Soutenance mémoire
Définition de l’avortement
Le terme avortement provient de la racine latine « Abortis » qui signifie expulsion d’un produit de conception avant qu’il ne soit viable. C’est l’interruption de la grossesse avec expulsion du produit de conception avant le 180ème jour, date à partir de laquelle l’enfant né vivant est présumé pouvoir se développer et vivre jusqu’à un âge avancé [1]. Selon l’OMS, l’avortement est l’expulsion d’un produit de conception de moins de 22 SA (semaines d’aménorrhée) à compter du premier jour des dernières règles. Lorsque l’âge gestationnel est inconnu, l’avortement est défini comme étant l’expulsion d’un produit de conception de poids inférieur à 500 grammes .
Types d’avortement
Selon le mécanisme de survenue
On distingue deux types d’avortement .
Avortement spontané
Il survient de lui-même en dehors de toute intervention volontaire.
Avortement provoqué
Il survient après des manœuvres ou entreprises destinées à interrompre la grossesse.
Il peut être :
➢ clandestin : lorsque l’avortement est réalisé par des personnes non qualifiées, alors qu’il est autorisé ou non par la législation en vigueur dans le pays. Non autorisé, il est appelé avortement criminel.
➢ thérapeutique : pour soustraire la mère d’un danger que la grossesse est censée lui faire courir.
➢ eugénique : réalisé lorsque le fœtus est porteur d’une tare génétique héréditaire ou congénitale ou suspecte de l’être (malformation).
Epidémiologie
Environ 15 à 20% des grossesses se terminent en avortement ou fausse couche. Un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés :
➢ l’âge de la femme, le risque de fausses couches augmente avec l’âge (Odd ratio= 2,3 après 30 ans) [5].
➢ les antécédents de fausses couches (Odd ratio= 2,3). Si le risque de fausse couche est de 8% après une fausse couche, il est de 40% après 3 et de 60% après 4 fausses couches.
➢ l’origine ethnique et les facteurs psychologiques peuvent jouer un rôle.
A l’opposé, la parité, les techniques d’assistance médicale à la procréation, le mode de contraception, ne semblent pas augmenter les risques .
Rappel sur la clinique
Menace d’avortement
Elle est caractérisée par des métrorragies, parfois minimes, indolores, tantôt de sang rouge, tantôt de sang noir, tantôt rosées mêlées de sérosités, toujours répétées. La femme peut se plaindre de discrètes douleurs à type de contractions utérines. A l’examen, le col reste long et fermé et la région isthmique est normale ; l’activité cardiaque fœtale est positive à l’échographie pelvienne [7].
Avortement proprement dit
Il est annoncé par l’importance des pertes sanguines et par l’apparition de douleurs ou par leur augmentation en fréquence, en intensité et en régularité.
A l’examen, le col est ouvert, de longueur variable; la partie basse de l’utérus évasée est distendue par l’œuf. A ce stade, l’évolution se fait vers l’expulsion de l’œuf en un temps (au cours des deux premiers mois de la grossesse) ou en deux temps pour les grossesses de trois à quatre mois (expulsion du fœtus puis du placenta). En cas d’avortement provoqué, essentiellement par des manœuvres endoutérines et cervico-vaginales, il peut s’y associer des lésions génitales et/ou extra génitales.
Les complications des avortements
Certaines sont communes aux avortements spontanés et provoqués, d’autres sont spécifiques des avortements provoqués. Elles se distinguent en complications immédiates, secondaires et tardives .
Les complications immédiates
Très fréquentes au cours des avortements provoqués, elles mettent en jeu le pronostic vital et sont parfois responsables d’un processus morbide auto-entretenu, une complication engendrant une autre. Ces complications sont:
➢ les hémorragies qui sont très fréquentes et peuvent être dues à des lésions cervicales, utérines, vaginales ou abdominales. Elles peuvent être secondaires à une simple rétention de débris ovulaires et conduire à un choc mortel.
➢ le choc hypovolémique secondaire à l’hémorragie ;
➢ les perforations utérines responsables de choc hémorragique et de péritonite aiguë. Elles sont le plus souvent consécutives à des manœuvres abortives mal conduites utilisant des moyens inadaptés ;
➢ les perforations d’autres viscères tels que la vessie, le rectum, les uretères et les intestins ;
➢ la mort par reflexe cervico-bulbaire ou par embolie gazeuse.
Les complications secondaires
Les complications secondaires sont dominées par les complications infectieuses et comprennent :
➢ les infections ovulaires qui sont très fréquentes et peuvent se compliquer:
• d’un abcès utérin;
• d’endométrite et de salpingite ;
• de pelvipéritonite et péritonite;
• d’un phlegmon des ligaments larges;
• de septicémie;
• d’infection associant à la septicémie un état de choc et une insuffisance rénale aiguë, souvent due à Perfringens Clostridium Welchii [12] ;
➢ le tétanos devenu rare;
➢ les thrombophlébites des membres inférieurs et pelviennes;
➢ les risques de transmission de l’hépatite virale et du VIH par utilisation d’instruments souillés.
