Soutenance mémoire
Mortalité
Les bactériémies associées aux soins sont une importante cause de mortalité. Dans une étude multicentrique française, environ 9 % des patients adultes admis dans une Unité de Soins Intensifs avec une suspicion de sepsis avaient une bactériémie et la mortalité était estimée à 60 % [22]. Depuis 1950, le nombre de sepsis est en augmentation constante et fait partie des dix premières causes de mortalité en Amérique. Cette augmentation est particulièrement importante dans la population âgée. Une antibiothérapie inappropriée est associée à une augmentation de la mortalité, notamment dans les bactériémies dues à Staphylococcus aureus [23, 24] et à Pseudomonas æruginosa [24]. Dans la littérature, le taux de mortalité lié aux bactériémies tous germes confondus se situe entre 11 % et 30 % [25]. Ce taux était estimé à 90% au cours d’une bactériémie à Staphylococcus aureus [28] dans la période préantibiotique.
Le prélèvement
Le sang est recueilli par une ponction veineuse habituellement faite au niveau du pli de coude chez l’adulte. Chez le nouveau-né et le nourrisson, il faut recourir à d’autres lieux de ponction : veine épicrânienne, veine ombilicale, veine du coup du pied. La ponction se fait à l’aide d’une aiguille et d’une seringue à usage unique, ou mieux grâce à un dispositif de prélèvement approprié, reliant le site de prélèvement au ballon par l’intermédiaire de deux aiguilles reliées par une tubulure en caoutchouc. La quantité de sang à prélever est de 10ml chez l’adulte et 5ml chez l’enfant pour obtenir une dilution au dixième, car le sang possède des propriétés antibactériennes. Le ballon d’hémoculture doit être immédiatement acheminé au laboratoire et incubé à l’étuve à 37°C.
Évolution – Pronostic
Elle ne se conçoit que sous le traitement assorti d’une surveillance rigoureuse ; l’efficacité de l’antibiothérapie doit être évaluée après 48 à 72 heures. Il faut s’abstenir de modifier l’antibiotique avant 48 heures, à moins qu’un évènement clinique ou un résultat bactériologique n’impose un changement.
Éléments de surveillance La surveillance d’un malade atteint de bactériémie nosocomiale est basée sur les éléments cliniques et paracliniques. Les éléments cliniques : Sur une feuille de surveillance, seront consignées les constantes (la température, la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et la diurèse) et les signes de l’examen physique : l’état général, la conscience, la coloration cutanéomuqueuse, d’éventuelles marbrures, l’état d’hydratation. On s’attachera enfin à examiner soigneusement tous les appareils à la recherche d’un foyer septique secondaire. Les éléments paracliniques : Le bilan minimum devra comporter :
• L’hémogramme (taux d’hémoglobine, formule leucocytaire, vitesse de sédimentation, taux des plaquettes) ;
• L’étude de la fonction rénale (azotémie, créatininémie) ;
• L’examen bactériologique : répétition des hémocultures, étude du pouvoir bactéricide du sérum du malade, dosage de la concentration d’antibiotique dans le sang afin de vérifier que l’on maintient une concentration sérique supérieure ou égale à la concentration minimale inhibitrice (CMI) du germe en cause. Le traitement doit être évalué en permanence sur le plan de l’efficacité et de la tolérance.
• La durée du traitement des bactériémies associées aux soins reste un sujet de débat. Elle est à adapter en fonction de la porte d’entrée, de l’évolution clinique et de la présence ou non d’une métastase septique. La réalisation d’hémocultures de contrôle pourrait également permettre d’évaluer la réponse au traitement et de guider sa durée.
Modalités évolutives Plusieurs modalités évolutives peuvent se voir
– Guérison avec apyrexie en 3 à 5 jours si le diagnostic et le traitement ont été précoces.
– Survenue de complications : localisations métastatiques, choc endotoxinique.
– Décès.
Prévalence des bactériémies associées aux soins
L’étude rétrospective que nous avons menée au sein de la Clinique des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital Fann sur une période de 24 mois (Janvier 2016 à Décembre 2017) nous a permis de colliger 52 cas de bactériémies associées aux soins sur un total de 123 infections associées aux soins. La prévalence des infections associées aux soins comme définie, communément par le CDC, est le rapport entre le nombre des infectés associés aux soins et le nombre total de patients hospitalisés un jour donné [67] . Or, certains auteurs, comme Ennigrou [68] , jugent plus opportun de connaître le nombre de surinfections, c’est-à-dire d’infections associées aux soins, que le nombre d’infectés associés aux soins, puisqu’un même patient peut avoir deux ou trois IAS différentes. Le choix du dénominateur s’oriente généralement vers l’ensemble des patients hospitalisés. Pourtant, la « nosocomialité » des infections serait mieux appréhendée si ce dénominateur ne prenait en compte que les patients ayant séjourné au moins 48 heures à̀ l’hôpital. Ainsi l’étude a donc retrouvé une prévalence hospitalière des bactériémies associées aux soins de 2,61%. Ce pourcentage, faible par rapport à la réalité du terrain, s’explique d’une part, par le dénominateur élevé (1987 patients) et d’autre part au fait que beaucoup de dossiers n’étaient pas éligibles car ne répondant pas à la définition des bactériémies associées aux soins selon la CDC (preuves bactériologiques). D’ailleurs l’enquête de prévalence « Un jour donné » réalisée en 2007 au CHU de Fann n’avait colligé aucun cas de bactériémie associée aux soins. Ce sousdiagnostic pouvait être dû également à la sous-demande d’hémocultures et/ou à des conditions de prélèvement non respectées. [8] Tout ceci émanant du bas niveau de vie de nos patients et/ou de nos faibles plateaux techniques. Au Maroc la prévalence des bactériémies est similaire avec 3% [69]. Au Sénégal, Wassa [70] avait retrouvé un taux un peu plus élevé de (4,11%) lors de sa thèse soutenue en 2016 ; taux qui pourrait s’expliquer par le fait que son étude englobait sans distinction les bactériémies communautaires et associées aux soins. Toutefois la prévalence des bactériémies associées aux soins sur le total des IAS lors de notre étude s’élève à 42,3%. Les bactériémies viennent donc en deuxième position derrière les infections urinaires (82,1%). Ces résultats, supérieurs à ceux retrouvés par Dia M.L en 2007 [71], démontrent l’accroissement des BMR dans nos milieux de soins malgré les politiques de prévention. En 2010 une enquête d’incidence réalisée au SMIT par Fortes et al [12] à Dakar (Sénégal) retrouvait un résultat légèrement supérieur au nôtre (46,7 %).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. DÉFINITIONS
1.1. Bactériémies primaires associées aux soins
1.2. Bactériémies secondaires associées aux soins
2. Épidémiologie
2.1. Morbidité
2.2. Mortalité
3. Mode de contamination
3.1. Facteurs favorisant spécifiques
3.2. Facteurs d’infection liée au cathéter
3.4. Facteurs non spécifiques
3.4.1. Facteurs liés à l’hôpital
3.4.2. Antibiothérapie curative ou prophylactique
3.4.3. Le terrain
3.4.4. Les actes invasifs
3.4.5. Les bactéries multi-résistantes
3.5. Physiopathologie
3.6. Agents pathogènes
3.6.1. Germes
3.6.2. Porte d’entrée
3.6.3. Terrain
3.7. Signes
3.7.1. Type de description : bactériémie nosocomiale de l’adulte jeune sans préjuger de la porte d’entrée ni de l’étiologie
3.7.1.1. Phase de début
3.7.1.2. Phase d’état
3.7.2. Formes cliniques
3.7.2.1. Formes symptomatiques
3.7.2.2. Formes selon les portes d’entrée
3.7.2.3. Formes compliquées
3.7.2.4. Formes selon le terrain
3.7.3. Diagnostic différentiel
3.8. Diagnostic biologique
3.8.1. Hémoculture
3.8.2. Conditions de réalisation d’une hémoculture
3.8.3. Le prélèvement
3.8.4. L’examen bactériologique
3.8.4.1. Examen macroscopique
3.8.4.2. Examen microscopique
3.8.4.3. Le test PCR temps réel, Xpert1 MRSA/SA
3.8.4.4. Autres prélèvements bactériologiques
3.9. Traitement curatif
3.9.1. Buts
3.9.2. Moyens
3.9.2.1. L’antibiothérapie
3.9.2.2. Les différentes classes d’antibiotiques
3.9.2.3. Les moyens de réanimation
3.9.2.4. Les moyens chirugicaux
3.9.2.5. Les moyens symptomatiques
3.9.3. Indications
3.9.3.1. Traitement de la porte d’entrée
3.9.3.2. La prise en charge du choc septique
3.9.4. Évolution – Pronostic
3.9.4.1. Éléments de surveillance
3.9.4.2. Modalités évolutives
3.10. Traitement préventif (159)
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE D’ÉTUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Personnel
1.2.1. Personnel médical
1.2.2. Personnel paramédical
1.3. Organisation des activités de soins
2. Matériel et méthodes
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.3. Recueil des données
2.4. Saisie et analyse des données
2.5. Limites de l’étude
RÉSULTATS
1. RESULTATS
1.1. Étude descriptive globale
1.1.1. Aspects épidémiologiques
1.1.1.1. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le sexe
1.1.1.2. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon l’âge
1.1.1.3. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le statut matrimonial
1.1.1.4. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon la profession
