DECONDITIONNEMENT PHYSIQUE

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Aspect réglementaire

L’étude se déroule sur 2 sites, le Centre Hospitalo-Universitaire de Rennes, dans le service de Médecine Physique et de Réadaptation, ainsi qu’au centre de rééducation de Kerpape.
Il s’agit d’une étude observationnelle, longitudinale de cohorte.
Les patients ont été informés et ont signé le consentement avant leur inclusion dans l’étude (annexe 1).
L’accord du comité d’éthique a été obtenu, ainsi qu’un avis favorable du Comité de protection des personnes (CPP), du 21/02/2020, numéro d’avis 20.11.

Population

La participation à l’étude était proposée aux patients pris en charge au CHU de Rennes ou au centre de rééducation de Kerpape dans le secteur neurologique.
Les patients ayant été victimes d’un accident vasculaire cérébral depuis plus de 3 mois, qu’il soit ischémique ou hémorragique, autonomes à la marche avec une échelle de Rankin modifiée inférieure ou égale à 3 et ne s’opposant pas à la recherche étaient inclus.
Les patients atteints de troubles cognitifs modérés ou sévères (MMSE<20), de troubles du comportement, d’une aphasie avec des troubles de compréhension majeurs, de troubles du rythme cardiaque, de pathologies contre indiquant l’activité physique (infarctus du myocarde récent, trouble du rythme grave, cardiomyopathies obstructives, valvulopathies serrées, diabète grave déséquilibré, tétanie vraie, rhumatisme inflammatoire chronique, hémophilie sévère, polyglobulie sévère, insuffisance respiratoire chronique sévère, emphysème massif, glomérulonéphrite chronique) et les personnes majeures faisant l’objet d’une protection légale (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle) ou privées de liberté étaient exclus de l’étude.

Consultation d’inclusion

Une consultation d’inclusion était organisée.
Après vérification des critères d’inclusion et de non-inclusion, le patient était questionné sur l’absence de symptômes à l’effort (palpitation, douleur thoracique, lipothymie, dyspnée). L’Électrocardiogramme (ECG) de repos était également contrôlé au cours de la consultation. L’histoire clinique de chaque sujet était notée, comprenant l’âge du patient, le genre, les facteurs de risque cardiovasculaire (l’hypertension artérielle, le diabète, le surpoids ou l’obésité (IMC > 25), la dyslipidémie, la sédentarité, la consommation d’alcool quotidienne, le tabagisme), les antécédents cardiovasculaires, la prise de Bétabloquants, la localisation de l’AVC (ischémique ou hémorragique), la gravité initiale de l’AVC (NIHSS), le délai entre l’AVC et l’inclusion dans l’étude, son autonomie à l’inclusion (échelle de Rankin modifiée, annexe 3), les antécédents de pratique sportive du patient (oui/non, si oui quelle type d’activité et combien d’heure/semaine).

Protocole d’étude

Après la consultation d’inclusion, le patient pouvait débuter le protocole d’étude.
La fréquence cardiaque était monitorée durant les séances de kinésithérapie, et le type d’activité réalisé était noté par le patient. Les mesures de fréquence cardiaque étaient réalisées sur 4 séances de kinésithérapie successives à l’insu du kinésithérapeute.
L’enregistrement de la fréquence cardiaque était limité à la séance de kinésithérapie uniquement. La mise en place du cardiofréquencemètre était réalisée par l’infirmière ou le médecin de secteur (cf. figure 3).
Les kinésithérapeutes étaient en aveugle, sans connaissance de l’étude, afin de ne pas modifier leur séance et la prise en charge.
Le cardiofréquencemètre était posé avant chaque séance de kinésithérapie, une synchronisation entre la montre et le cardiofréquencemètre était réalisée avant chaque utilisation.
Une vérification régulière de la mesure par le cardiofréquencemètre était effectuée avec contrôle électromyographique simultané.
Le patient déclenchait et arrêtait lui-même l’enregistrement en début et fin de séance de kinésithérapie, puis l’infirmière lui retirait le dispositif.
Le cardiofréquencemètre posé était une ceinture cardiaque de la marque Kalenji, dual ant+/bluetooth smart. Il était connecté avec une montre permettant le recueil des données nécessaires, à savoir la fréquence cardiaque moyenne, la fréquence cardiaque de repos, et le temps passé dans une zone cible de fréquence cardiaque.
La zone cardiaque cible était définie entre 55% de la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) et la fréquence cardiaque maximale (31).
La FMT était calculée à partir de la méthode d’Astrand : FMT = 220- âge (40) ou la forme adaptée si le patient bénéficiait d’un traitement par Bétabloquant : FMT = 0,85 (220-âge) (41,42).
La zone cardiaque cible était mesurée à priori, à partir de la fréquence cardiaque théorique du patient. Le calcul de la limite inférieure de la zone cardiaque était : limite inférieure = 0,55 x (FMT). La limite supérieure était la fréquence cardiaque maximale.
La fréquence cardiaque de repos était mesurée par électrocardiogramme de repos, après 5 minutes de repos, sans prise de café ni de tabac dans l’heure précédant la mesure.

