Definition de la maladie hemolytique du nouveau-ne

L’incidence de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) a beaucoup diminué dans de nombreux pays, depuis la découverte d’une mesure prophylactique efficace de l’immunisation anti-D des mères Rhésus négatif (Rh négatif). En effet, l’injection dans les délais, de l’immunoglobuline anti-D à un sujet Rh négatif, non encore immunisé, ayant reçu du sang Rhésus positif (Rh positif), permet d’empêcher son immunisation[18,21,23]. La systématisation de cette démarche, chez les femmes Rh négatif en âge de reproduction, a permis, dans les pays développés, d’obtenir des résultats satisfaisants [6]. Au Sénégal, les nombreuses difficultés rencontrées par les patientes en vue de s’approvisionner en Immunoglobuline anti-D, nous ont suggéré l’idée de mener une étude prospective des stratégies développées pour la prévention de la MHNN par incompatibilité Rhésus.

DEFINITION DE LA MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NE 

La maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) est une affection résultant d’un processus d’allo-immunisation aboutissant à la production d’anticorps par la mère contre un antigène de groupe sanguin érythrocytaire présent chez le fœtus [7,21]. Le lien de causalité entre la présence d’anticorps anti-Rh D chez les femmes Rh négatif ayant accouché et leurs nouveaux-nés Rh positif présentant soit une érythroblastose, soit une anasarque ou un ictère grave, ne fut réellement établi qu’en 1941 [21]. Dés lors les concepts d’incompatibilité et de maladie hémolytique du nouveau-né apparurent dans le vocabulaire médical.

L’ALLO-IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE 

L’incompatibilité sanguine fœto-maternelle (IFM) regroupe les manifestations du conflit créé entre la mère et son enfant lorsque les organismes ne sont pas du même groupe sanguin. Chez l’homme, l’allo-immunisation s’observe dans des situations particulières : grossesse, transfusion ou greffe d’organes etc… Dans l’IFM , les antigènes portés par les globules rouges du fœtus, qui traversent le placenta et pénètrent dans la circulation maternelle, sont responsables de l’immunisation de la mère. Ceci est dû au fait que les antigènes portés par les globules rouges du fœtus sont absents des hématies de la mère. Ces antigènes érythrocytaires initient une réponse immunitaire de type hormonal. Les anticorps produits par la mère traversent activement le placenta et se fixent sur les antigènes portés par les hématies fœtales. Cette fixation a des effets variables selon le moment où elle survient, ce qui explique les différents aspects cliniques que peut revêtir la Maladie hémolytique du nouveau-né.

Antigène initiateur de l’allo-immunisation

L’antigène responsable de l’allo-immunisation peut appartenir au système ABO, au système Rhésus et/ou aux autres systèmes antigéniques érythrocytaires. En effet à chaque fois que l’enfant est porteur d’un antigène que ne possède pas sa mère, les conditions d’une allo-immunisation de cette dernière sont théoriquement réunies. Cependant les systèmes de groupe les plus largement en cause dans la MHNN sont: les systèmes Rhésus, Kell, Duffy et Kidd. Les autres systèmes érythrocytaires peuvent être concernés mais à un moindre degré.

Le système Rhésus
Par définition, un individu est dit Rh positif si ses globules rouges portent l’antigène D du système Rhésus, produit par le gène D. Un individu est dit Rh négatif lorsque ses globules rouges ne portent pas cet antigène D. Mais on suppose qu’en l’absence de l’antigène D, il possède une structure hypothétique dénommée «d » contrôlée par le gène d, tout aussi hypothétique (gène amorphe ou inexistant). Les gènes Rhésus ne s’expriment que dans les érythroblastes. Un individu Rh positif peut être homozygote, c’est à dire, possédant le gène D en double dose DD ou hétérozygote Dd, alors qu’un sujet Rh négatif est obligatoirement homozygote dd .

En fait le système Rhésus ne se résume pas à l’antigène D. Quatre autres antigènes lui sont associés : ce sont les antigènes antithétiques C, c et E, e, déterminés respectivement par les quatre gènes C, c, E, e et situés sur le chromosome 1. Ces antigènes sont complètement développés à la naissance donc susceptibles d’induire l’immunisation des mères qui ne les possèdent pas à la surface de leurs hématies. Ces quatre gènes et les deux gènes (D et d) s’associent trois à trois pour déterminer un haplotype.

