Soutenance mémoire
Née il y a plus d’un siècle en Ecosse (1), la chirurgie ambulatoire a connu un développement considérable dans un premier temps aux EtatsUnis depuis les années 1960, puis dans les autres pays occidentaux depuis les années 1970-1980. De nombreuses actions nationales ont été menées ces dernières années permettant d’atteindre en France en 2014 un taux global de prise en charge ambulatoire de 44,9% contre 32% en 2006 (2). La chirurgie ambulatoire a donc progressé globalement mais principalement sur des gestes ciblés et de manière inégale selon les types de structure et les régions. En comparaison avec les autres pays occidentaux, la France accuse donc un retard dans son recours à cette prise en charge car en 2009, le taux de chirurgie ambulatoire par rapport à l’activité chirurgicale totale était de 52% en Grande-Bretagne et 74% au Danemark (3). L’enjeu du développement de la chirurgie ambulatoire en France est d’atteindre une cible supérieure à 50% à l’horizon de 2016 et les 62% en 2020 (4). Il y a donc une volonté affirmée de changer de paradigme afin que la chirurgie ambulatoire devienne la référence en « ne considérant plus seulement les gestes ciblés potentiellement réalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans les listes fermées, souvent contestées et toujours en retard sur la pratique des professionnels mais en étendant ce mode de prise en charge à l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l’ensemble de l’activité de chirurgie» (instruction DGOS/R3 n° 2010-457).
La chirurgie ambulatoire est donc un enjeu majeur de l’évolution de l’offre de soins, en premier lieu pour le patient, mais également pour les établissements de soins et les professionnels. Le nombre d’actes chirurgicaux ambulatoires va croître de façon exponentielle dans les années qui viennent et avec, les complications liées à cette pratique.
DEFINITION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
En France, la chirurgie ambulatoire répond à une définition réglementaire (décret n° 92-1101 et 92-1102 du 2 octobre 1992) qui a évolué avec les décrets du 6 mai 2005 (articles D.6124-301 du code de santé publique) et du 20 août 2012 (décret n° 2012-69). Ces textes viennent en complément de ceux des sociétés savantes et permettent donc de définir la chirurgie ambulatoire comme « l’ensemble des actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et sans risque majoré pour le patient permettant la sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement »(5). Ils précisent par ailleurs, que la durée d’hospitalisation du patient ne doit pas dépasser 12h. Aux Etats-Unis et comme dans la plupart des autres pays (Italie, Allemagne, pays scandinaves…), il n’y a pas de durée d’hospitalisation précisée, celle-ci pouvant aller jusqu’à 24h .
MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
Eligibilité des patients à la prise en charge ambulatoire
Un des fondamentaux permettant de préserver la sécurité en chirurgie ambulatoire est la sélection des patients en amont de la prise en charge. Elle prend en compte des critères médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles. Le concept fondamental est le tryptique acte-patient-structure qui correspond à l’analyse du rapport bénéfice/risque pour le patient, à la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place (5). Ce dernier point est fondamental et précise que pour un acte donné, l’éligibilité à une prise en charge ambulatoire dépendra tout autant de l’équipe médico-chirurgicale et de la structure que du patient. La prise en charge ambulatoire ne peut être proposée pour une structure donnée qu’à partir du moment où l’équipe maîtrise déjà totalement l’acte chirurgical en hospitalisation traditionnelle. Le principe fondamental de sélection reste donc l’analyse du rapport bénéfice/risque, au cas par cas (5). Les critères de sélection médicaux pour qu’un patient soit éligible à une chirurgie ambulatoire sont, selon les recommandations françaises, les patients de statut ASA 1, 2 et 3 stable (5). D’autres pays vont jusqu’ à élargir les indications aux patients de statut ASA 4 stable (7). L’obésité n’est pas un facteur d’exclusion de principe à la prise en charge ambulatoire (7). La prise en charge ambulatoire est particulièrement adaptée aux patients qu’un éloignement du cadre de vie perturbe. Aux âges extrêmes de la vie, elle doit prendre en compte aussi bien la vulnérabilité du patient que la spécificité de son environnement. En France, les enfants de plus de 3 mois sont éligibles à l’ambulatoire pour la SFAR (5). Pour l’ADARPEF, ce délai doit être repoussé à 6 mois (8). En fonction de l’expérience de l’équipe et de la nature de l’intervention, certains patients de moins de 3 mois pour la SFAR et 6 mois pour l’ADARPEF peuvent être inclus après accord préalable entre le MAR et le chirurgien (5)(8). A l’opposé, le grand âge n’est pas non plus une contreindication en soi à l’ambulatoire. La prise en charge ambulatoire semble diminuer l’incidence des troubles du comportement postopératoire par rapport à une hospitalisation traditionnelle (9). Pour les critères de sélection chirurgicaux, il n’existe pas en France de liste spécifique des gestes qui doivent être réalisés dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il est recommandé que les acteurs d’une même structure définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir faire. La prise en charge en ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec le patient (5). Il est recommandé que la sélection