Échelles

Le score NIHSS (annexe 2) permet l’évaluation des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral. Utilisé pour les AVC à la phase aigüe, il possède une bonne reproductibilité inter observateur, une bonne validité avec l’index de Barthel et l’échelle de Rankin modifiée (43,44). Plus le score est important, plus les déficiences sont importantes à la phase aigüe. Il existe une bonne corrélation entre le NIHSS et le volume des lésions mesuré à l’imagerie (45,46). Le score initial permettrait une prédiction des handicaps acquis dans les suites d’un AVC (47).
L’échelle de Rankin modifiée (annexe 3) correspond à une échelle d’évaluation utilisée pour catégoriser le niveau d’indépendance fonctionnelle. Elle possède une très bonne fidélité test-retest (48). Elle présente une bonne corrélation avec le SF-36 et l’index de Barthel (49,50). L’échelle va de 0, avec un patient totalement indépendant, à 5, pour un patient complètement dépendant et alité.

Critères de jugement

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est le temps (en minute) passé dans la zone cible (zone de fréquence cardiaque nécessaire pour induire un travail aérobie) de la fréquence cardiaque mesurée par cardiofréquencemètre lors de 4 séances de kinésithérapie.

Critères de jugement secondaire

Les critères de jugement secondaires étaient d’une part le temps passé dans la zone cardiaque cible selon le type de séance réalisée. Le patient devait indiquer sur une feuille, le type de séance réalisé et l’axe principal de travail (cf. tableau 1). Le positionnement majoritaire de la séance était recueilli, entre position assise, allongée ou debout. Le travail principal de la séance était également recueilli : travail de coordination des membres supérieurs, inférieurs, étirement, équilibre, marche, renforcement musculaire, relevé du sol.
Et d’autre part le temps passé dans la zone cardiaque cible selon l’échelle de Rankin modifiée, le NIHSS initial, le délai de prise en charge par rapport à la date de l’AVC, l’âge, le genre et les antécédents sportifs du patient.

Analyses des données

Nous avons débuté l’analyse statistique par une analyse descriptive des données : les moyennes, écart-types, médianes, minima et maxima ont été calculés pour les variables quantitatives, tandis que les effectifs et fréquences ont été calculés pour les variables qualitatives.
Les données descriptives correspondent au genre, à l’âge des patients, le délai post AVC, les facteurs de risques cardiovasculaires, les antécédents cardiaques, la prise de Bétabloquants, le type d’AVC ainsi que la latéralité et la zone atteinte, le NIHSS et l’échelle de Rankin modifiée. Les variables incluaient la durée de chaque séance de kinésithérapie et le temps passé dans la zone cible.
Analyse des variables entre le temps passé en zone cible et l’activité en séance.
Le recueil des données cardiaques à savoir la fréquence cardiaque de repos, la FC moyenne, le temps passé dans la zone cardiaque cible étaient réalisés par le cardiofréquencemètre.

