Defaillance viscerale

Chirurgie sur le pancréas :

4 patients ont beneficie d’un traitement chirurgical indique devant la survenue de complications locales qui sont l’infection de la necrose, le pseudokyste et l’abces du pancreas, soit dans 18,1% des cas. Un patient a beneficie d’une necrosectomie chirurgicale avec drainage indiquee devant l’infection de la necrose. Le geste chirurgical a ete realise au 23eme jour de l’hospitalisation. Il a consiste en une incision mediane a cheval sur l’ombilic, une evacuation du liquide de necrose, la realisation de prelevements a visee bacteriologique, une necrosectomie et un lavage peritoneal abondant avec drainage large. Un patient a beneficie d’un drainage chirurgical d’une pseudokyste pancreatique cephalique. Le geste chirurgical a consiste en une incision mediane sus-ombilicale, une ouverture avec toilette du pseudokyste et une anastomose kysto-retrogastrique. Deux patients ont beneficie d’un drainage chirurgical d’un abces pancreatique. Le geste chirurgical a consiste en une incision mediane sus-ombilicale, une resection de la paroi de la cavite abcedee avec aspiration de pus, realisation de prelevements a visee bacteriologique, une toilette de la cavite abcedee et un drainage large et declive.

Infection de la necrose : L’infection de la necrose amplifie le syndrome inflammatoire et majore le risque de defaillances viscerales multiples. La contamination de necrose se fait par voie hematogene et biliaire, par la veine porte et le foie, par translocation bacterienne depuis le colon et les lymphatiques pancreatiques, voire par contiguite depuis le tube digestif ischemie ou necrose [17]. L’infection survient le plus souvent entre la 2eme et la 3eme semaine d’evolution. Elle represente la principale cause de DMV au-dela de la 1ere semaine. De tres nombreux travaux experimentaux et des essais chez l’homme ont propose l’utilisation d’inhibiteurs de la trypsine, d’anti-TNF-α, d’IL10, d’antagonistes de l’IL1, de differents agents immunosuppresseurs (blocage de la secretion d’IL8 et de la cascade des cytokines) ou de Lexipafant (cytokine inhibant le PAF). Les resultats de ces travaux, meme s’ils semblent avoir fait progresser les connaissances dans le domaine des phenomenes physiopathologiques de la PA, sont souvent contradictoires. Leurs analyses ne permettent pas, le plus souvent, de tirer des conclusions definitives [4].

Traitement medical :

La douleur et l’efficacite de son traitement doivent etre evaluees regulierement de facon objective, par exemple a l’aide d’une echelle visuelle analogique. Plusieurs etudes ont evalue l’efficacite des differents antalgiques dans le traitement de la douleur de la PA [43]. Selon la conference de consensus francaise [9], l’aspirine est contre-indiquee et les AINS ne sont pas recommandes. Le Paracetamol peut etre suffisant, mais doit etre utilise avec prudence chez les malades alcooliques. La morphine est l’antalgique de choix pour les douleurs importantes. L’analgesie controlee par le patient (PCA) est une modalite adaptee au traitement de la douleur au cours de la PA. Ainsi une meta-analyse incluant 15 essais randomises, a montre que la qualite de l’analgesie et l’indice de satisfaction des sujets sous PCA sont significativement superieurs a ceux des malades recevant la morphine en intramusculaire [9]. Dans notre etude, le traitement antalgique est domine par les paliers I et II dans 77% des cas, la morphine n’est prescrite que dans 23% des cas ou la douleur etait intense et non controlee par les antalgique non morphiniques.

Sonde naso-gastrique : La SNG est proposee dans le but de favoriser la mise au repos du pancreas des la phase initiale de la PA. Cinq essais randomises [44-48] ont evalue l’interet de la mise en place d’une SNG au cours des PA. Les resultats de ces essais ont conduit la societe americaine de gastroenterologie a deconseiller l’usage systematique de la SNG et de la reserver seulement aux patients presentant des vomissements importants, un ileus, ou des signes de gravite [49]. La conference de consensus francaise recommande la mise en place d’une SNG d’aspiration en cas de vomissement repetes [9]. Dans notre etude, La SNG etait utilisee chez 50% des patients ce qui correspond a peu pres aux patients presentant des vomissements importants.

Prise en charge des défaillances viscérales : La DMV precoce est le principal facteur qui conditionne l’evolution de la PAN. Malgre le progres de la reanimation, la DMV precoce reste une source considerable de mortalite (20 a 50% des deces) [51]. Les regles de gestion des defaillances viscerales sont les memes que chez les malades de reanimation. En cas de syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA), la prise en charge consiste en une ventilation utilisant des petits volumes courant associee a une pression expiratoire positive. En absence de SDRA, l’oxygenotherapie nasale, l’evacuation des epanchements pleuraux et abdominaux, la kinesitherapie et une fibroscopie d’aspiration pour lever les atelectasies permettent d’eviter l’intubation et la ventilation mecanique [52].

En cas de defaillance hemodynamique, un remplissage vasculaire associant cristalloides et colloides est necessaire pour maintenir une perfusion correcte dans les territoires mesenteriques. Le retablissement d’une bonne hemodynamique permet d’eviter l’aggravation des lesions abdominales et de prevenir la survenue de defaillances hepatique ou renale [9,52]. En cas de defaillance renale, La correction de la pression de perfusion renale et l’assurance de la correction d’une hypovolemie sont toujours essentielles avant l’institution de techniques d’assistance renale. Par rapport a l’hemodialyse conventionnelle, l’hemofiltration continue a pu etre proposee comme methode d’assistance renale. Cependant aucune etude n’a montre la superiorite d’une technique d’epuration extrarenale dans les PA graves [53]. Dans notre etude, la defaillance viscerale est survenue dans 45,5% des cas avec une predominance des formes respiratoires (70%), les formes hemodynamiques et renales ont represente respectivement 50% et 40% de toutes les defaillances. Ces defaillances ont ete traitees selon les memes mesures deja citees. La ventilation artificielle etait necessaire dans 22,7% des cas (soit 71,4% des defaillances respiratoires) et l’hemodialyse dans 9% des cas (soit 50% des defaillances renales). Ces pourcentages se rapprochent de ceux rapportes par les series d’Ashley [28] et de Rau [31].

Ponction radioguidée des colées de nécrose : La ponction des coulees de necrose avec etude bacteriologique est actuellement l’examen le plus fiable pour faire le diagnostic d’infection de la necrose, avec une sensibilite de 87 a 100% et une specificite de 82 a 100% [11]. Elle est indiquee lorsqu’il existe un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques faisant suspecter une infection de la necrose. C’est lors de la phase initiale, au cours des dix premiers jours, que la ponction a le plus d’interet pour differencier necrose sterile et necrose infectee [11]. Lorsque le resultat initial est negatif, Rau et al. [81] proposent de repeter la ponction deux fois par semaine si les signes cliniques persistent. L’approche de Gerzof et al. [82] est plus interessante, car ces auteurs proposent d’attendre plusieurs jours en cas de negativite de la ponction initiale et de ne la repeter que si des signes infectieux recidivent au cours de l’evolution. Le guidage tomodensitometrique doit etre prefere au guidage echographique, meme si la procedure est plus lourde. Cependant, l’echographe facilement deplacable peut rendre service chez des malades hospitalises en reanimation [11].

Tous les auteurs s’accordent pour utiliser des aiguilles fines (18 a 22 G) apres desinfection soigneuse de la peau pour eviter une contamination. Sur le plan pratique, il faut ponctionner au centre des lesions necrotiques, de preference en zone liquidienne. Gerzof et al. [82] recommandent d’eviter de ponctionner le pancreas, meme lorsqu’il est lui-meme le siege d’une necrose. Il est recommande de ponctionner plusieurs sites lorsqu’il existe des coulees a distance [82]. Aucune complication iatrogene n’est rapportee dans les series etudiees. Dans notre etude la ponction echo-guidee des colees de necrose etait utilisee chez un seul patient. Cette technique doit etre generalisee a tous les patients qui presentent des defaillances viscerales ne repondant pas aux mesures de reanimation ou qui s’aggravent sur le plan clinique.

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Table des matières

Introduction
Patients et methodes
Resultats
I. Donnees epidemiologiques
1- Frequence
2- Repartition selon l’age
3- Repartition selon le sexe
4- Antecedents
II. Donnees cliniques
1- Duree d’evolution avant l’admission
2- Tableau clinique
III. Donnees des examens paracliniques
1- Examens biologiques
2- Examens radiologiques
IV. Diagnostic de gravite
1- Score de Ranson
2- Score d’Imrie
3- CRP
4- Index de severite TDM
V. Etiologies
VI. Prise en charge therapeutique
1- Traitement medical
2- Traitement endoscopique
3- Traitement percutane
4- Traitement chirurgical
5- Surveillance
6- Duree d’hospitalisation
VII. Evolution
1- Complications
2- Mortalite
Iconographies
Discussion
I. Rappel anatomique
II. Physiopathologie
III. Historique
IV. Epidemiologie
1- Frequence
2- Age
3- Sexe
V. Diagnostic positif
1- Clinique
2- Biologie
3- Imagerie
VI. Diagnostic de gravite
1- Scores biocliniques
2- Marqueurs biologiques independants
3- Index de severite TDM
VII. ETIOLOGIES
VIII. Prise en charge therapeutique
1- Traitement medical
2- Traitement chirurgical
3- Traitement instrumental
4- Traitement de la lithiase biliaire
IX. Evolution
1- Mortalite
2- Defaillance viscerale
3- Infection de la necrose
Contribution de la these
Conclusion
Annexes
Resumes
Bibliographie