Soutenance mémoire
Le déclenchement artificiel du travail est par définition une intervention médicale qui consiste à induire le travail avant que la nature l’ait effectué spontanément [1]. Un de ses intérêts, selon Abricached F ou plutôt une des conditions essentielle est de réunir au moment de la naissance une équipe médicale suffisante pour apporter le maximum de sécurité à la mère et au nouveau-né. Il doit permettre d’aboutir à une réduction de la morbidité fœtale et néonatale [2]. Il existe le déclenchement pour pathologie (maternelle, fœtale, obstétricale) et le déclenchement de convenance ou de principe qui entre dans le cadre d’accouchement programmé [3].
L’appréciation clinique des conditions locales, mécaniques et cervicales constitue un des préalables essentiels à toute induction artificielle du travail. Dans les pays développés, comme en France sa fréquence est passée de 8,5 à 20% entre 1975 et 1995. Dans les années 1980 en Pologne 15%, le pays de Galles 30%, en Finlande 17- 29% [1]. Nous l’avons pratiqué dans le service depuis plusieurs années déjà et on a utilisé différents protocoles.
RAPPEL
LE MISOPROSTOL
Le misoprostol est un analogue de prostaglandine I, utilisé pour la prévention des ulcères gastroduodénaux au cours de traitement par AINS. Il devient aussi un médicament important en obstétrique pour son action sur la maturation cervicale et son effet utérotonique. C’est un médicament présenté sous forme de comprimé. Après son administration orale, le misoprostol est rapidement absorbé et converti en son métabolite actif qui est le misoprostol acide. Le pic plasmatique est atteint au bout de 30mn environ et puis la concentration de misoprostol acide décroit rapidement. La biodisponibilité est diminuée par la prise concomitante d’aliment ou d’antiacide. Le misoprostol est métabolisé par le foie et moins de 1% de son métabolite actif est éliminé dans les urines. Les principaux effets secondaires sont la nausée, vomissement, diarrhée, douleurs abdominales, frisson, tremblement, fièvre et tous ses effets sont dosedépendant. Le misoprostol ne provoque pas d’infarctus de myocarde ni de bronchospasme comme d’autres prostaglandine . Lorsque le comprimé est pris par voie vaginale les effets sur l’appareil génital augmentent tandis que les effets au niveau de l’estomac et les autres effets secondaires diminuent.
METHODOLOGIE
Matériels et méthodes
L’étude, de type rétrospectif est effectuée dans le complexe mère-enfant Pavillon Sainte Fleur du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo. Elle porte sur les dossiers des femmes admises pour déclenchement artificiel du travail, à terme ou pré terme pendant une période de deux ans s’étalant du 1er avril 2005 au 31 mars 2007.
Nous avons inclus dans notre étude
➤Tout déclenchement du travail aussi bien d’indication médicale telle que la rupture prématurée des membranes, dépassement de terme, la prééclampsie, diabète gestationnel que le déclenchement par convenance personnelle. Conditions d’application :
➤La grossesse est monofœtale
➤La présentation est céphalique
➤L’utérus n’est pas cicatriciel
➤Absence de souffrance fœtale aiguë
➤L’insertion du placenta est normale
➤Absence de disproportion foeto-pelvienne prouvée .
Autrement dit tout accouchement qui devrait se dérouler normalement par voie naturelle. Ils intéressent aussi bien les primipares que les multipares, L’administration d’ocytocine n’est pas systématique mais est discutée en fonction de la réponse thérapeutique. Le toucher vaginal à l’entrée évalue le score de Bishop (qui détermine le degré de maturation du col en précisant sa position, sa longueur, sa consistance, son ouverture, et le niveau de la présentation), l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal et tocographique est systématique pendant 30mn avant l’application du médicament. L’examen et le monitoring fœtal ont été réeffectués dans les quatre heures. Lorsque la dilatation du col atteint 4 ou 5 cm, la parturiente ne sort plus de la salle d’accouchement et l’examen est horaire. L’analgésie péridurale est systématiquement proposée à toutes nos parturientes. Une césarienne est indiquée devant une apparition des signes de souffrance fœtale aiguë, stagnation de la dilatation pendant plus de deux heures malgré les contractions utérines régulières, apparition d’hémorragie, présence des signes de pré rupture utérine.
Paramètres d’étude
Seront étudiés avec l’indication de déclenchement l’âge de la parturiente, la parité, le score de Bishop à l’entrée, la durée de travail, l’utilisation de l’anesthésie péridurale, le moyen de déclenchement, l’issue de l’accouchement, l’état du fœtus à la naissance et l’indication de césarienne lorsqu’elle est décidée. Nous sommes partis du cahier de registre du bloc obstétrical pour repérer les cas de déclenchement artificiel du travail et nous avons examiné un à un tous les dossiers médicaux de chaque parturiente pour recueillir les paramètres. Sont exclus de cette étude les dossiers incomplets ne permettant pas de recueillir tous les éléments nécessaires à l’étude et les déclenchements pour mort fœtale in utero. L’échantillon est alors représenté par 371 dossiers parmi 456 cas de déclenchement du travail sur 2663 accouchements. Toute parité confondue, l’âge des parturientes est compris entre 16 et 43 ans.
Protocoles
Nous utilisons le Misoprostol qui est un dérivé stable de prostaglandine E1 et un cytoprotecteur. Une dose de 50 µg soit un quart de comprimé 200µg était mis en place dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Une deuxième dose était administrée le lendemain si le travail ne se déclenche pas. La perfusion d’ocytocine était discutée au cas par cas selon la réponse au misoprostol. Lorsque le score de Bishop est très favorable nous utilisons ocytocine et amniotomie. Nous avons utilisé le logiciel Excel aidé par le logiciel « R » pour l’analyse des résultats.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Le moyen de déclenchement
Nous avons utilisé dans 97% des cas le misoprostol pour déclencher le travail. Dans 84% une dose unique de 50µg ou 1/4 de comprimé de misoprostol à 200µg était suffisante. Seulement dans 3% l’ocytocine avec amniotomie a été effectuée lorsque le col est suffisamment ouvert pour permettre l’accès aux poches des eaux. Le misoprostol, utilisé pour la prévention des ulcères gastriques au cours des traitements par les AINS a depuis plusieurs années sa place en Obstétrique. Depuis 1992, date d’apparition de la lettre de Lancet [6] plusieurs auteurs ont rapporté l’utilisation de cette molécule chez les femmes enceintes. Cet analogue de prostaglandine E1 est largement utilisé en gynécologie et obstétrique à cause de son effet utérotonique et son action sur la maturation cervicale. Il est utilisé pour l’avortement médicamenteux, pour maturation avant un acte chirurgical sur le col, évacuation de grossesse arrêtée, et déclenchement de travail et aussi dans les hémorragies de la délivrance. Aux Etats-Unis d’Amérique la FDA (Food and Drug Administration) n’approuve pas toutes ces indications de ce médicament mais elle reconnaît que le misoprostol est très efficace dans ces circonstances [2] [4]. Nous étudierons spécialement son indication dans l’induction du travail avec fœtus vivant.
Voie d’administration et posologie
Durant cette période d’étude nous avons utilisé 50µg de misoprostol en intra vaginal et nous la comparons avec les études publiées dans la littérature.
Posologie
En 1997-1998 au Gabon, Chiesa Moutandou-Mboumba a fait une étude prospective sur l’utilisation de misoprostol pour induction de travail. En cas de fœtus vivant son protocole était de 50µg dans le cul-de-sac vaginal postérieur à répéter toutes les 4 heures jusqu’à obtention des contractions utérines. Il a observé que la dose totale n’a pas excédé 200µg (4 doses) et que 80% des parturientes n’ont eu besoin que d’une seule dose. Cette étude prouve alors l’efficacité d’une seule dose de 1/4de comprimé.
Assez récemment au Guinée, Yolande H et coll a publié leur étude sur l’utilisation de misoprostol 50µg en intravaginal. Leur étude visait à évaluer son efficacité. Remarquons que 50µg était la dose de départ renouvelable jusqu’à 4 fois toutes les six heures. Ils concluent que ce médicament apparaît pertinent dans les pays en voie de développement [8]. Par rapport aux autres prostaglandines le misoprostol n’est pas cher, sa conservation et sa maniabilité ne posent aucun problème [2]. Au Nigeria en 2004 Ezechi a utilisé par voie vaginale 100µg de misoprostol (1/2 comprimé) sur 339 parturientes. Cette dose initiale peut être renouvelée après 12h si nécessaire [9]. Nous pensons que cette dose de 100µg est assez forte parce qu’actuellement les praticiens ont même tendance à diminuer la dose à 25µg (1/8 de comprimé). Tel est l’étude de Shetty A et coll en 2003. Ils ont fait une étude randomisée comparant l’efficacité de 100µg (1/2 comprimé) voie orale versus 25µg (1/8 comprimé) en intra vaginal. Leur conclusion étant qu’à cette dose de 25µg la voie vaginale est très efficace [10]. Une revue de la littérature faite par Hofmevr et coll concernant l’induction de travail par le misoprostol confirme qu’une dose de 25µg toutes les six heures a la même efficacité que 50µg toutes les six heures avec diminution des risques d’hyperstimulation utérine. Ainsi ils recommandent une faible dose de 25µg renouvelable après 3 à 6heures .
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPEL
MISOPROSTOL
SCORE DE BISHOP
METHODOLOGIE
Matériels et méthodes
Inclusion
Condition d’application
Paramètre d’étude
Protocole
RESULTATS
Répartition des parturientes selon l’âge
Répartition des parturientes selon la parité
Répartition des parturientes selon le score de Bishop à l’entrée
Répartition des parturientes selon la durée du travail
Répartition des parturientes selon le moyen de déclenchement
Répartition des parturientes selon l’utilisation de l’anesthésie péridurale pour les accouchements par voie basse
Répartition des parturientes selon l’indication de déclenchement
Répartition des parturientes selon la voie d’accouchement
Répartition des parturientes selon le poids de leur bébé
Répartition des parturientes selon le score d’Apgar de leur bébé
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Le moyen de déclenchement
Voie d’administration et posologie
Posologie
Voie d’administration
Evolution du travail
Indication de déclenchement
Complications
CONCLUSION
