Soutenance mémoire
Définition de l’amniotomie et terminologie
Selon le dictionnaire de gynécologie-obstétrique français-anglais, la rupture artificielle de la poche des eaux, communément appelée amniotomie, se définit comme un « geste obstétrical consistant à percer intentionnellement la poche des eaux à l’aide d’un percemembrane, long instrument à bout perforant introduit à l’intérieur du col utérin, pour évacuer le liquide amniotique pendant le travail. » .
Par ailleurs, lorsque la PDE se rompt sans intervention extérieure pendant le travail, le liquide amniotique (LA) peut s’écouler soit en jaillissant de façon franche et alors il s’agit d’une RSPDE (5), soit petit à petit et on parle de fissuration de la PDE, les membranes n’étant pas complètement rompues. Physiologiquement, la PDE se rompt spontanément à dilatation complète dans 75% des cas (6) : on parle alors de rupture tempestive. (5) (7) Néanmoins, elle peut survenir à n’importe quel moment avant ou pendant le travail. Si la rupture a lieu avant le début du travail, elle est dite prématurée. (5) (7) Dans ce cas-là, il n’existera donc pas de PDE pendant le travail puisque les membranes sont rompues. En obstétrique, un abus de langage reste relativement courant. En effet, il convient de préciser qu’on ne parle de membranes que pendant la grossesse alors que le terme de PDE est exclusivement utilisé lors du travail.
Anatomie des membranes fœtales et régulation du liquide amniotique
Au septième jour après la fécondation apparaît la cavité amniotique, limitée par les membranes, qui correspond à la poche remplie de LA dans laquelle baignent le fœtus et son cordon ombilical. Les membranes de l’oeuf, qui constituent l’interface entre la mère et le fœtus, sont le résultat d’une superposition de trois couches : une d’origine maternelle, la décidua et deux d’origine fœtale formant les membranes amniotiques, l’amnios et le chorion . Le chorion, adhérent à la caduque, correspond à la couche externe en contact direct avec le bouchon muqueux obstruant le col de l’utérus. L’amnios, au contact du fœtus, constitue la membrane interne qui contient véritablement le LA.
Dans les premières semaines, le LA est un ultrafiltrat du sérum maternel. Ensuite, c’est majoritairement la diurèse fœtale mais aussi les sécrétions pulmonaires qui sont les sources principales de production de LA. A l’inverse, les deux voies majoritaires de réabsorption de LA sont l’absorption intramembranaire à travers le placenta, qui est prédominante, et la déglutition fœtale .
Rôles de la poche des eaux
Au cours de la grossesse, le rôle des membranes est de contenir le LA qui est antibactérien grâce à ses propriétés bactériostatiques effectives dès 28 SA et grâce à son pouvoir bactéricide n’apparaissant que vers 31 SA pour atteindre son maximum à terme. Le LA possède également un rôle mécanique en permettant une mobilité indispensable à la formation harmonieuse du fœtus tout en assurant une lubrification suffisante pour prévenir l’apparition de brides amniotiques. Enfin, le LA a un rôle environnemental puisqu’il garantit la stabilité du milieu (température, volume) dans lequel se développe le fœtus (9). Ainsi, les membranes amniotiques ont un rôle de protection pour le fœtus puisqu’elles constituent un obstacle physique contre les traumatismes (chocs extérieurs, contractions utérines) mais aussi une barrière chimique pour l’œuf vis-à-vis des infections. Dès le début du travail, on ne parle plus de membranes puisqu’elles se détachent du segment inférieur de l’utérus pour former la PDE. Selon Baudelocque, cette dernière se définit comme « une hernie de l’amnios et du chorion, c’est-à-dire des membranes fœtales, au travers de l’orifice utérin aux lèvres duquel se transmet excentriquement l’effort développé par la contraction utérine » . En effet, lors des contractions utérines (CU), sous l’effet de la pression intra-amniotique, le pôle inférieur de la PDE bombe légèrement dans le vagin ce qui a pour effet d’accroître l’ouverture de l’orifice de dilatation .
A terme, la partie du chorion en contact direct avec l’orifice interne ne libère plus autant de prostaglandines déshydrogénases ce qui permet aux prostaglandines E2 (PGE2) produites par l’amnios d’atteindre le col pour permettre sa maturation (11). Par ailleurs, la pression exercée par les membranes sur l’utérus stimulerait les pics d’ocytocine . Ainsi, la PDE participe activement, par un rôle mécanique et chimique, à l’évolution du travail en facilitant les modifications cervicales (effacement, dilatation). (11) C’est donc un moteur essentiel de la dilatation d’où l’intérêt de la préserver le plus longtemps possible notamment dans les présentations non céphaliques puisqu’elle permet de répartir uniformément les pressions.
