Soutenance mémoire
L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est une maladie infectieuse transmissible grave. Elle reste un problème de santé publique d’une portée sans précédent du fait de son ampleur et de sa gravité. Trois décennies après la découverte des premiers cas de sida aux Etats-Unis d’Amérique (USA) en 1981, le VIH a déjà provoqué plus de 25 millions de décès dans le monde et entraîné de profonds bouleversements démographiques et économiques dans les pays les plus fortement touchés [56]. L’Organisation des Nations Unies pour la Lutte contre le Sida (ONUSIDA) a estimée à 36,9 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida (Pv VIH) dans le monde en fin 2014.
L’Afrique subsaharienne qui représente 12% de la population mondiale, est la zone du globe la plus touchée par la maladie, avec plus de 70% des Pv VIH dans le monde. Elle est également le siège d’un peu plus de 66% des nouvelles infections par VIH en fin 2014 [1]. Des progrès considérables ont été notés dans la riposte face à cette pandémie depuis la nouvelle déclaration politique de l’ONU dénommée « Intensifier nos efforts pour éliminer le VIH » (résolution 65/277) lors de la 65ème Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA (UNGASS) tenue à New York en juin 2011 [57], par la mise en place d’importants moyens financiers et de mécanismes politiques innovants par la communauté internationale. Effet l’ONUSIDA a estimé que 31,1 milliards US$ seront requis pour la riposte au sida en 2020, et que 29,3 milliards US$ seront requis en 2030 [1]. Le Sénégal est l’un des pays de l’Afrique subsaharienne qui s’est engagé très tôt dans la lutte contre la pandémie du VIH à travers un programme de prévention et de prise en charge, programme baptisé Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV). Cette dernière a ainsi été créée en 1998 [54], initialement axée à Dakar, elle a été décentralisée dans les régions en 2001 avec comme objectif la prise en charge de 7000 personnes en fin 2006 [54]. C’est dans cette lancée que le nombre de sites de prises en charge est passé de 8 à 68 entre 2002 et 2007 et le nombre de Pv VIH sous trithérapie de 1855 à 7178 entre 2004 – 2007 et 12249 en 2009 [55], rendant ainsi la prise en charge médicale et psychosociale des Pv VIH décentralisée et accessible à tous les niveaux.
DEFINITION ET HISTORIQUE
Définition de l’infection à VIH/SIDA
L’infection à VIH est une maladie infectieuse virale chronique causée par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Elle se caractérise par une diminution progressive des moyens de défenses de l’organisme ; et a été diagnostiquée en premier chez les homosexuels, d’où sa première appellation « gay-relatedimmunodeficiencydisease » (GRID). L’acronyme SIDA signifiait Syndrome de l’Immunodéficience Acquise. Actuellement le terme de « SIDA » renvoie au dernier stade de l’infection au VIH en l’absence de traitement antirétroviral. C’est l’ensemble des manifestations cliniques, immuno-virologiques et psychosociales, conséquence d’une destruction progressive du système immunitaire par le VIH [6].
Historique
❖ C’est probablement vers la fin du XIXᵉ/début du XXᵉ siècle que le SIV (SimianImmunodefiency Virus), passant du singe à l’homme, se transforma en VIH [7].
❖ Au début des années 1980, les premiers cas de sida ont été rapportés aux USA, par des médecins de New York et de San Francisco. Ces médecins se sont aperçu que beaucoup de leurs patients homosexuels souffraient de pneumocystose parfois associée à un sarcome de kaposi. D’où le nom de « gay syndrome », Gay Related Immune Deficiency (GRID) qui lui a été donné [4].
❖ En juillet 1981, le Centers for disease control (CDC) d’Atlanta releva une fréquence anormalement élevée de pneumonie à pneumocystiscariniiet de sarcome de kaposi chez les homosexuels. Dans la mesure où, à cette époque, le sida concernait uniquement des homosexuels très actifs qui utilisaient des drogues ludiques (poppers) contenant du nitrite d’amyle, la première hypothèse physiopathologique pour expliquer la déplétion lymphocytaire va être reportée sur sa toxicité pour les lymphocytes T CD4+. Cette hypothèse va être rapidement écartée [4]. Des cas de SIDA furent observés aux USA pendant la même période chez des polytransfusés, des héroïnomanes et des haïtiens ; le SIDA fut ainsi appelé la maladie des quatre « H » (homosexuels, hémophilies, héroïnomanes et haïtiens).
