Soutenance mémoire
Décollement des membranes
Buts et avantages du décollement des membranes
Le décollement des membranes, avec la libération de prostaglandines, a une action sur la maturation cervicale et augmente l’activité contractile du myomètre. Ainsi, le décollement est réalisé dans le but d’obtenir une maturation cervicale et/ou une mise en travail.Dans la majorité des études, le décollement des membranes est décrit comme une pratique économique, facile à utiliser et sûre. C’est un geste relativement simple à effectuer, donc reproductible. Ce geste, lorsqu’il est possible, se pratique en ambulatoire au cours d’une consultation, il ne nécessite pas d’hospitalisation. Il participe à la réduction des dépenses de santé. Premièrement, cet acte est peu coûteux, puisqu’il ne nécessite qu’un doigtier ou un gant stérile associé à des précautions standard d’asepsies comme avant tout examen obstétrical. Ensuite, si le décollement est efficace, il permet de réaliser des économies à plusieurs niveaux. En effet, il permet de réduire la durée de la grossesse et le nombre de dépassement de terme, il permet donc de diminuer le nombre de consultations de fin de grossesse, d’examens complémentaires associés à ces consultations de terme tels que les échographies et les ERCF , de limiter les hospitalisations dans le cadre d’une maturation par prostaglandines, de réduire le recours aux pratiques habituelles de déclenchement (prostaglandines et ocytocine) qui sont plus onéreuses.
Indications
Le décollement peut être pratiqué chez une patiente ayant une grossesse à terme, à bas risque, ne présentant aucun signe de placenta praevia recouvrant à l’échographie et sans infection des voies génitales basses.Selon les recommandations de la HAS et du CNGOF, il peut être proposé dans le cadre d’un déclenchement artificiel du travail non urgent [4][5]. Les indications médicales non urgentes les plus fréquemment rencontrées sont les grossesses prolongées (41+1 à 41+6 SA) et termes dépassés (≥ 42+0 SA), et le diabète.Théoriquement, le décollement des membranes doit être réalisé après 37 SA. L’analyse de la littérature a montré que toutes les études ont été effectuées chez des patientes dont le terme était supérieur à 37 SA. En effet, les études n’ont envisagé la pratique du décollement qu’a partir de ce terme.
Contre-indications
Les contre-indications au décollement des membranes restent encore à préciser, puisqu’il n’existe pas de recommandation officielle pour le moment. Cependant, quelques contre-indications évidentes peuvent être citées. Certaines font d’ailleurs parties des critères d’exclusion des patientes dans les études.Les contre-indications s’appliquant à la réalisation de ce geste sont, entre autres la présence d’un placenta praevia recouvrant, d’une infection cervico-vaginale sévère ainsi que les contre-indications de l’accouchement voie basse (présentation dystocique, disproportion foeto-pelvienne…). De plus, selon les recommandations de la HAS et du CNGOF, cet acte ne doit pas être utilisé pour déclencher le travail chez une patiente présentant une indication urgente de déclenchement. Le refus de la patiente fait également partie des contre-indications.
En ce qui concerne la pratique du décollement des membranes chez les patientes dont le terme est inférieur à 37 SA, présentant un placenta bas inséré non recouvrant, un utérus cicatriciel, une grossesse multiple, une grossesse pathologique, un portage chronique du streptocoque B… l’interrogation subsiste en l’absence de réponse. Ainsi, dans la pratique certains critères sont laissés à l’appréciation du professionnel. En se basant sur les données énoncées ci-dessus, le décollement ne devrait pas être réalisé chez les patientes dont le terme est inférieur à 37 SA et écarter les grossesses à risques.
Effets secondaires et sécurité du décollement
Au cours de la procédure, le décollement des membranes peut provoquer une gêne, voire une douleur et il peut également provoquer des malaises. Après sa réalisation, des effets secondaires mineurs peuvent apparaître comme des métrorragies et des contractions irrégulières et douloureuses à l’origine d’un « faux travail ». Ces effets indésirables sont rapportés dans les études de la méta-analyse de BOULVAIN et al [3]. Par ailleurs, aucun effet secondaire ou complication majeur n’ont été rapportés dans les études.
Des risques théoriques de rupture des membranes et d’infection, notamment de chorioamniotite, ainsi que de saignements en cas de placenta praevia non diagnostiqué, ont été avancés par certains auteurs. Dans les études, ces risques n’ont pas été mis en évidence de façon majorée. Ils peuvent être présents, mais la comparaison entre les patientes des groupes décollement et témoin ne montre pas de différence significative.
Selon les données de la méta-analyse Cochrane [3], le décollement des membranes n’est pas associé à une augmentation des infections maternelles et néonatales. Le taux de rupture prématurée des membranes, de césarienne, de fièvre, de morbidité et de mortalité fœtales est similaire entre les deux groupes. Les résultats concernant certains de ces risques étaient les suivants : césarienne (RR 0.90 ; 95 % IC 0.70-1.15), rupture des membranes (RR 1.14 ; 95 % IC 0.89-1.45), infections et fièvres maternelles (RR 1.05 ; 95 % IC 0.68-1.65), infections néonatales (RR 0.92 ; 95 % IC 0.30-2.82). Ainsi, aucune différence n’a été notée entre les deux groupes (groupe décollement et groupe témoin) concernant la sécurité maternelle ou périnatale.
Le CNGOF, dans ses recommandations [5], précise que le décollement des membranes « n’augmente ni le risque de rupture des membranes, ni les risques infectieux maternels et néonatals (grade B), mais ses désagréments (contractions, métrorragies, douleurs) doivent être clairement exposés ».
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie Distinction entre décollement des membranes et massage cervical |
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Table des matières
REMERCIEMENTS
GLOSSAIRE
INTRODUCTION
GÉNÉRALITÉS
1 -Définition du décollement des membranes
2 -Distinction entre décollement des membranes et massage cervical
3 -Mécanisme d’action
3.1.Découverte du mécanisme d’action
3.2.Les prostaglandines
4 -Buts et avantages du décollement des membranes
5 -Indications
6 -Contre-indications
7 -Effets secondaires et sécurité du décollement
8 -Satisfactions maternelles
9 -Pratique du décollement et attitude du professionnel
9.1. Information de la patiente
9.2. Tenue du dossier
10 -Efficacité du décollement des membranes
11 -Place du décollement parmi les autres méthodes de déclenchement
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
MATÉRIELS ET MÉTHODES
1 -Matériels
2 -Méthodes
2.1.Outil de recherche utilisé
2.2.Élaboration du questionnaire
2.3.Critères étudiés
2.4.Diffusion du questionnaire
2.5.Retours des questionnaires
2.6.Recueil et analyse des données
RÉSULTATS
1 -Caractéristiques de la population
2 -Connaissances et représentations des professionnels sur le DM
3 -Pratique du décollement
3.1.Description de la pratique des professionnels qui décollent n = 62
3.2.Non pratique du décollement des membranes n = 15
DISCUSSION
1 -Critique de l’étude
1.1.Les limites
1.2.Les atouts
2 -Analyse des résultats
3 -Propositions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
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