Rôles de l’amniotomie
Une fois la PDE rompue, la présentation fœtale reprend son rôle à condition qu’elle sollicite le col. Ainsi, la pression directe exercée par le mobile foetal sur le col et la diminution de la distension utérine favorisent la rétraction des fibres utérines à l’origine d’un renforcement de la contractilité de l’utérus par effet réflexe. Par ailleurs, l’amniotomie permet aussi la libération locale de PGE2 et l’augmentation du taux d’ocytocine, substances respectivement responsables de la maturation cervicale et de l’amplification des CU. (3) La combinaison d’une action mécanique à un effet pharmacologique est à l’origine d’une amélioration des conditions obstétricales dans les deux heures qui suivent la rupture. (3) Ainsi, le but principal de cette pratique est d’ « accélérer les contractions et, par conséquent, de raccourcir la durée du travail ».
Historique : l’amniotomie, une pratique très ancienne
Dans l’Antiquité, naître « coiffé » présageait d’une vie chanceuse (12). Puis, au fil des siècles, deux attitudes ont existé dans la gestion du déroulement du travail obstétrical : l’expectative et l’interventionnisme. Ainsi, jusqu’au XVIIème siècle, il était de coutume d’attendre avec l’idée que « l’ordre naturel est bon » : « L’enfant tombe comme si une pomme fort mûre tombait de l’arbre, son pédoncule rompu ». (13) On respectait alors la physiologie de l’accouchement : la conservation des membranes était de mise. A partir du XVIIIème siècle, la tendance est plus à intervenir. C’est le temps de matrones pour qui « des couches belles et réussies sont des couches rapides » (13). Ainsi, elles ont tendance à vouloir précipiter la naissance, à forcer la nature notamment en pratiquant l’amniotomie à l’aide d’ongles « bien rognés et bien nets, d’épingles, de paires de ciseaux ou de grains de sel » (14)(13). Par la suite, au XIXème siècle, certains obstétriciens vouent un respect quasi-sacré à l’intégrité de la PDE, l’idéal étant qu’elle se rompe spontanément. (15) Au début du XXème siècle, Paul Barr estime que la perforation des membranes doit désormais s’effectuer à l’aide d’un trocart ou d’un perce membrane. A partir des années 1970, une direction active du travail est préconisée par O’Driscoll et les obstétriciens de l’école de Dublin . Elle consiste à corriger précocement, à l’aide d’une RAPDE et d’une perfusion d’ocytociques à fortes doses si nécessaire, une progression de la dilatation cervicale inférieure à 1 cm/h en première phase du travail. Si les indications ont évolué au fil des décennies, la technique de l’amniotomie n’a finalement que très peu changé.
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Table des matières
I. Introduction
1. Définition de l’amniotomie et terminologie
2. Anatomie des membranes fœtales et régulation du liquide amniotique
3. Rôles de la poche des eaux
4. Rôles de l’amniotomie
5. Historique : l’amniotomie, une pratique très ancienne
6. Technique
7. Indications
8. Contre-indications
9. Risques de l’amniotomie
10. Conséquences de l’amniotomie
10.1 Sur la durée du travail
10.2 Sur le recours à l’oxytocine
10.3 Sur la douleur et le recours à l’analgésie péridurale
10.4 Sur les modes d’accouchement
10.5 Sur la morbidité maternelle et néonatale
10.6 Sur l’expérience de l’accouchement des patientes
II. Matériel et Méthode
1. Objectifs
2. Hypothèses
2.1 Concernant les objectifs principaux
2.2 Concernant les objectifs secondaires
3. Type, lieu et durée d’étude
4. Population étudiée
4.1 Critères d’inclusion
4.2. Critères d’exclusion
5. Critères de jugements
5.1 Critères de jugements principaux
5.2 Critères de jugements secondaires
6. Outil de recueil de données et type d’analyse
III. Résultats
1. Caractéristiques de la population étudiée
2. Indications des amniotomies
3. Au moment de l’amniotomie versus une heure après l’amniotomie : conditions obstétricales et incidence sur les pronostics maternel et fœtal
4. Amniotomie indiquée versus non indiquée : conditions obstétricales et incidence sur les pronostics maternel et fœtal
5. Amniotomie précoce versus tardive : conditions obstétricales et incidence sur les pronostics maternel et fœtal
IV. Analyse et Discussion
1. Forces, biais et limites de l’étude
1.1 Forces de l’étude
1.2 Biais et limites de l’étude
2. Réponses aux hypothèses principales
2.1. Conformité des pratiques professionnelles des sages-femmes à une indication médicale reconnue d’amniotomie
2.2. Conditions de réalisation de l’amniotomie
2.3. Uniformité des pratiques professionnelles des sages-femmes dans la prise en charge du travail spontané
3. Réponses aux hypothèses secondaires
3.1 Incidence de l’amniotomie selon son indication ou de son absence d’indication sur le travail, la morbidité maternelle et fœtale
3.2 Incidence de l’amniotomie en fonction de sa réalisation précoce ou tardive sur le travail, la morbidité maternelle et l’état fœtal
4. Recommandations de la littérature et nouveau protocole relatif à la direction du travail obstétrical au CHU de Caen
5. Propositions
6. De l’hypermédicalisation à une réappropriation de l’accouchement par les femmes
V. Conclusion
VI. Annexes
VIII. Bibliographie