❖ En mai 1983, le virus responsable du SIDA a été identifié par l’équipe de l’Institut Pasteur à Paris (Pr Luc Montagnier, Pr Françoise Barré-Sinoussi), après culture d’un échantillon de biopsie ganglionnaire d’un patient atteint de « lymphadénopathie généralisée ». En collaboration avec l’équipe Américaine du professeur Robert Gallo, le virus fut donc appelé LymphadenopathyAssociated Virus (LAV).
❖ En 1984, apparurent les premiers tests sérologiques. C’est à cette époque que les activités antirétrovirales de la zidovudine (AZT) ont été mises en évidence, ainsi qu’une connaissance plus claire des moyens de transmission.
❖ En 1986, la communauté scientifique adopta le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) à la place de LAV. Enregistrement du premier cas de VIH au Sénégal.
❖ En 1987, le test de dépistage du VIH fut mis sur pied par « Diagnostics pasteur ».
❖ En 1988, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), proclama le 1er Décembre « Journée internationale du sida » et mise en place de la première initiative gouvernementale d’accès aux antirétroviraux au Sénégal (ISAARV).
❖ En 1991, le peintre Américain, Frank More, créa un ruban rouge, en guise de solidarité et de compassion pour la cause du SIDA.
❖ En 1994, la combinaison de deux ARV (AZT-3TC) sous le nom de COMBIVIR fut testée et s’avéra plus efficace que la prise d’un seul médicament. Dans la même année, fut mise en place dans quinze pays dont le Sénégal le model CTA/UTA, développé par la croix rouge française [5].
❖ En 1996, il y eut la mise à disposition des ARV de la classe des inhibiteurs de la protéase, qui vont révolutionner le pronostic et la prise en charge de l’infection à VIH. Dans la même année, la trithérapie ARV, dont l’efficacité est démontrée fut adoptée.
❖ En Décembre 1997 à Abidjan, un consensus fut adopté sur les indications des traitements ARV, notamment en Afrique subsaharienne, lors de la réunion de la Conférence Internationale sur le Sida et les Maladies sexuellement transmissibles (CISMA).
❖ En 1998, l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) fut mise sur pied [8].
❖ L’année 2000, constitua le début de la mise à disposition des trithérapies dans les pays du Sud suite au congrès international de Durban ainsi que le lancement du programme mondial Access signé par 5 laboratoires pharmaceutiques et 5 organisations mondiales pour mettre à la disposition des pays du Sud des ARV à des prix réduits de 80 à 95%, permettant d’envisager des coûts annuels de traitement entre 100 et 200 € (contre 1000 € mensuels dans les pays industrialisés) [7].
❖ En 2008, le prix Nobel de médecine fut attribué aux Pr F. Barré-Sinoussi et L. Montagnier pour leurs travaux sur la découverte du VIH [7].
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
L’infection à VIH constitue un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale, sous régionale et nationale.
Dans le monde
La pandémie liée à l’infection par le VIH est vieille de plus de 30 ans. La progression de la prévalence de l’infection au VIH est une réalité dans le monde bien que connaissant une atténuation. Selon l’ONUSIDA, en 2014, environ 36,9 millions de personnes [34,3 millions 41,4 millions] vivaient avec le VIH et 1,2 million de personnes [980 000 – 1,6 million] sont décédées de maladies liées au sida [1]. Contrairement à la prévalence, l’incidence de l’infection VIH est globalement en baisse depuis 2000. En effet, selon la fiche d’information 2015 de l’ONUSIDA [1], un total de 2 millions de personnes [1,9 millions – 2,2 millions] ont été nouvellement infectées par le VIH, dont 220 000 enfants [190 000- 260 000], contre 3,1 millions [3,0 millions – 3,3 millions] en 2000, soit :
– 35% de moins que les 3,1 millions [3,0 millions – 3,3 millions] de personnes nouvellement infectées en 2000.
– 58% de moins que les 520 000 [470 000 – 580 000] enfants nouvellement infectées en 2000 [1]. En juin 2015, 15,8 millions de personnes vivant avec le VIH ont eu accès à la trithérapie antirétrovirale, contre 13,6 millions en juin 2014[1].
– 41% [38% – 46%] de l’ensemble des adultes vivant avec le VIH avaient accès au traitement en 2014, contre 23% [21% – 24%] en 2010.