Le regroupement des haplotypes dans la cellule constitue le génotype Rh. La combinaison de deux haplotypes se fait au hasard. Ce regroupement fournit 36 génotypes possibles dont six seulement sont fréquemment rencontrés : R1R1, R1R2, R1r, R2r, R2R2, R0r. L’expression au laboratoire est le phénotype et, plus simplement exprimé, le « groupe » Rhésus. Toutefois, du fait de la non-détermination du produit du gène d, le génotype d’un individu est défini à partir des tests de laboratoire et des études familiales. Ainsi pour la détermination du génotype probable, on s’aide du phénotype obtenu avec les antisérums anti-D, anti-C, anti-c, anti-E et anti-e. A l’aide du phénotype obtenu et grâce aux données statistiques, on fournit une probabilité d’homozygotisme ou d’hétérozygotisme. En fait le système Rh est plus complexe que le modèle ci-dessus décrit. Il existe :
➤ un phénotype « Du » correspondant à une expression affaiblie de « D » qui est susceptible d’initier une immunisation anti-D identique à l’immunisation par l’antigène D « normal ».Les sujets Du sont Rh positif.
➤ les facteurs Cw et Cx qui sont des variantes reconnues par des anticorps spécifiques.
➤ le facteur Ew qui est très rare (quelques exemples)
➤ la variante « es » qui surtout fréquente chez les noirs.
➤ enfin des facteurs «composés» qui sont les co-produits des gènes Cc et Ee. Le facteur «composé» n’est produit que si les deux gènes sont adjacents sur le même chromosome et il est reconnu par un anticorps spécifique. Les deux facteurs composés les plus fréquemment rencontrés sont les facteurs Ce et ce [21].

Autres systèmes

D’autres systèmes peuvent être impliqués dans l’IFM. Par ordre décroissant d’immunogénicité, les principaux systèmes responsables d’accidents sont essentiellement le système Kell , le système Duffy et le système Kidd. Les autres systèmes, en particulier, MNSs, P et Lewis sont moins impliqués dans l’IFM et n’ont qu’une faible importance transfusionnelle. Mais ils représentent d’excellents marqueurs génétiques. Par contre l’IFM dans le système ABO, bien que plus rare que l’IFM dans le système Rh, revêt un caractère particulier.

➤ Système Kell : Ce système est représenté par deux antigènes K (Kell) et k (cellano). Ces deux antigènes déterminent trois types d’individus : KK, Kk, kk. A ce couple d’antigènes K, k, trois autres couples sont associés : (Kpa, Kpb), (Jsa, Jsb) et (Wka, coté). Comme dans de nombreux systèmes de groupe, il existe un phénotype silencieux appelé phénotype Peltz ou Ko qui est dépourvu de tous les antigènes précédents. Ces antigènes sont complètement développés à la naissance et susceptibles d’entraîner une immunisation.
➤ Système Duffy : Il s’agit d’un Système à deux allèles principaux : Fya et Fyb entraînant l’observation de trois phénotypes principaux Fy(a+b-), Fy(a-b+), Fy(a+b+). Chez les noirs un quatrième phénotype est le plus commun Fy(a-b-) dû à l’existence d’un troisième allèle silencieux Fy. Les porteurs de ce phénotype peuvent posséder un anticorps antiFy3 qui reconnaît une structure commune aux antigènes Fya et Fyb: « Total Fy ». Ces antigènes sont parfaitement développés à la naissance et peuvent aussi entraîner une immunisation du sujet qui ne les possèdent pas.
➤ Système Kidd : Il possède également deux allèles Jka et Jkb responsables de trois phénotypes courants : Jk (a+b-) ; Jk (a-b+) ; Jk (a+b+). Il a été décrit quelques sujets porteurs du phénotype silencieux Jk (a-b-) susceptibles d’acquérir par immunisation un anticorps dirigé contre une structure commune à Jka et Jkb appelée Jk3. Ces antigènes, complètement développés à la naissance, peuvent jouer un rôle dans l’immunisation des mères de groupes Kidd incompatibles.
➤ Système ABO : Chacun de nous appartient à l’un des quatre groupes du système ABO (A, B, AB et O). Selon la loi de LANDSTEINER les sujets dont les hématies sont porteuses d’un antigène donné (A, B, ou A et B), possèdent dans leur plasma des anticorps dirigés contre le ou les antigènes absents des hématies :

● présence d’anticorps anti-A chez les sujets porteurs de l’antigène B (sujets de groupe B),
● présence d’anticorps anti-B chez les sujets porteurs de l’antigène A (sujets de groupe A),
● absence d’anticorps anti-A et anti-B chez les sujets dont les hématies possèdent à la fois les deux antigènes A et B ( sujets de groupe AB) et,
● présence des deux anticorps anti-A et anti-B dans le sérum ou plasma des sujets dont les hématies sont dépourvues des deux antigènes A et B (sujets de groupe O).

