qualité pour apprécier la prévalence de l’obésité. Au Maroc, la première enquête sur la prévalence de l’obésité et du diabète sucré de type II, affections souvent physio-pathologiquement liées, a été menée au niveau de la préfecture de Rabat-Salé en 1992. L’enquête a intéressé 2315 sujets, choisis de façon aléatoire, dont l’âge était supérieur ou égal à 30 ans. En se fondant sur l’indice de masse corporelle, la prévalence de l’obésité dans la population étudiée était de 14,8% ; l’excès pondéral représentait une proportion plus importante, soit 31,8% ; la prévalence était 2,8 fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. Cette enquête montre clairement que la prévalence de l’obésité au Maroc est élevée, comme dans de nombreux pays industrialisés (Europe, USA ; elle doit donc bien représenter un problème de santé publique (29).

Evolution dans le temps

La prévalence de l’obésité augmente de façon alarmante dans les pays développés. Le phénomène est particulièrement grave aux Etats-Unis. Cela est observé dans tous les groupes ethniques et dans les deux sexes. Entre 1980 et 1990, la prévalence de l’obésité est passée de 12 à 19,70% chez les hommes et de 14,8 à 24,8% pour les femmes. En Europe, la prévalence de l’obésité a augmenté de 10 à 40% dans la majorité des pays au cours des 10 dernières années (42).

Table des matières

INTRODUCTION
I- DEFINITION DE L’OBESITE DE L’ENFANT
II- EPIDEMIOLOGIE
II.1. PREVALENCE DE L’OBESITE
II.1.1. Selon la zone géographique
II.1.2. Evolution dans le temps
II.2- FACTEURS DE RISQUE DE L’OBESITE
II.2.1. Différences en fonction du sexe
II.2.2. Effets de l’âge
II.2.3. Différences raciales et ethniques
II.2.4. Facteurs génétiques
II.2.5. Facteurs environnementaux et modifications comportementales
II.2.6. Facteurs socio-économiques
II.2.7. Facteurs médicaux
II.2.8. Facteurs médicamenteux
III- PHYSIOPATHOLOGIE
III.1. LES SUJETS NORMAUX
III.2. LES OBESES
IV- CLASSIFICATION ET FORMES CLINIQUES DE L’OBESITE
IV.1. OBESITE ANDROIDE
IV.2. OBESITE GYNOIDE
IV.3. OBESITE VISCERALE
IV.4. OBESITE INFANTILE
CONCLUSION

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