des actes réalisés en ambulatoire soit fondée sur la maîtrise des risques, de la durée et des suites des ces actes (5). Il est possible d’intégrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, avec comme conditions de ne pas perturber le fonctionnement de l’unité d’ambulatoire et de garantir le même niveau de qualité et de sécurité du patient (5). Pour les critères de sélection psychosociaux et environnementaux, le patient doit tout d’abord avoir accepté la chirurgie ainsi que la prise en charge ambulatoire. Il est donc recommandé par la SFAR de s’assurer des conditions de compréhension et d’acceptation des modalités de prise en charge par le patient (5). Les patients non francophones doivent être accompagnés d’un traducteur lors de la consultation préopératoire et bénéficier autant que faire se peut, sous une forme adaptée, de la documentation et des recommandations écrites nécessaires dans leur langue. Les mineurs doivent être accompagnés d’un de leurs parents ou le représentant légal. Les patients atteints d’un trouble du jugement doivent être accompagnés d’un tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations concernant le jeûne, la gestion et l’observance des traitements et la continuité des soins. Il est recommandé de s’assurer que lors du trajet de retour à son lieu de résidence postopératoire, le patient ne conduise pas un véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers (5). Par contre, il n’est plus obligatoire qu’un accompagnant adulte responsable soit présent au lieu de résidence postopératoire. Ce point doit être évalué en fonction du couple acte-patient et être défini au préalable par les acteurs de la structure en fonction de l’organisation mise en place (5). Il est recommandé de s’informer auprès du patient pour que le lieu de résidence postopératoire soit compatible avec la prise en charge ambulatoire. La durée du transport et la distance d’éloignement de la structure ne sont pas des facteurs d’exclusion (5). Une convention entre établissements peut être formalisée afin de prévoir la prise en charge d’une complication éventuelle par un établissement de soins, autre que celui où a été pratiqué l’acte ambulatoire .
Information du patient
Le patient hospitalisé en ambulatoire est un acteur de sa préparation préopératoire et de sa réhabilitation postopératoire sur son lieu de résidence. Une information détaillée de toutes les phases concourt à la qualité et à la sécurité de la prise en charge (5). Elle doit être précoce et réitérée à chaque étape de la prise en charge. Il est recommandé par la SFAR que l’information donnée au patient soit élaborée et concertée entre les différents acteurs amenés à en délivrer tout ou partie. De ce fait, il est recommandé que la consultation pré anesthésique soit réalisée par un MAR connaissant les modalités de fonctionnement de la structure ambulatoire et soit complétée par un support écrit ou audiovisuel. Cette consultation doit permettre de dispenser une information adaptée à la spécificité de la prise en charge en anesthésie ambulatoire concernant le jeûne et la gestion des traitements pris par le patient, les exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie, les conditions de sortie et la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour sur le lieu de résidence, les consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge anesthésique, les méthodes d’analgésie postopératoire, les modes de recours en cas d’évènements non prévus et les moyens d’accès à une information complémentaire avant et après son intervention. Cette information permet de préparer le patient à sa prise en charge afin d’assurer non seulement une sécurité médicale maximale mais aussi le bon déroulement de l’ensemble de la procédure en évitant les annulations, les retards, les échecs d’aptitude à la rue, les admissions non programmées ou les réhospitalisations .
Organisation du parcours patient
Une des clés de la réussite d’une intervention en ambulatoire est la préparation en amont par l’ensemble des professionnels de santé de la prise en charge du patient. Celle-ci a lieu à des étapes précises et prédéfinies. Plusieurs sociétés savantes internationales recommandent qu’elles soient consignées dans un règlement intérieur.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
2. MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
2.1. ELIGIBILITE DES PATIENTS A LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
2.2. INFORMATION DU PATIENT
2.3 ORGANISATION DU PARCOURS PATIENT
3. MODÈLES ORGANISATIONNELS
3.1. LES DIFFERENTES ARCHITECTURES
3.2. LES DIFFERENTS FLUX
4. ECHEC DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
4.1. DEFINITION ET CAUSES DE L’ECHEC
4.2. INCIDENCE DE LA MORBIDITE GLOBALE EN AMBULATOIRE
4.3. INDICATEURS ET SUIVI SPECIFIQUES A L’AMBULATOIRE
5. INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITE
5.1. LE TAUX DE RETOUR NON PROGRAMME AU BLOC OPERATOIRE LE JOUR DE L’INTERVENTION
5.2. LES SEJOURS POST OPERATOIRES PROLONGES SANS ADMISSION LA NUIT SUIVANT L’INTERVENTION
5.3. L’ADMISSION NON PROGRAMMEE LA NUIT SUIVANT L’INTERVENTION
6. OBJECTIF DU TRAVAIL
MATERIEL ET METHODES
1. DESIGN DE L’ÉTUDE
2. DESCRIPTION DE L’ÉTUDE
3. POPULATION ÉTUDIÉE
3.1. CRITERES D’INCLUSION
3.2. CRITERES DE NON INCLUSION
4. CRITÈRES DE JUGEMENT
4.1. PRINCIPAL
4.2. SECONDAIRES
5. DONNÉES RECUEILLIES
6. ETHIQUE
7. STATISTIQUES
RESULTATS
1. POPULATION ÉTUDIÉE
2. PARAMÈTRE PRINCIPAL
3. PARAMÈTRES SECONDAIRES
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUME
