Nรฉe il y a plus dโun siรจcle en Ecosse (1), la chirurgie ambulatoire a connu un dรฉveloppement considรฉrable dans un premier temps aux EtatsUnis depuis les annรฉes 1960, puis dans les autres pays occidentaux depuis les annรฉes 1970-1980. De nombreuses actions nationales ont รฉtรฉ menรฉes ces derniรจres annรฉes permettant dโatteindre en France en 2014 un taux global de prise en charge ambulatoire de 44,9% contre 32% en 2006 (2). La chirurgie ambulatoire a donc progressรฉ globalement mais principalement sur des gestes ciblรฉs et de maniรจre inรฉgale selon les types de structure et les rรฉgions. En comparaison avec les autres pays occidentaux, la France accuse donc un retard dans son recours ร cette prise en charge car en 2009, le taux de chirurgie ambulatoire par rapport ร lโactivitรฉ chirurgicale totale รฉtait de 52% en Grande-Bretagne et 74% au Danemark (3). Lโenjeu du dรฉveloppement de la chirurgie ambulatoire en France est dโatteindre une cible supรฉrieure ร 50% ร lโhorizon de 2016 et les 62% en 2020 (4). Il y a donc une volontรฉ affirmรฉe de changer de paradigme afin que la chirurgie ambulatoire devienne la rรฉfรฉrence en ยซ ne considรฉrant plus seulement les gestes ciblรฉs potentiellement rรฉalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans les listes fermรฉes, souvent contestรฉes et toujours en retard sur la pratique des professionnels mais en รฉtendant ce mode de prise en charge ร lโensemble des patients รฉligibles ร la chirurgie ambulatoire et ร lโensemble de lโactivitรฉ de chirurgieยป (instruction DGOS/R3 nยฐ 2010-457).
La chirurgie ambulatoire est donc un enjeu majeur de lโรฉvolution de lโoffre de soins, en premier lieu pour le patient, mais รฉgalement pour les รฉtablissements de soins et les professionnels. Le nombre dโactes chirurgicaux ambulatoires va croรฎtre de faรงon exponentielle dans les annรฉes qui viennent et avec, les complications liรฉes ร cette pratique.
DEFINITION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
En France, la chirurgie ambulatoire rรฉpond ร une dรฉfinition rรฉglementaire (dรฉcret nยฐ 92-1101 et 92-1102 du 2 octobre 1992) qui a รฉvoluรฉ avec les dรฉcrets du 6 mai 2005 (articles D.6124-301 du code de santรฉ publique) et du 20 aoรปt 2012 (dรฉcret nยฐ 2012-69). Ces textes viennent en complรฉment de ceux des sociรฉtรฉs savantes et permettent donc de dรฉfinir la chirurgie ambulatoire comme ยซ lโensemble des actes chirurgicaux ou mรฉdicaux, diagnostiques ou thรฉrapeutiques, rรฉalisรฉs dans les conditions techniques de sรฉcuritรฉ dโun bloc opรฉratoire, sous anesthรฉsie de mode variable et sans risque majorรฉ pour le patient permettant la sortie du patient le jour mรชme de son admission, sans nuit dโhรฉbergement ยป(5). Ils prรฉcisent par ailleurs, que la durรฉe dโhospitalisation du patient ne doit pas dรฉpasser 12h. Aux Etats-Unis et comme dans la plupart des autres pays (Italie, Allemagne, pays scandinavesโฆ), il nโy a pas de durรฉe dโhospitalisation prรฉcisรฉe, celle-ci pouvant aller jusquโร 24h .
MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
Eligibilitรฉ des patients ร la prise en charge ambulatoireย
Un des fondamentaux permettant de prรฉserver la sรฉcuritรฉ en chirurgie ambulatoire est la sรฉlection des patients en amont de la prise en charge. Elle prend en compte des critรจres mรฉdicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux ainsi que les caractรฉristiques des suites opรฉratoires prรฉvisibles. Le concept fondamental est le tryptique acte-patient-structure qui correspond ร lโanalyse du rapport bรฉnรฉfice/risque pour le patient, ร la prรฉvisibilitรฉ de sa prise en charge et de lโorganisation mise en place (5). Ce dernier point est fondamental et prรฉcise que pour un acte donnรฉ, lโรฉligibilitรฉ ร une prise en charge ambulatoire dรฉpendra tout autant de lโรฉquipe mรฉdico-chirurgicale et de la structure que du patient. La prise en charge ambulatoire ne peut รชtre proposรฉe pour une structure donnรฉe quโร partir du moment oรน lโรฉquipe maรฎtrise dรฉjร totalement lโacte chirurgical en hospitalisation traditionnelle. Le principe fondamental de sรฉlection reste donc lโanalyse du rapport bรฉnรฉfice/risque, au cas par cas (5). Les critรจres de sรฉlection mรฉdicaux pour quโun patient soit รฉligible ร une chirurgie ambulatoire sont, selon les recommandations franรงaises, les patients de statut ASA 1, 2 et 3 stable (5). Dโautres pays vont jusquโ ร รฉlargir les indications aux patients de statut ASA 4 stable (7). Lโobรฉsitรฉ nโest pas un facteur dโexclusion de principe ร la prise en charge ambulatoire (7). La prise en charge ambulatoire est particuliรจrement adaptรฉe aux patients quโun รฉloignement du cadre de vie perturbe. Aux รขges extrรชmes de la vie, elle doit prendre en compte aussi bien la vulnรฉrabilitรฉ du patient que la spรฉcificitรฉ de son environnement. En France, les enfants de plus de 3 mois sont รฉligibles ร lโambulatoire pour la SFAR (5). Pour lโADARPEF, ce dรฉlai doit รชtre repoussรฉ ร 6 mois (8). En fonction de lโexpรฉrience de lโรฉquipe et de la nature de lโintervention, certains patients de moins de 3 mois pour la SFAR et 6 mois pour lโADARPEF peuvent รชtre inclus aprรจs accord prรฉalable entre le MAR et le chirurgien (5)(8). A lโopposรฉ, le grand รขge nโest pas non plus une contreindication en soi ร lโambulatoire. La prise en charge ambulatoire semble diminuer lโincidence des troubles du comportement postopรฉratoire par rapport ร une hospitalisation traditionnelle (9). Pour les critรจres de sรฉlection chirurgicaux, il nโexiste pas en France de liste spรฉcifique des gestes qui doivent รชtre rรฉalisรฉs dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il est recommandรฉ que les acteurs dโune mรชme structure dรฉfinissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptรฉs ร leur expertise et ร lโorganisation mise en place. Cette liste est รฉvolutive pour accompagner le dรฉveloppement de lโactivitรฉ, de lโorganisation et du savoir faire. La prise en charge en ambulatoire est une dรฉcision mรฉdicale prise en colloque singulier avec le patient (5). Il est recommandรฉ que la sรฉlection des actes rรฉalisรฉs en ambulatoire soit fondรฉe sur la maรฎtrise des risques, de la durรฉe et des suites des ces actes (5). Il est possible dโintรฉgrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, avec comme conditions de ne pas perturber le fonctionnement de lโunitรฉ dโambulatoire et de garantir le mรชme niveau de qualitรฉ et de sรฉcuritรฉ du patient (5). Pour les critรจres de sรฉlection psychosociaux et environnementaux, le patient doit tout dโabord avoir acceptรฉ la chirurgie ainsi que la prise en charge ambulatoire. Il est donc recommandรฉ par la SFAR de sโassurer des conditions de comprรฉhension et dโacceptation des modalitรฉs de prise en charge par le patient (5). Les patients non francophones doivent รชtre accompagnรฉs dโun traducteur lors de la consultation prรฉopรฉratoire et bรฉnรฉficier autant que faire se peut, sous une forme adaptรฉe, de la documentation et des recommandations รฉcrites nรฉcessaires dans leur langue. Les mineurs doivent รชtre accompagnรฉs dโun de leurs parents ou le reprรฉsentant lรฉgal. Les patients atteints dโun trouble du jugement doivent รชtre accompagnรฉs dโun tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations concernant le jeรปne, la gestion et lโobservance des traitements et la continuitรฉ des soins. Il est recommandรฉ de sโassurer que lors du trajet de retour ร son lieu de rรฉsidence postopรฉratoire, le patient ne conduise pas un vรฉhicule et quโil soit accompagnรฉ par un tiers (5). Par contre, il nโest plus obligatoire quโun accompagnant adulte responsable soit prรฉsent au lieu de rรฉsidence postopรฉratoire. Ce point doit รชtre รฉvaluรฉ en fonction du couple acte-patient et รชtre dรฉfini au prรฉalable par les acteurs de la structure en fonction de lโorganisation mise en place (5). Il est recommandรฉ de sโinformer auprรจs du patient pour que le lieu de rรฉsidence postopรฉratoire soit compatible avec la prise en charge ambulatoire. La durรฉe du transport et la distance dโรฉloignement de la structure ne sont pas des facteurs dโexclusion (5). Une convention entre รฉtablissements peut รชtre formalisรฉe afin de prรฉvoir la prise en charge dโune complication รฉventuelle par un รฉtablissement de soins, autre que celui oรน a รฉtรฉ pratiquรฉ lโacte ambulatoire .
Information du patientย
Le patient hospitalisรฉ en ambulatoire est un acteur de sa prรฉparation prรฉopรฉratoire et de sa rรฉhabilitation postopรฉratoire sur son lieu de rรฉsidence. Une information dรฉtaillรฉe de toutes les phases concourt ร la qualitรฉ et ร la sรฉcuritรฉ de la prise en charge (5). Elle doit รชtre prรฉcoce et rรฉitรฉrรฉe ร chaque รฉtape de la prise en charge. Il est recommandรฉ par la SFAR que lโinformation donnรฉe au patient soit รฉlaborรฉe et concertรฉe entre les diffรฉrents acteurs amenรฉs ร en dรฉlivrer tout ou partie. De ce fait, il est recommandรฉ que la consultation prรฉ anesthรฉsique soit rรฉalisรฉe par un MAR connaissant les modalitรฉs de fonctionnement de la structure ambulatoire et soit complรฉtรฉe par un support รฉcrit ou audiovisuel. Cette consultation doit permettre de dispenser une information adaptรฉe ร la spรฉcificitรฉ de la prise en charge en anesthรฉsie ambulatoire concernant le jeรปne et la gestion des traitements pris par le patient, les exigences liรฉes aux diffรฉrentes techniques dโanesthรฉsie, les conditions de sortie et la nรฉcessitรฉ dโรชtre accompagnรฉ par un tiers pour le retour sur le lieu de rรฉsidence, les consignes liรฉes aux suites รฉventuelles de la prise en charge anesthรฉsique, les mรฉthodes dโanalgรฉsie postopรฉratoire, les modes de recours en cas dโรฉvรจnements non prรฉvus et les moyens dโaccรจs ร une information complรฉmentaire avant et aprรจs son intervention. Cette information permet de prรฉparer le patient ร sa prise en charge afin dโassurer non seulement une sรฉcuritรฉ mรฉdicale maximale mais aussi le bon dรฉroulement de lโensemble de la procรฉdure en รฉvitant les annulations, les retards, les รฉchecs dโaptitude ร la rue, les admissions non programmรฉes ou les rรฉhospitalisations .
Organisation du parcours patient
Une des clรฉs de la rรฉussite dโune intervention en ambulatoire est la prรฉparation en amont par lโensemble des professionnels de santรฉ de la prise en charge du patient. Celle-ci a lieu ร des รฉtapes prรฉcises et prรฉdรฉfinies. Plusieurs sociรฉtรฉs savantes internationales recommandent quโelles soient consignรฉes dans un rรจglement intรฉrieur.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
1. DEFINITION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
2. MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
2.1. ELIGIBILITE DES PATIENTS A LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
2.2. INFORMATION DU PATIENT
2.3 ORGANISATION DU PARCOURS PATIENT
3. MODรLES ORGANISATIONNELS
3.1. LES DIFFERENTES ARCHITECTURES
3.2. LES DIFFERENTS FLUX
4. ECHEC DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
4.1. DEFINITION ET CAUSES DE LโECHEC
4.2. INCIDENCE DE LA MORBIDITE GLOBALE EN AMBULATOIRE
4.3. INDICATEURS ET SUIVI SPECIFIQUES A LโAMBULATOIRE
5. INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITE
5.1. LE TAUX DE RETOUR NON PROGRAMME AU BLOC OPERATOIRE LE JOUR DE LโINTERVENTION
5.2. LES SEJOURS POST OPERATOIRES PROLONGES SANS ADMISSION LA NUIT SUIVANT LโINTERVENTION
5.3. LโADMISSION NON PROGRAMMEE LA NUIT SUIVANT LโINTERVENTION
6. OBJECTIF DU TRAVAIL
MATERIEL ET METHODES
1. DESIGN DE LโรTUDE
2. DESCRIPTION DE LโรTUDE
3. POPULATION รTUDIรE
3.1. CRITERES DโINCLUSION
3.2. CRITERES DE NON INCLUSION
4. CRITรRES DE JUGEMENT
4.1. PRINCIPAL
4.2. SECONDAIRES
5. DONNรES RECUEILLIES
6. ETHIQUE
7. STATISTIQUES
RESULTATS
1. POPULATION รTUDIรE
2. PARAMรTRE PRINCIPAL
3. PARAMรTRES SECONDAIRES
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUME