DÉCENTRALISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PVVIH (PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH)

HISTORIQUE

Le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA) a tout d’abord été observé aux États Unis en 1981 chez quatre jeunes homosexuels qui présentaient une pneumonie à Pneumocystis carinii associée à une immunodéplétion sévère des cellules T. Les études cliniques et épidémiologiques ont rapidement révélé que ce syndrome était causé par un agent infectieux transmis par voie sexuelle et sanguine. C’est en 1983 que l’agent étiologique du SIDA, appelé virus de l’immunodéficience humaine (VIH), a été découvert en France. Il a été isolé à partir d’un ganglion lymphatique d’un patient présentant une lymphadénopathie. Il s’agit d’un rétrovirus, initialement baptisé LAV («Lymphadenopathy Associated Virus»), qui sera ensuite renommé Virus de l’Immunodéficience Humaine-1 ou VIH-1 (Barre-Sinoussi, 2003 ; Fauci, 2003)).
 En 1982 la maladie est renommée Syndrome d’immunodéficience acquis (SIDA). On se rend compte que la maladie peut être transmise par voie sexuelle. Des cas sont signalés chez les hémophiles et les transfusés de sang. Les premiers cas de sida sont signalés en Afrique. Le Canada signale son premier cas de sida en mars 1982.
 Le premier médicament antirétroviral, la zidovudine, a été utilisée en 1986 et les combinaisons thérapeutiques efficaces en 1996. L’évolution de l’épidémie de VIH/Sida dans le monde a résolument pris un nouveau visage au cours de ces dix dernières années.
 En 1996 ONUSIDA est créé à partir de programmes de lutte contre le sida du programme de développement de l’ONU, de la banque mondiale, du Fond des nations pour la population, de l’UNICEF et de l’UNESCO. La FDA approuve une autre classe de médicaments antirétroviraux – les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI). La thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) devient le traitement standard pour les infections de VIH.
 En 1999 L’OMS annonce que le VIH/sida est devenu le quatrième plus grand tueur dans le monde. On découvre qu’une seule dose de névirapine réduit efficacement le risque de transmission mère-enfant pendant la grossesse. Les premiers essais d’un vaccin humain contre le VIH commencent en Thaïlande.
 En 2015 START, un essai clinique d’envergure qui s’est déroulé sur plusieurs années, fournit des données probantes indiquant que l’amorce du traitement peu après le diagnostic de VIH réduit le risque de maladie grave et de mortalité. Par conséquent, l’OMS a publié des lignes directrices misesà jour qui recommandent de traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, peu importe leur compte de CD4.

Structure du génome viral

Le génome viral est un dimère linéaire d’ARN monocaténaire de polarité positive, chaque monomère présentant une taille de 7 à 13 kb. L’ARN génomique viral est présent sous la forme d’un homodimère de deux séquences identiques et, ainsi, les virions sont fonctionnellement diploïdes. Le dimère est maintenu par des interactions entre les deux extrémités 5’ des ARN dans une région auto-complémentaire appelée la structure de liaison des dimères (DLS, dimer linkage site). Le génome ARN est généré par les machines transcriptionnelles normales de l’hôte, et il présente donc de nombreuses caractéristiques d’un ARNm cellulaire classique. Les VIH partagent une organisation génomique identique aux autres rétrovirus : Une région LTR (composés de trois régions : U3, R et U5.) répétée aux deux extrémités, une fois immédiatement après l’extrémité 5’ et une autre fois à l’extrémité 3’, encadre les régions codantes du génome viral.

Facteurs de restriction cellulaire

La multiplication virale peut être limitée par des protéines antivirales naturelles appelées « facteurs de restriction ». Elles inhibent directement ou indirectement certaines étapes de la multiplication virale. Elles sont parfois constitutionnellement produites ou inductibles par l’interféron. Les plus importantes sont décrites ci-après :
 APOBEC3G est une cytidine désaminase capable d’introduire des mutations C (cytidine) vers U (uracile) au niveau de l’ADN simple brin. Ainsi, lors de la transcription inverse, cette protéine cellulaire introduit ces hypermutations délétères pour la réplication virale.
 SAMHD1 est un facteur de restriction contrecarré par la protéine Vpx. SAMHD1, par son activité enzymatique de phosphohydrolase, empêche un certain nombre de cellules d’être infectées par le virus VIH-1. Il hydrolyse les dNTP et permet ainsi de maintenir un taux de dNTP très faible ce qui empêche la synthèse d’ADN viral, étape indispensable à la propagation du virus.
 La téthérine bloque le cycle viral dans sa phase tardive, notamment lors du bourgeonnement des particules virales. Son activité peut être neutralisée par la protéine virale Vpu. Néanmoins, ce mécanisme ne semble pas observé chez l’homme infecté par le VIH.