Descriptions des participants

Comme décrit sur le tableau 2, nous avons inclus 19 patients âgé de 35 à 78 ans, soit une moyenne d’âge de 54 ans.
Ils étaient inclus à distance de 12 à 832 semaines de leur AVC, avec une moyenne d’inclusion à 139, 8 semaines et une médiane à 21 semaines.
La répartition était de 11 hommes pour 8 femmes.
Douze patients sur les 19 étaient fumeurs (63%), dont un rapportait une consommation régulière de cannabis.
Quatre patients (21%) déclaraient une consommation en alcool supérieure aux recommandations de l’OMS, à savoir plus de 21 verres par semaine chez l’homme et 14 verres par semaine chez la femme.
Dix patients avaient une dyslipidémie connue (52%) dont 5 étaient en surpoids (IMC > 25) et 4 étaient obèses (IMC >30). La moyenne d’IMC était de 25,6 kg/m2.
Trois patients (15,7%) étaient diabétiques de type 2 et 7 (37%) présentaient une hypertension artérielle documentée.
Trois patients (15,7%) présentaient des antécédents cardiovasculaires (Infarctus du myocarde chez le père, cardiopathie de non-compaction, dilatation de l’aorte) et un seul était sous Bétabloquant. Parmi l’ensemble des patients inclus, 14 avaient présenté un AVC ischémique (73,7%) et 5 (26,3%) un AVC hémorragique. Pour 8 patients (43%) l’AVC était localisé au niveau de l’hémisphère droit, 9 patients (47%) étaient lésés au niveau de l’hémisphère gauche et 2 patients (10%) présentaient une atteinte bilatérale.
Parmi les 14 patients atteints d’AVC ischémiques, 11 (78%) l’étaient dans le territoire sylvien. La moyenne du NIHSS initial était de 13,6 (1-42).
La moyenne sur l’échelle de Rankin modifiée était de 2,27 pour l’ensemble des patients étudiés Seul 2 des patients avait une pratique sportive intensive, 5 avait une pratique sportive modérée, les autres n’en pratiquaient aucune.

Résultats principaux et secondaires

Depuis plusieurs années, de multiples publications ont démontré l’efficacité et l’intérêt du réentrainement à l’effort dans de nombreuses pathologies et notamment en phase subaiguë ou chronique post AVC (24–29).
En phase aiguë, des études réalisées sur des modèles murins, montrent que le réentrainement à l’effort pourrait être délétère s’il est réalisé de manière très précoce, notamment dans les premières 24h suivant l’AVC (51).
Toutefois, en phase subaiguë et chronique, il devrait faire partie intégrante des axes de travail proposés dans les protocoles de rééducation : dans le cadre de la prévention secondaire avec amélioration des paramètres cardiovasculaires, mais également afin d’améliorer l’autonomie des patients en induisant une amélioration des paramètres de marche, et de l’équilibre, ainsi que de faciliter l’intégration sociale. D’après Paterson et al.(2007) Le facteur influençant la vitesse de marche chez les patients post AVC marchant à une cadence modérée ou élevée est la V02 max (52).
En effet, leur étude menée sur 74 patients hémi-parétique post AVC, retrouve une vitesse médiane de marche de 0,48 mètre par seconde (m/s), bien inférieure à celle de sujets sains (environ 1,2m/s). Par ailleurs, ils ont démontré que les patients avec une cadence de marche peu importante (< 0,48 m/s) présentaient principalement un déficit de l’équilibre, tandis que les patients avec une cadence plus importante (> 0,48m/s) avaient un déficit prédominant en VO2 max.
La Haute Autorité de Santé et d’autres sociétés savantes, recommandent actuellement au moins 20 minutes d’activité physique 3 fois par semaine en atteignant au moins 55% de la fréquence cardiaque maximale pour réaliser un réentrainement à l’effort suffisant, permettant une amélioration des différents paramètres (31,32).
Pourtant, dans les faits, il semble que celui-ci ne soit pas correctement réalisé, avec des patients post AVC restant sédentaires ou inactifs ce qui aggrave leur autonomie (37,38).
Nous avons donc repris le design de la seule étude que nous ayons trouvé dans la littérature explorant l’efficacité des séances de kinésithérapie à induire un réentrainement à l’effort.
Il s’agit d’une étude canadienne réalisée en 2002 sur 20 patients post AVC, s’intéressant à la sollicitation cardiovasculaire lors d’un programme de rééducation conventionnelle (39). Celle-ci montrait un stress cardiovasculaire nettement inférieur aux recommandations actuelles lors des séances de kinésithérapie avec un temps passé en zone cardiaque cible de 2,8 minutes +/- 0,9 minutes par séance, loin des 20 minutes trois fois par semaine recommandées par l’HAS et l’AHA (31,32).
Vingt ans après l’étude de MacKay-Lyons et al. (2002), à l’heure de la démocratisation du sport sur ordonnance et des maisons sport-santé, l’objectif de notre travail était de réévaluer l’intensité cardiovasculaire en séances de kinésithérapie, afin de déterminer leur efficacité à induire un réentrainement à l’effort chez les patients dans les suites d’un AVC à la phase subaiguë et chronique.
Nous avons évalué le temps passé en zone de fréquence cardiaque cible pendant 4 séances de kinésithérapie réalisées en Hôpital de jour à distance de l’AVC dans 2 établissements de MPR. Notre étude montre un temps passé en zone cible de 9,2 minutes en moyenne, ce qui représente un peu moins de la moitié de la durée recommandée si le patient n’a pour programme que de la kinésithérapie. Ce temps est ainsi plus proche des recommandations que celui retrouvé en 2002 au Canada ce qui peut témoigner d’une prise de conscience de l’intérêt de « pousser » les patients victimes d’AVC même s’il est difficile d’être affirmatif compte tenu qu’il ne s’agit pas du même pays et que la prise en charge rééducative est probablement différente. Un autre facteur que nous n’avons pas pris en compte ici est l’APA (récemment développé en France) et l’encouragement de plus en plus important que nous exerçons aux patients à pratiquer une activité physique. Enfin, notre effectif était comparable en nombre avec l’étude de 2002, mais nos patients étaient plus jeunes (54 ans) que dans l’étude Canadienne (65 ans). La moyenne d’âge est également nettement moindre comparativement à l’âge moyen des personnes atteintes d’AVC en France (72 ans) (38).
Nous avons essayé d’étudier le temps passé en zone cible selon le type de séance, ce qui n’avait pas été fait dans l’étude de MacKay-Lyons et al. (2002). Les résultats sont très hétérogènes. Cependant, les séances les plus sollicitantes en termes d’intensité cardiovasculaire étaient celles qui comprenaient un travail de coordination, de renforcement musculaire, d’équilibre et de marche. Seuls ces types de séances dépassent un temps passé dans la zone cible supérieur à 10 minutes. Il faut toutefois rester prudent dans l’interprétation de ces données car ces axes travail n’induisent pas systématiquement une sollicitation cardiovasculaire importante, en effet pour ce même type d’exercice certains patients présentaient un temps zone cible inférieur 5 minutes. Mais, d’une manière générale, il semble que les séances demandant une mobilisation, un mouvement actif entrainent une augmentation de la fréquence cardiaque plus importante que les séances axées sur un travail de posture et d’étirements. En effet ces dernières semblent moins sollicitantes sur le plan cardiovasculaire, avec sur la quasi-totalité des séances un temps dans la zone cible < 5 minutes. Ces séances ayant un autre objectif doivent bien évidemment être maintenues dans un programme de rééducation.
Cependant notre étude illustre que si le réentrainement à l’effort n’est pas travaillé spécifiquement, aucun « type » de séance de kinésithérapie ne permet de réaliser ce travail.
Le programme de rééducation en kinésithérapie doit être adapté à chaque patient : si le patient présente un enraidissement, une spasticité importante, des troubles de l’équilibre, il est important de travailler spécifiquement les exercices d’étirements et de posture. A contrario, si le patient est peu déficitaire, des exercices de réentrainement à l’effort et d’endurance à la marche sont à privilégier.
Toutefois, il parait évident grâce à notre étude que si un patient bénéficie d’une prescription de kinésithérapie isolée, pour des séances non spécifiquement et uniquement dédiées à du réentrainement à l’effort, alors l’intensité ne sera pas suffisante pour assurer dans le même temps une augmentation des capacités aérobies de nos patients.
Les moniteurs d’activité physique adaptée ont alors tout à fait leur place dans la prise en charge de ces patients, en centre de rééducation mais également en libéral, afin de casser le cercle vicieux post AVC (Figure 2) en réduisant l’inactivité physique de nos patients ainsi qu’en réalisant un réentrainement à l’effort individualisé en complément des soins de kinésithérapie.
En centre de rééducation, les exercices de réentrainement à l’effort sont préférentiellement réalisés par les moniteurs d’activité physique adaptée (APA). Malgré la volonté politique actuelle de démocratiser l’activité physique, avec le sport sur ordonnance et les maisons sport-santé (53), la sécurité sociale ne rembourse toujours pas les séances d’APA en libéral (54). A la sortie d’hospitalisation, les patients ne bénéficient donc que d’une prise en charge en kinésithérapie par manque de ressource disponible en ville. Il est important d’encourager les patients à reprendre une activité physique qui peut prendre différentes modalités : club, marche rapide réalisée seul ou un groupe, maison sport santé, …
Comme l’illustre la figure 5 avec une courbe décroissante, il semblerait que le score NIHSS initial soit corrélé avec une sollicitation cardiovasculaire moins importante (r = -0,2041, p< 0,001) ce qui témoignerait d’une activité moindre chez les patients les plus sévèrement atteints puisque le NIHSS permettrait une prédiction des handicaps acquis dans les suites d’un AVC (47). Ces résultats peuvent être surprenant de premier abord, nous aurions pu penser que plus les déficiences motrices sont importantes, plus la consommation énergétique à la marche est importante (16–18) et donc plus la sollicitation cardiovasculaire est importante lors du travail actif. Toutefois, Ces résultats peuvent s’expliquer soit par le fait que ces patients ont probablement des troubles de l’équilibre, des enraidissements ou une spasticité plus importante que les autres et que les kinésithérapeutes aient préféré axer leur travail sur des exercices de postures et d’étirement. Ou bien que les kinésithérapeutes osent moins « pousser » les patients les plus fragiles pendant les exercices.
Il est difficile de dégager une tendance concernant l’intensité cardiovasculaire en fonction du délai post AVC. En effet, nous avons peu de données sur des patients à bonne distance de la survenue de leur AVC, nos patients étant pour la plupart à moins d’un an post AVC.
Les séances de kinésithérapie semblent plus sollicitantes sur le plan cardiovasculaire chez les patients plus âgés, comme le montre la figure 7, avec une courbe croissante du temps passé dans la zone cible en fonction de l’âge. Il est alors légitime de se demander si, à partir d’un certain âge, les séances de kinésithérapie « classiques » ne sont pas suffisantes en termes d’intensité cardiovasculaire pour le patient.
Il est toutefois nécessaire de rester prudent dans l’interprétation de ses résultats. En effet la méthode d’Astrand, utilisée dans notre étude pour définir la zone cardiaque cible, considère l’âge dans sa formule mathématique (FMT = 220- âge). Plus une personne est âgée, plus sa fréquence cardiaque maximale est faible et donc plus la zone cardiaque cible (55%FMT– FMT) est facile à atteindre lors des séances.

Table des matières

1. INTRODUCTION
1.1. CONTEXTE
1.2. DECONDITIONNEMENT PHYSIQUE
1.3. RE ENTRAINEMENT A L’EFFORT
1.4. HYPOTHESES
1.5. OBJECTIFS
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. ASPECT REGLEMENTAIRE
2.2. POPULATION
2.3. CONSULTATION D’INCLUSION
2.4. PROTOCOLE D’ETUDE
2.5. ÉCHELLES
2.6. CRITERES DE JUGEMENT
2.6.1. Critère de jugement principal
2.6.2. Critères de jugement secondaire
2.7. ANALYSES DES DONNEES
3. RESULTATS
3.1. DESCRIPTIONS DES PARTICIPANTS
3.2. RECUEIL DE DONNEES DES SEANCES
4. DISCUSSION
4.1. RESULTATS PRINCIPAUX ET SECONDAIRES
4.3. PERSPECTIVES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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