Ces anticorps anti-A et anti-B, naturels et réguliers, sont des hétéroanticorps résultant d’immunisation entretenue par les germes d’environnement et constitués en partie de molécules ubiquitaires, proches des molécules A et B.

En général les hétéro-anticorps sont de titre faible, de classe IgM (Immunoglobuline M), ne possédant pas la possibilité de traverser le placenta. Il arrive cependant qu’une allo-immunisation (par les antigènes fœtaux ou par la transfusion sanguine) ou une hétéro-immunisation stimule, chez la mère, la production d’anti-A et/ou d’anti-B, dits immuns, et qui sont de classe IgG. Leur passage chez le fœtus peut alors induire, par fixation sur les hématies de ce dernier, des effets assez semblables aux symptômes de la MHNN. Cependant l’IFM, dans le système ABO, (par exemple mère O, fœtus A ou B) a un effet protecteur certain contre l’immunisation anti-D. Elle résulte de la destruction rapide des globules rouges du fœtus, ayant traversé le placenta, par les anticorps naturels (anti-A ou anti-B) maternels. Toutefois cette protection fait probablement intervenir d’autres mécanismes, puisque toutes les situations d’incompatibilités associées ne se traduisent pas par un effet protecteur. Il a été néanmoins montré que l’allo-immunisation Rhésus était dix fois plus rare dans les incompatibilités ABO que dans les compatibilités ABO [9].

❖ Système M N S s : Il se présente comme un système à deux couples d’allèles codominants étroitement liés sur une paire de chromosomes : M et N ; S et s. Il existe également un facteur public U qui peut être présent chez certaines personne S-s-, et qui est nécessaire au fonctionnement du locus Ss. L’anticorps anti-U peut être responsable d’accidents transfusionnels et de MHNN. Bien que l’importance transfusionnelle de ce système soit limitée, les anticorps anti-S et anti-s qui sont immuns, sont actifs à 37° et donc peuvent eux aussi être impliqués dans la survenue de la MHNN.
❖ Système P : Il s’agit d’un système comprenant plusieurs loci. Avec trois antigènes principaux (Pk, P et P1), on définit cinq phénotypes: P1, P2, PK1, PK2 et pp (avec une fréquence de 75% de P1 et 25% de P2) . L’antigène public Tja est associé à ce système et les rares sujets Tj(a-) qui en sont dépourvus sont P-. Ces antigènes sont incomplètement développés à la naissance. Cependant les sujets P1k et P2k peuvent développer les anticorps anti-P immuns et dangereux au point de vue transfusionnel. En outre les sujets pp peuvent développer des anticorps anti-PP1Pk dangereux dès la première transfusion sanguine et parfois dès la première grossesse incompatible.
❖ Système Lewis : Il existe deux anti-sérums anti-Le a et anti-Le b qui permettent de reconnaître trois phénotypes érythrocytaires : Le a-b+, Le a+b-, Le a-b-. L’impact de ces antigènes dans l’immunisation des mères de groupes Lewis incompatibles est très faible. Les antigènes sont des marqueurs tissulaires secondairement adsorbés sur les globules rouges. Ce sont de faux groupes sanguins .Les nouveaux-nés sont toujours de phénotype Le a-b- . Le phénotype définitif n’est obtenu que vers l’âge de deux ans. Ceci explique la non implication de ce système dans la survenue de la MHNN.

Table des matières

INTRODUCTION
Première Partie : RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE
I- DEFINITION DE LA MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NE
II- ALLO-IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE
II-1 Antigène initiateur de l’allo-immunisation
II-1-1 Système Rhésus
II-1-2 Autres systèmes
II-2 Les Anticorps
III- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAUNE
III-1 Passage des hématies fœtales chez la mère
III-2 Réponse primaire maternelle
III-3 Réponse secondaire et passage des anticorps maternels à travers le placenta
III-4 Sensibilisation des hématies fœtales
IV- SYMPTOMATOLOGIE DE LA MALADIE
IV-1 Chez le fœtus
IV-2 Chez le nouveau-né
IV-3 Chez le jeune enfant
V- DIAGNOSTIC
VI- PREVENTION
VI -1 Prévention de l’immunisation anti-D
VI-2 Les indications des gamma-globulines anti-D
VI-2-1 L’accouchement
VI-2-2 La grossesse et les circonstances liées
VI-2-3 Les interruption précoces de grossesse
VI-2-4 Les grossesses extra-utérines
VI-2-5 Les nouveaux-nés Rh négatif nés de mère Rh positif
VI-2-6 La transfusion accidentelle de sang Rh négatif à un sujet Rh positif
Deuxième partie : TRAVAIL PERSONNEL
I – CADRE D’ETUDE
II- METHODOLOGIE
III- RESULTATS
IV- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
V- RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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