Les complications tardives
Les complications tardives se divisent en trois groupes:
➢ les conséquences obstétricales: iso immunisation par défaut de prévention chez la femme rhésus négatif, grossesse extra-utérine, placenta praevia à répétition, béance cervico-isthmique responsable d’avortement à répétition;
➢ les complications neuropsychiques : sentiment de culpabilité, frigidité, psychose dépressive, douleurs pelviennes séquellaires ;
➢ les infertilités par synéchie utérine ou par obstruction tubaire.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Généralités
I.1. Définition de l’avortement
I.2. Types d’avortement
I.2.1. Selon le mécanisme de survenue
I.2.1.1. Avortement spontané
I.2.1.2. Avortement provoqué
I.2.2. Selon l’âge gestationnel
I.2.2.1. Avortement précoce
I.2.2.2. Avortement tardif
I.3. Epidémiologie
I.4. Rappel sur la clinique
I.4.1. Menace d’avortement
I.4.2. Avortement proprement dit
I.4.3. Avortement incomplet
I.4.4. Avortement complet
I.4.5. Œuf clair
I.4.6. Avortement môlaire
I.4.7. Grossesse arrêtée
I.4.8. Les complications des avortements
I.4.8.1.Les complications immédiates
I.4.8.2.Les complications secondaires
I.4.8.3.Les complications tardives
I.5. Etiologies des avortements spontanés
I.5.1. Causes maternelles
I.5.1.1. Les causes générales
I.5.1.2. Les causes infectieuses
I.5.1.3. Les causes toxiques
I.5.1.4. Les causes utérines
I.5.1.5. Les causes traumatiques
I.5.2. Causes ovulaires
I.6. Motivations des avortements provoqués
I.6.1. Motivations d’ordre socio-économique
I.6.2. Motivations d’ordre moral
I.7. La prise en charge des avortements
I.7.1. Traitements médicaux
I.7.1.1. Misoprostol
I.7.1.1.1. Généralités
I.7.1.1.2. Propriétés pharmacologiques
I.7.1.1.3. Misoprostol en Gynécologie Obstétrique
I.7.1.1.4. Misoprostol dans le traitement de l’avortement incomplet
I.7.1.1.5. Contre-indications
I.7.1.1.6. Effets indésirables potentiels
I.7.1.1.7. Effets tératogènes
I.7.2. Méthodes d’évacuation utérine
I.7.2.1. Aspiration manuelle
I.7.2.2. Description de la technique
I.7.2.3. Complications de l’AMIU
I.7.2.4. Aspiration électrique
I.7.2.5. Curage digital
I.7.2.6. Curetage utérin
I.7.2.6.1. Matériel
I.7.2.6.2. Description de la méthode
I.7.2.6.3. Complications du curetage
I.7.3. Prise en charge des autres complications de l’avortement
I.7.3.1. Prise en charge de l’hémorragie et du choc
I.7.3.2. Prise en charge des perforations utérines
I.7.3.3. Prise en charge des intoxications
I.7.3.4. Prise en charge des complications secondaires
I.7.3.5. Prise en charge des complications tardives
I.7.4. Counseling
I.7.4.1. Définition
I.7.4.2. Etapes du counseling
I.7.4.3. Buts du counseling après avortement
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes
I.1. Caractéristiques du cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée de l’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Critères d’inclusion
I.7. Critères d’exclusion
I.8. Critères de non inclusion
I.9. Mode d’échantillonnage
I.10. Variables étudiées
I.11. Déroulement de l’étude
I.11.1. Traitement initial et suivi
I.12. Prise en charge des complications
I.12.1. Prise en charge des saignements abondants
I.12.2. Prise en charge d’une infection
I.12.3. Prise en charge des effets indésirables
I.13. Collecte et analyse des données
I.14. Les limites de l’étude
I.15. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
II.2. Caractéristiques socio- démographiques des patientes
II.2.1. L’âge en fonction du type d’avortement
II.2.2. Les activités professionnelles en fonction du type d’avortement
II.2.3. Relation entre type d’avortement et ethnie
II.2.4. Relation entre type d’avortement et niveau de scolarité
II.3. Profil obstétrical des patientes
II.3.1. Relation entre gestité et type d’avortement
II.3.2. Relation entre parité et type d’avortement
II.3.3. Les antécédents d’avortement
II.3.4. Relation entre l’âge gestationnel et le type d’avortement
II.3.5. Moyens abortifs lors des IVG
II.4. Caractéristiques cliniques et échographiques
II.4.1. Motifs d’admission ou de référence
II.4.2. Relation entre la mesure de la rétention placentaire à l’échographie pelvienne et le type d’avortement
II.5. Prise en charge de l’avortement incomplet
II.5.1. Durée d’hospitalisation en fonction du type d’avortement
II.5.2. Traitements médicamenteux associés
II.5.2.1. Antibiotique
II.5.2.2. Fer et antalgique
II.5.3. Complication après la prise de Misoprostol en fonction du type d’avortement
II.6. Evaluation de l’efficacité du traitement de l’avortement incomplet par le Misoprostol
II.6.1. Nombre de cas à J7
II.6.2. Mesure de la rétention placentaire à l’échographie pelvienne à J7
II.6.3. Relation entre l’efficacité du traitement par le Misoprostol et le type d’avortement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1. La fréquence
I.2. Caractéristiques des patientes
I.2.1. Age
I.2.2. Activités professionnelles
I.2.3. Ethnie
I.2.4. Niveau de scolarité
I.3. Profil obstétrical des patientes
I.3.1. Géstité
I.3.2. Parité
I.3.3. Antécédents d’avortement
I.3.4. Terme de la grossesse
I.3.5. Moyens abortifs lors des IVG
I.4. Caractéristiques cliniques
I.4.1. Signes cliniques présentés à l’admission
I.4.2. Mesure de la rétention placentaire à l’échographie pelvienne
I.5. Evaluation de l’efficacité du traitement par le Misoprostol
I.5.1. Protocole de prise en charge de l’avortement incomplet
I.5.2. Durée d’hospitalisation
I.6. Traitements médicamenteux supplémentaires reçus
I.6.1. Antibiotiques
I.6.2. Fer et antalgique
I.7. Complications après la prise de Misoprostol
I.8. Relation entre l’efficacité du traitement par le Misoprostol et le type d’avortement
I.9. Poursuite du traitement par l’AMIU
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