1.1.1.5. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon l’origine géographique
1.1.1.6. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon la comorbidité
1.1.2. Aspects cliniques
1.1.2.1. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon l’antécédent d’hospitalisation
1.1.2.2. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le service d’hospitalisation antérieure
1.1.2.3. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon la durée d’hospitalisation antérieure
1.1.2.4. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction des motifs d’hospitalisation antérieure
1.1.2.5. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction d’une antibiothérapie antérieure
1.1.2.6. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction du type d’antibiothérapie antérieure
1.1.2.7. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction des motifs d’hospitalisation actuelle
1.1.2.8. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction du délai d’apparition des signes
1.1.2.9. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le diagnostic associé à la bactériémie
1.1.2.10. Répartition des patients selon le délai de survenue de la bactériémie associée aux soins
1.1.2.11. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le facteur d’exposition
1.1.2.12. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon les autres sites
1.1.3. Les aspects paracliniques
1.1.3.1. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon les paramètres biologiques
1.1.4. Les aspects bactériologiques
1.1.4.1. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon le nombre de germes isolés au prélèvement
1.1.4.2. Répartition des cas de bactériémies associées aux soins selon les germes isolés à l’hémoculture
1.1.4.3. Répartition des bactéries isolées au cours des bactériémies associées aux soins selon la coloration de Gram
1.1.4.4. Répartition des Staphylocoques et des Streptocoques en fonction de la résistance aux antibiotiques
1.1.4.5. Répartition de Enterobacter spp, de Escherichia coli et de Klebsiella pneumonie en fonction de la résistance aux antibiotiques
1.1.4.6. Répartition de Enterococcus, Acinetobacter et de Serratia en fonction de la résistance aux antibiotiques
1.1.4.7. Répartition de Citrobacter et de Flavobacterium en fonction de la résistance aux antibiotiques
1.1.4.8. Répartition de Pseudomonas en fonction de la résistance aux antibiotiques
1.1.5. Aspects Thérapeutiques
1.1.5.1. Répartition des patients au cours des bactériémies associées aux soins selon le schéma thérapeutique instauré
1.1.5.2. Répartition des patients au cours des bactériémies associées aux soins selon les molécules les plus utilisées en mono-antibiothérapie
1.1.5.3. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon les molécules les plus utilisées en bi-antibiothérapie
1.1.5.4. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction des molécules utilisées supérieures à̀ deux antibiotiques
1.1.5.5. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins selon la durée de l’antibiothérapie
1.1.5.6. Répartition des patients atteints de bactériémies associées aux soins en fonction de la durée d’hospitalisation
1.1.6. Aspects évolutifs
1.1.6.1. Répartition des patients au cours des bactériémies associées aux soins selon l’évolution
1.2. Étude analytique
1.2.1. Aspects épidémiologiques
1.2.1.1. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du sexe
1.2.1.2. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction de l’âge
1.2.1.3. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction des co- morbidités
1.2.2. Aspects cliniques
1.2.2.1. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon le type d’hospitalisation antérieure
1.2.2.2. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon la durée d’hospitalisation antérieure
1.2.2.3. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon l’antibiothérapie antérieure
1.2.2.4. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction de la durée d’hospitalisation antérieure
1.2.2.5. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon les motifs d’hospitalisation actuelle
1.2.2.6. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du diagnostic principal
1.2.2.7. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon le dispositif invasif en place
1.2.2.8. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon le nombre de dispositifs invasifs
1.2.3. Aspects paracliniques
1.2.3.1. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du taux d’hémoglobine
1.2.3.2. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du taux des globules blancs
1.2.3.3. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction de l’évolution selon le taux de CRP
1.2.3.4. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon le taux de créatininémie
1.2.4. Aspects bactériologiques
1.2.4.1. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du type de germe isolé
1.2.4.2. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins en fonction du nombre de germe isolé
1.2.4.3. Répartition des décès au cours des bactériémies associées aux soins selon le nombre d’antibiotiques utilisés
1.2.4.4. Répartition des décès en fonction du délai d’hospitalisation
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
ANNEXES
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