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Rapports avec les organes
Face diaphragmatique
La face diaphragmatique (postéro-externe) de la rate répond au diaphragme sur toute son étendue. Par l’intermédiaire du diaphragme, la rate répond successivement au cul de sac pleural costo-diaphragmatique, au poumon gauche et à la paroi thoracique.
Face viscérale
La surface rénale (inféro-interne) répond à la partie supérieure et latérale du rein gauche et à l’extrémité supérieure de la surrénale gauche chez l’enfant.
La surface gastrique (antéro-interne) répond à la face postérieure de l’estomac et la queue du pancréas (dans le ligament phrénico-splénique).
La surface colique repose sur l’angle colique gauche et le ligament phrénico-colique gauche.
Extrémité postéro-supérieure :
Elle répond à l’extrémité supérieure de l’estomac (fundus).
Bords
Le bord supérieur ou antérieur s’insinue entre le diaphragme et l’estomac.
Le bord inférieur s’insinue entre le diaphragme et le rein gauche.
Le bord interne s’insinue entre le rein gauche en arrière et l’estomac et le pancréas en avant.
Ces différents rapports de la rate avec les organes voisins sont illustrés par la figure 4 [2].
Vascularisation-Innervation
Artères
La vascularisation artérielle de la rate est assurée de l’artère splénique (figure 5).
– Origine : elle naît du tronc coeliaque par bifurcation ou trifurcation.
– Trajet : sinueux avec trois (03) segments (sus-pancréatique, rétro-pancréatique et pré-pancréatique).
– Terminaison : par bifurcation en deux (02) branches supérieure et inférieure qui pénètrent dans le hile sans anastomose (chacune irrigant un territoire indépendant au niveau de la rate : vascularisation terminale) d’où la possibilité de splénectomie partielle.
– Collatérales (figure 6) : elles comprennent les :
o rameaux ganglionnaires (dans la région coeliaque) ;
o artères à destinée pancréatique : artère pancréatique dorsale ;
o rameaux pancréatiques descendants ;
o artères à destinée gastrique : artère cardio-oeso-tubérositaire postérieure, artères gastriques courtes, artère gastro-épiploïque gauche ;
o accessoirement deux (02) artères polaires pour la rate.
ETIOPATHOGENIE
La rate mobile se caractérise par la disparition de ses moyens de fixation dans sa loge,avec un pédicule allongé et une mobilité excessive.
Les facteurs favorisants sont congénitaux ou acquis.
Anomalie congénitale
Cette anomalie est due à un défaut d’accolement du mésogastre dorsal de la rate sur la paroi abdominale postérieure associé à une absence quasi constante du ou des ligaments gastro-splénique, spléno-colique et spléno-pancréatique [6, 26]. L’existence d’une rate ectopique pourrait favoriser le volvulus par l’absence de système de fixation splénique [15].
Anomalie acquise
Les autres facteurs favorisant le déplacement de la rate sont: la splénomégalie, la laxité de la paroi abdominale, les grossesses et la distension gastrique, l’existence d’une hernie diaphragmatique [6, 7].
Anomalie mixte
Dans la majorité des cas, les deux anomalies sont associées [30].
DIAGNOSTIC POSITIF
Circonstances de découverte
Découverte fortuite d’une masse abdominale
Asymptomatique et mobile, une masse abdominale peut être palpable en position inhabituelle dans la cavité abdominale. Il peut s’y associer des nausées, des vomissements et une fièvre [6, 41].
Au cours d’examens complémentaires
Découverte lors d’une échographie ou un scanner pour d’autres raisons.
Lors d’une chirurgie ou d’une autopsie
La rate baladeuse est parfois de découverte en per opératoire à l’occasion d’une intervention pour une autre pathologie ou lors d’une autopsie.
Lors d’une complication
Elle peut être :
une torsion du pédicule splénique se manifestant par des douleurs abdominales transitoires, récidivantes et spontanément réversibles. Elle est favorisée par le traumatisme et caractérisée par un abdomen aigu douloureux ;
un état de choc hémorragique par rupture d’une rate congestive [23] ;
un infarctus splénique, en cas de torsion pédiculaire complète vue tardivement [41] ;
un syndrome occlusif [41] ;
un volvulus gastrique [21].
Clinique
La présentation clinique est polymorphe. Le tableau clinique est très varié, composé souvent par des signes de complication:
des douleurs abdominales chroniques aspécifiques, récurrentes:
– épisodes de torsion / détorsion ;
– volvulus chronique ;
une douleur abdominale aiguë associée à:
– des signes digestifs aspécifiques: nausées, vomissements ;
-une fièvre inconstante ;
-la palpation d’une masse abdominale ou pelvienne (splénomégalie quasi constante due à une congestion de la rate).
Le diagnostic doit être évoqué devant un syndrome douloureux abdominal et des signes cliniques tels qu’une splénomégalie ou une irritation péritonéale afin de réaliser les examens morphologiques seuls capables d’affirmer le diagnostic [41].