Tests immuno-enzymatiques de type ELISA

Le principe de ces méthodes est parfaitement connu. Ce sont les méthodes qui ont été utilisées les premières. Leur principe consiste à “piéger” les anticorps spécifiques du sérum par les antigènes du VIH fixés au fond des cupules par le fabriquant et à utiliser un système enzymatique révélateur de cette réaction antigène-anticorps [30]. Les tests ELISA sont techniquement plus complexes et plus longs à réaliser que les TDR (de 20 minutes à 2 heures) ; ils ont néanmoins l’avantage de pouvoir être automatisés pour réaliser un grand nombre de tests simultanément [31].

Amplification de l’ADN proviral

La détection de l’ADN proviral consiste à mettre en évidence certaines régions du génome viral, intégré́ au génome cellulaire par amplification génique et plus particulièrement par PCR en temps réel qui permet également la quantification de l’ADN proviral dans les cellules mononuclées circulantes. La PCR ADN est actuellement utilisée pour le diagnostic de l’infection de l’enfant né de mère séropositive, mais la quantification proprement dite de l’ADN proviral, réservée aux essais thérapeutiques, n’est pas disponible en pratique courante et la place de ces nouvelles méthodes dans le suivi virologique des sujets traités est encore discutée [32].

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH /SIDA
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
3.1. Aperçu mondial
3.2. Situation en Afrique
3.3. Situation épidémiologique du Sénégal
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Agents pathogènes
4.2. Structure du virus
4.3. Structure du génome viral
4.4. Propriétés physico-chimiques
4.5. Cycle de multiplication du virus
4.5.1. Attachement sur les récepteurs et corécepteurs
4.5.2. Fusion et lyse
4.5.3. Rétrotranscription par la transcriptase inverse
4.5.4. Intégration de l’ADN viral
4.5.5. Expression de l’ADN proviral
4.5.6. Cellules cibles
4.5.7. Facteurs de restriction cellulaire
4.6. Conséquences de la réplication sur le système immunitaire
4.7. Conditions de transmission
5. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
5.1. Diagnostic indirect sérologique de l’infection à VIH
5.1.1. Tests immuno-enzymatiques de type ELISA
5.1.2. Tests rapides de l’infection à VIH
5.1.3. Tests de confirmation
5.2. Diagnostic direct de l’infection à VIH
5.2.1. Test de détection de l’antigène viral
5.2.2. Test de biologie moléculaire
5.2.2.1.Quantification de l’ARN viral plasmatique ou charge virale
5.2.2.2.Amplification de l’ADN proviral
5.2.3. Isolement du virus
6. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’HOMME
6.1. Les différentes phases de l’infection
6.1.1. La phase de primo-infection
6.1.2. La phase de séropositivité asymptomatique
6.1.3. Phase symptomatique d’immunodépression mineure
6.1.4. La phase symptomatique d’immunodépression majeur ou phase de SIDA
6.2. Les infections opportunistes
6.3. Classifications
6.3.1. Selon l’OMS
6.3.2. Selon le CDC
7. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
7.1. Prise en charge psychosociale
7.2. Prise en charge nutritionnelle
7.3. Prise en charge vaccinale
7.4. Prise en charge médicale
7.4.1. Prise en charge clinique
7.4.2. Prise en charge paraclinique
7.4.3. Prise en charge des infections opportunistes (IO) et des coinfections
7.4.4. Traitement de l’infection à VIH par les ARV
7.4.4.1.Buts
7.4.4.2.Moyens
7.4.4.3.Différentes familles d’ARV disponibles au Sénégal
7.4.4.4.Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Données géographiques
1.2. Données climatologiques
1.3. Données démographiques
1.4. Données socio-culturelles
1.5. Données socio-économiques
1.6. Données sanitaires
1.6.1. Infrastructures sanitaires
1.6.2. Ressources humaines
1.6.3. Présentation du centre de santé de Louga
1.6.4. Historique du centre de santé de Louga
1.6.4.1.Ressources humaines
1.6.4.2.Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères de non inclusion
2.5. Recueil des données
2.6. Analyse des données
2.7. Contraintes et biais
3. RESULTATS GLOBAUX
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition de la population d’étude selon l’âge
3.1.2. Répartition de la population d’étude selon le sexe
3.1.3. Répartition de la population d’étude selon l’âge et le sexe
3.1.4. Répartition de la population d’étude selon le type de profession
3.1.5. Répartition de la population d’étude selon la provenance
3.1.6. Répartition de la population d’étude selon situation économique
3.1.7. Répartition de la population d’étude selon la situation matrimoniale
3.1.8. Répartition de la population d’étude selon le régime matrimonial
3.1.9. Répartition selon le contexte diagnostique
3.1.10. Répartition de la population d’étude selon la scolarisation
3.1.11. Répartition de la population d’étude selon les antécédents
3.1.12. Répartition de la population d’étude selon le type d’infections opportunistes antérieures
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Répartition des patients selon leur IMC à l’inclusion
3.2.2. Répartition des patients selon l’état général à l’inclusion
3.2.3. Répartition des patients selon la symptomatologie clinique à
l’inclusion
3.2.4. Répartition des patients selon la classification de l’OMS à l’inclusion
3.2.5. Répartition des patients selon la présence ou non de coinfection
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition des patients selon le profil sérologique
3.3.2. Répartition des patients selon la biologie à l’inclusion
3.3.3. Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine à l’inclusion
3.3.4. Répartition des patients selon la créatininémie à l’inclusion
3.3.5. Répartition des patients selon la biologie : Taux de CD4 à l’inclusion
3.3.6. Répartition des patients selon la biologie : charge virale à M6
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition des patients selon l’institution ou non d’une chimioprophylaxie au cotrimaxazole ou à l’isoniazide
3.4.2. Répartition des patients selon la prise ou non d’un traitement ARV
3.4.3. Répartition des patients sous ARV selon le schéma thérapeutique
3.4.4. Répartition des patients sous ARV selon le régime thérapeutique
3.4.5. Répartition des patients selon les molécules utilisées
3.4.5.1.Répartition des patients selon le type d’INTI
3.4.5.2.Répartition des patients selon le type d’INNTI
3.4.5.3.Répartition des patients selon le type d’IP
3.4.5.4.Répartition des patients selon le type d’II
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1. Répartition des patients selon la durée du traitement
3.5.2. Répartition des patients selon l’observance du traitement
3.5.3. Répartition des patients selon la tolérance au traitement
3.5.3.1.Répartition des patients selon la survenue ou non d’effets indésirables
3.5.3.2.Répartition des patients selon le type d’effets secondaires du traitement
3.5.3.3.Évaluation de l’efficacité du traitement
3.5.3.3.1. Efficacité clinique : variation semestrielle du poids des patients
3.5.3.3.2. Répartition des patients selon la survenue d’infections opportunistes au cours du traitement
3.5.3.3.3. Efficacité immunologique : variation du taux de LTCD4
3.5.3.3.4. Efficacité virologique : variation de la charge virale
3.5.4. Répartition des patients selon l’évolution terminale
4. DISCUSSION
4.1. Au plan épidémiologique
4.1.1. Selon le sexe
4.1.2. Selon l’âge
4.1.3. Selon la provenance géographique
4.1.4. Selon la situation matrimoniale
4.1.5. Selon la profession
4.1.6. Selon la situation économique
4.1.7. Selon la scolarisation
4.1.8. Selon l’existence d’antécédents d’infections opportunistes antérieures
4.1.9. Selon le contexte diagnostique
4.2. Au plan clinique
4.2.1. Selon le poids à l’inclusion
4.2.2. Selon la présence ou non d’infections opportunistes à l’inclusion
4.2.3. Selon les manifestations cliniques à l’inclusion
4.2.4. Selon le stade clinique à l’inclusion
4.3. Sur le plan paraclinique
4.3.1. Selon le profil sérologique
4.3.2. Selon le taux de CD4 à l’inclusion
4.3.3. Selon la biologie à l’inclusion
4.4. Sur le plan thérapeutique
4.4.1. Selon le traitement ARV
4.4.2. Selon le schéma thérapeutique
4.4.3. Selon la chimioprophylaxie au cotrimaxazole
4.4.4. Selon la chimioprophylaxie à l’isoniazide
4.4.5. Selon la tolérance au traitement
4.4.5.1.Toxicité digestive
4.4.5.2.Toxicité neurologique
4.4.5.3.Toxicité cutanée
4.4.5.4.Toxicité hématologique
4.5. Sur le plan évolutif
4.5.1. Selon l’efficacité du traitement
4.5.1.1.Efficacité clinique
4.5.1.2.Efficacité immunologique
4.5.1.3.Efficacité virologique
4.6. Selon l’évolution terminale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES