Soutenance mémoire
HISTORIQUE
La césarienne est certainement l’un des actes chirurgicaux les plus anciens réalisés par l’homme. Son histoire et son évolution sont étroitement liées à l’histoire et à l’évolution de la pensée scientifique en général, médicale en particulier [4]. Cette histoire se décompose en quatre principales étapes : En 1ère étape : c’est celle de l’ouverture de l’utérus ; elle est caractérisée par une mortalité élevée estimée entre 80 et 90 °/0. Les origines de la césarienne remontent à l’Antiquité [7]. L’Inde antique, les Hébreux, les Grecs, les Romains connaissaient la césarienne postmortem ; il est écrit dans le Talmud : « si une femme meurt pendant qu’elle est en travail, il faut prendre un couteau pour lui ouvrir le ventre pour extraire l’enfant… » [4]. Le moyen-Age fut une période de stagnation dans l’évolution de la césarienne. C’est avec la Renaissance que le mot « césarienne » est entériné pour désigner cette opération et qu’apparaissent les premières césariennes sur des femmes vivantes [4]. L’auteur qui semble avoir inventé le terme « césarienne » pour désigner l’extraction par voie abdominale de l’enfant est François Rousset (1535 – 1598) qui publia en 1581 un livre intitulé « traité nouveau de l’hystérotomotokie ou enfantement césarien » [50]. En effet, la première césarienne sur une femme vivante dont on ait la certitude a été réalisée par Trautmann et Seet en 1610 dans un contexte post-traumatique chez une femme ayant une éventration abdominale avec l’utérus sous la peau [20, 53]. En 1973, James Barlow, chirurgien du Lancastire, alors qu’il travaillait à Charley, réalisa une césarienne sur une femme du village de Blackrod près de Bolton, ce fut la première césarienne en Grande Bretagne où la vie de la mère fut sauvée [4, 27]. 2ème étape : elle est marquée par la fermeture utérine. En 1790, Lebas envisagea cette suture avec un fil d’argent. En 1877, fut réalisée la première suture extra-muqueuse [4]. 3ème étape : elle est marquée par l’apparition de la suture en deux plans (extra-muqueux et sous-séreux) et par l’apparition de la césarienne segmentaire. En effet, jusque vers le milieu du XIXème siècle, la césarienne resta un acte désespéré, déconseillé par la grande majorité des obstétriciens. Ce n’est qu’avec l’apparition de ce que Mondor appela « le trépied d’or de la chirurgie » [10] (anatomie, asepsie, anesthésie) que la césarienne fut progressivement réhabilitée avec les travaux d’Eduardo Porro, chirurgien italien qui eut l’idée de réaliser une hystérectomie au décours de la césarienne, en vue de faire chuter la mortalité maternelle en cours de césarienne, car selon lui, les causes de mortalité au cours de la césarienne était soit l’hémorragie cataclysmique mal contrôlée, soit l’infection résultant de la plaie utérine laissée ouverte dans l’abdomen [4]. Pour éviter la mutilation de l’hystérectomie, deux chirurgiens allemands, Adolf Kehrer et Max Saenger vont reprendre les essais de suture utérine. Kehrer réalisa une suture utérine en deux plans (musculo-muqueux et péritonéal), une incision d’hystérectomie segmentaire transversale et une ventro-fixation utérine avec une suture de la plaie à la paroi. Max Saenger proposa une incision d’hystérectomie utérine corporéale et une suture en deux plans de l’utérus avec des fils d’argent et de soie [4]. 4ème étape : (XX ème siècle à nos jours) : elle a vu s’imposer l’incision segmentaire et évoluer les indications de la césarienne avec l’apparition des indications foetales. Cette étape est également celle de l’évaluation de la cicatrisation utérine par l’hystérographie, par l’échographie (mesure de l’épaisseur du segment inférieur) [46, 51, 59]. Cette étape est aussi celle de la diversification de l’abord cutané avec les différentes techniques (laparotomie médiane sous-ombilicale, incision de Pfannenstiel, méthode de Joël Cohen) [48, 49].
La délivrance
Elle est précédée par l’injection intraveineuse directe d’une ampoule d’ocytocine lors du dégagement des épaules. L’opérateur empaume le fond utérin en le massant doucement et exerce avec l’autre main une traction douce sur le cordon ombilical. Si le placenta se décolle mal, une délivrance artificielle est réalisée facilement. La révision utérine est systématique ; elle permet de rechercher une anomalie de la cavité (malformation, fibrome) surtout en cas d’anomalie de la présentation (siège, épaule) ou en cas d’anomalie d’insertion du placenta, et de vérifier aussi l’intégrité de la cavité utérine.
Fréquence des césariennes
Entre le 1 Février 2006 et le 31 Janvier 2007, nous avons enregistré 4207 accouchements dont 490 césariennes, soit un taux de 11,64 % des accouchements (tableau 1).
Exhaustivité : parmi les 490 cas de césariennes réalisés nous en avons exploité 480 dossiers, soit un taux de 97,9 °/0.
La morbidité
La morbidité directe liée à la césarienne était quasi nulle, avec un seul cas d’infection post opératoire à type de suppuration pariétale superficielle. Il a évolué favorablement après les soins locaux et une antibiothérapie. Les autres cas de morbidité observés, étaient plutôt en rapport avec la pathologie qui a motivé la césarienne, il s’agissait de :
– 2 patientes qui présentaient une hypertension artérielle,
– 2 autres présentaient une anémie,
– et une qui souffrait d’une insuffisance rénale dans un contexte d’hématome rétroplacentaire.
Le système de référence-recours
On note que 24,7 % des femmes prises en charge ont été référées vers notre structure avant le début du travail. Les évacuations en urgence concernaient 20,8 % des femmes césarisées ; ces évacuations provenaient dans 61 % des cas d’un centre de santé, 25 % d’un hôpital national, 10 % d’une structure privée et 4 % d’un Poste de Santé. Ces résultats sont comparables à ceux de NGOM [44] qui a retrouvé 23,7 % des femmes référées avant le début du travail ; les évacuations en urgence concernaient 26,4 % des femmes opérées, elles étaient effectuées dans plus d’un tiers des cas à partir d’un centre de santé, 27 % à partir des hôpitaux nationaux, 10 % à partir des Postes de Santé. Notre taux d’évacuation en urgence est nettement inférieur à celui trouvé par CISSE [17] en 1996 qui était de 57 %. La proportion élevée d’évacuées provenant des centres de santé (61 %) et des hôpitaux nationaux (25 %) atteste des difficultés réelles existant au niveau de ces centres de référence. Ceci traduit l’insuffisance de la couverture des besoins en césarienne au niveau de la région de Dakar, ainsi que l’impossibilité d’assurer la disponibilité de la césarienne 24 heures sur 24, quelle que soit la structure concernée. Ces difficultés ont d’ailleurs été relevées par CISSE [17] qui avait signalé entre autres :
– le manque de personnel spécialisé surtout dans le domaine de l’obstétrique, de l’anesthésie-réanimation et de néonatalogie,
– la pénurie voire l’inexistence de produits et consommables nécessaires en urgence pour les interventions,
– l’insuffisance du plateau technique,
– le problème de disponibilité du sang et de ses dérivés.
Les problèmes posés par les évacuations ont également déjà été soulevés par KANDJI [33] qui, dans une étude réalisée à la Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU Le Dantec, avait insisté sur les points suivants : elle notait un retard à l’évacuation avec un retard moyen chiffré à 10h 42mn,
– l’évacuation se faisait sans transport médicalisé dans 72,6 % des cas la parturiente était presque toujours évacuée dans un mauvais état général.
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Table des matières
Introduction
Chapitre premier : Mise au point sur la question
I. Définition
II. Historique
III. Rappel anatomique et physiologique
1. Utérus non gravide
2. Utérus gravide
IV. Césarienne
1. Indications
2. Techniques
Anesthésie
L’acte opératoire
3. Complications
Maternelles
Foetales
4. Qualité des césariennes
V. Réanimation néonatale
1. Désobstruction des voies aériennes
2. Ventilation manuelle au ballon
3. Massage cardiaque externe
4. Injection de soluté
Chapitre deuxième : Notre contribution
I. Cadre d’étude
II. Matériel et méthode
III. Résultats
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence des césariennes
1.2. Caractéristiques socio-démographiques
1.3. Déroulement de la grossesse
1.4. Examen à l’admission
2. Indications des césariennes
3. Déroulement de l’intervention
4. Qualité globale des césariennes
IV. Discussion
1. Recueil des données
2. Epidémiologie
3. Qualité du suivi et couverture des besoins
4. Evolution des indications
5. Pronostic
Conclusion
Référence
Fiche d’enquête
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