Paraclinique
Biologie
Elle est non spécifique et une thrombocytopénie est rarement retrouvée [33].
Imagerie
Echographie
C’est un examen opérateur-dépendant. Elle permet parfois de suspecter une rate «baladeuse » en montrant des signes indirects de complications. C’est une technique d’imagerie simple, rapide, non invasive, peu chère, n’exposant pas le patient aux irradiations ni à l’injection de produit de contraste. L’échographie permet une étude de la rate en coupe. L’échostructure de la rate a une densité faible.
On retrouve une masse aux contours bien nets, bien limitée, d’échostucture homogène, plus fine que le foie, une forme en «virgule» avec un hile vasculaire central (figure 7).
Couplée au doppler, elle permet d’apprécier l’état vasculaire splénique (figure 8). Elle peut mettre en évidence une torsion pédiculaire avec absence de flux au niveau des vaisseaux spléniques [14, 16].
Moyens chirurgicaux
On distingue 2 types : splénopexie et splénectomie.
Splénopexie
C’est un traitement conservateur qui préserve la rate et évite les complications d’asplénie. La splénopexie remet la rate dans sa position normale, si elle conserve son fonctionnement normal après détorsion. Souvent la décision se fait pendant l’intervention. Cela est surtout important quand le patient a moins de 2 ans [33].
Une intervention précoce permet un traitement conservateur en l’absence de nécrose splénique et si la rate reprend une couleur normale après détorsion.
La splénopexie peut être rendue difficile par une splénomégalie. Elle est souvent associée à un taux de complication de 65% [33]. Elle peut se faire par laparotomie ou par laparoscopie.
Plusieurs techniques ont été décrites:
suture directe de la rate au diaphragme ;
création d’une poche rétro-péritonéale ;
suture par l’intermédiaire d’une plaque résorbable au diaphragme et à la paroi antérieure [6, 20, 46, 47] comme le montre la figure 10.
Résultats du traitement
Eléments de surveillance
Au décours d’une splénectomie, il faudra surveiller :
– les constantes surtout la température ;
– l’examen physique surtout la production du drain ;
– la numération-formule sanguine pour guetter une thrombocytose.
Complications précoces
Sont considérées comme complications précoces, les événements survenant dans les trois mois après le geste chirurgical.
Le premier type de complication précoce des splénectomies est lié au geste chirurgical (blessure accidentelle d’un organe intra-abdominal, fistules gastriques ou pancréatiques, accidents anesthésiques …) [5].
La survenue de complications infectieuses (cicatricielles, pulmonaires ou intra-péritonéales), thrombo-emboliques ou hémorragiques est également possible.
Complications tardives
Elles surviennent dans les deux ans après le geste [5]. Elles sont d’abord de type infectieux (septicémies, pneumopathies, méningites). Ces complications infectieuses sont regroupées sous le terme OPSI (overhelming post splenectomy infection). Les germes en cause sont: pneumocoque, haemophilus influenzae et méningocoque. On peut aussi retrouver des complications thrombotiques (thromboses spléno-portales) ou des complications tumorales (cancer secondaire après splénectomie pour maladie de hodgkin).
Prise en charge thérapeutique
Indication pré-opératoire
Le diagnostic de torsion de rate baladeuse a été retenu. Une laparotomie a été indiquée.
Préparation pour la chirurgie
Le patient a été mis à jeun avec mise en place d’une sonde vésicale trans-urétrale, d’une sonde naso-gastrique et d’une voie veineuse périphérique de bon calibre. Il avait bénéficié d’un remplissage avec du sérum salé isotonique en raison de 01 litre par heure pendant 04 heures. La diurèse à l’installation était de 100 ml/heure en moyenne. 4.3. Installation et anesthésie Le patient était installé en décubitus dorsal sous anesthésie générale avec une intubation oro-trachéale. Une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline-acide clavulanique et de métronidazole a été débutée. 4.4. Abord Une incision cutanée médiane sus-ombilicale élargie en sous-ombilicale contournant l’ombilic à gauche était réalisée. 4.5. Exploration Il a été mis en évidence une splénomégalie importante avec des zones de nécrose (figure17); des adhérences hépatiques, grêliques et épiploïques; une torsion du pédicule splénique dans le sens antihoraire (figure 18). Une absence de ligaments spléno-colique et spléno-phrénique et un manque d’apposition du côlon étaient également constatés.
Radiographie de l’abdomen sans préparation
On notait des signes d’obstruction du côlon avec une dilatation importante atteignant le diaphragme et deux niveaux hydro-aériques dans les flancs gauche et droit (figure 19). La silhouette hépatique n’était pas visualisée dans le quadrant supérieur droit. Une structure ressemblant à la rate a été considérée comme une densité des tissus mous dans le quadrant inférieur.
Prise en charge thérapeutique
Le diagnostic d’une occlusion aiguë du côlon a été retenu et une laparotomie exploratrice décidée.
L’abord était une incision médiane sus-ombilicale élargie en sous-ombilicale.
L’exploration avait retrouvé une torsion d’une rate en position hypogastrique autour d’une longue boucle sigmoïdienne provoquant une obstruction complète avec dilatation de la partie proximale du côlon (figure 20). On notait également une splénomégalie modérée avec absence de ligaments autour de la rate.
Présentation clinique
Il s’agissait d’un patient (Moustapha D.) âgé de 18 ans sans antécédents pathologiques particuliers et sans aucune notion de traumatisme déclaré. Il était reçu 21 Octobre 2015 au service d’accueil des urgences (S.A.U.) de l’hôpital régional El Hadji Ibrahima Niass de Kaolack pour syndrome occlusif évoluant depuis 72 heures avant son admission.
Le patient a signalé la présence d’une masse mobile et indolente au niveau de l’hypochondre droit. L’examen à l’admission avait montré un patient en bon état général avec des muqueuses normo-colorées et des constantes normales (température à 36,9oC, pouls à 88 battements par minute, tension artérielle à 120/70 mmHg). L’abdomen était distendu, asymétrique et tympanique. La palpation de l’hypochondre droit avait retrouvé une volumineuse masse douloureuse. Le reste de l’examen physique était normal.
Biologie
L’hémogramme avait montré un taux d’hémoglobine à 11 g/dl.
L’ionogramme sanguin et le bilan rénal étaient normaux.
Prise en charge thérapeutique
La radiographie étant en panne et le scanner indisponible, une exploration chirurgicale a été décidée. Le patient avait bénéficié de la mise en place d’une sonde vésicale trans-urétrale, d’une sonde naso-gastrique et d’une voie veineuse périphérique de bon calibre. Nous avons réalisé un remplissage avec du sérum salé isotonique en raison de 01 litre par heure pendant 04 heures avec une bonne diurèse à l’installation (80 ml/heure en moyenne).
L’abord était une incision médiane sus-ombilicale élargie en sous-ombilicale.
L’exploration avait retrouvé une torsion d’une rate en position ectopique au niveau de l’hypochondre droit et dont le pédicule était long provoquant une obstruction complète avec dilatation de la partie proximale du côlon (figure 22). On notait également une splénomégalie modérée avec absence de ligaments autour de la rate (figure 23). Le côlon et la rate étaient viables et bien colorées. Il y avait des adhérences spléno-coliques et spléno-épiploiques. Tous les autres organes abdominaux étaient normaux et à leur position anatomique habituelle.
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Table des matières
Première partie :
RAPPELS
I.EMBRYOGENESE
II.ANATOMIE [2, 48]
2.1. Situation
2.2. Configuration externe
2.2.1. Morphologie
2.2.2. Dimensions
2.2.3 Autres caractéristiques
2.3. Structure
2.4. Fixité
2.5. Rapports
2.5.1. Péritonéaux
2.5.1.1. Feuillet péritonéal
2.5.1.2. Ligaments
2.5.2. Rapports avec les organes
2.5.2.1. Face diaphragmatique
2.5.2.2.Face viscérale
2.5.2.3. Extrémité postéro-supérieure
2.5.2.4. Bords
2.6. Vascularisation-Innervation
2.6.1. Artères
2.6.2. Veines
2.6.3. Lymphatiques
2.6.4. Nerfs
III. ETIOPATHOGENIE
3.1. Anomalie congénitale
3.2. Anomalie acquise
3.3. Anomalie mixte
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
4.1. Circonstances de découverte
4.1.1. Découverte fortuite d’une masse abdominale
4.1.2. Au cours d’examens complémentaires
4.1.3. Lors d’une chirurgie ou d’une autopsie
4.1.4. Lors d’une complication
4.2. Clinique
4.3. Paraclinique
4.3.1. Biologie
4.3.2. Imagerie
4.3.2.1. Echographie
4.3.2.2. Tomodensitométrie
4.3.2.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
V. TRAITEMENT
5.1. Buts
5.2. Moyens
5.2.1. Moyens médicaux
5.2.2. Moyens chirurgicaux
5.2.2.1.Splénopexie
5.2.2.2. Splénectomie
5.3. Indications
5.4. Résultats du traitement
5.4.1. Eléments de surveillance
5.4.2. Complications précoces
5.4.3. Complications tardives
Deuxième partie : NOS OBSERVATIONS
4. Prise en charge thérapeutique
3. Prise en charge thérapeutique
Troisième partie : DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects étiopathogéniques
3. Aspects diagnostiques
3.1. Clinique
3.2. Paraclinique
3.2.1. Echographie abdomino-pelvienne
3.2.2. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
4. Aspects thérapeutiques
5. Morbi-mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
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