– 32% [30% – 34%] de l’ensemble des enfants vivant avec le VIH avaient accès au traitement en 2014, contre 14% [13% – 15%] en 2010.
– 73% [68% – 79%] des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès aux médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leurs bébés en 2014.
En Afrique subsaharienne
L’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques dans le monde. L’Afrique subsaharienne est la région du monde la plus touchée par la pandémie à VIH avec plus de 66% des cas de nouvelles infections. Les pays d’Afrique australe et d’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde. La plupart paraissent stabilisées, bien que souvent à des niveaux très élevés [10]. C’est le cas notamment de l’Afrique du Sud (17,9%), du Botswana (23, 4%) et du Swaziland (24,8%). En 2014, l’ONUSIDA estimait à :
– 25,8 millions [24,0 – 28,7 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans cette région du monde. Les femmes représentant plus de la moitié du nombre total ;
– 1,4 million [1,2 million -1,5 million] le nombre de nouvelles infections à VIH en Afrique subsaharienne, soit 60% du total des nouvelles infections à VIH dans le monde et par ailleurs, une diminution de 41% entre 2000 et 2014 ;
– 790 000 [670 000 – 990 000] personnes décédées de causes liées au VIH soit une chute de 34% entre 2000 et 2014 ;
– 10,7 millions de personnes ayant accès à la thérapie antirétrovirale, soit 41% de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH dans la région, contre moins de 100000 personnes en 2002 ;
– 190 000 [170 000 – 230 000] nouvelles infections à VIH parmi les enfants soit une diminution de 48% depuis 2009 [1].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique subsaharienne
2.3. Au Sénégal
3.1. Agent pathogène
3.2. Structure du VIH
3.3. Génome du VIH
3.4. Propriétés physicochimiques du VIH
3.4.1 Réplication virale
3.4.2. Cellules cibles du virus
3.4.3. Les étapes de la réplication virale
3.4.3.1. Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
3.4.3.2. Phase de transcription et d’intégration génomique
3.4.3.3. Phase de transcription du provirus
3.4.3.4. Phase d’assemblage et de libération du virus
3.4.4. Les réponses immunes
4.1. Transmission par voie sexuelle
4.2. Transmission par voie sanguine
4.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
4.4. Situations sans risque de transmission du VIH
5. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’HOMME
5.1. Primo-infection
5.2. Phase de séro-positivité asymptomatique
5.3. Phase d’immunodépression mineure
5.4. Phase d’immunodépression sévère ou de SIDA
6. CLASSIFICATION DE LA MALADIE A VIH
7.2. Diagnostic direct de l’infection à VIH
7.2.1. Test de détection de l’antigène p24
7.2.2. Techniques de biologie moléculaire
7.2.2.1. Quantification de l’ARN viral plasmatique ou charge virale
7.2.2.2. Détection de l’ADN proviral par PCR
7.2.2.3. Isolement du virus
8.2. Prise en charge psychosociale
8.3. Prise en charge nutritionnelle
8.4. Prise en charge vaccinale
8.5. Prise en charge médicale
8.5.1. Prise en charge clinique
8.5.2. Prise en charge paraclinique
8.6. Prise en charge thérapeutique
8.6.1. Prise en charge des infections opportunistes
8.6.2. Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
8.6.2.1. Buts
8.6.2.2. Moyens
8.6.2.3. Indications
8.6.2.4. Modalités thérapeutiques
8.7. Suivi
9. PREVENTION CONTRE L’INFECTION A VIH
9.2. Prévention de la transmission mère-enfant
DEXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I.CADRE D’ETUDE
I.1. Données géographiques
I.2. Données administratives
I.3. Données démographiques
I.4. Données socioculturelles
I.5. Données socioéconomiques
I.5.1. L’agriculture
I.5.2. L’élevage
I.5.3. Le commerce
I.6. Données sanitaires
I.6.1. Infrastructures
I.6.2. Les ONG et Association intervenant dans le secteur de la santé
I.7 DONNEES EQUIPEMENTS
I.7.1.RESOURCES HUMAINES
I.7.2. Logistiques
I.7.3. Organisation de la prise en charge des PvVIH
II. MALADES ET METHODES
II.1. Type et période d’étude
II.2. Population d’étude
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères de non inclusion
II.4. Saisi et exploitation de données
II.5. Contraintes
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1 Répartition des patients selon le sexe
3.1.2 Répartition des patients selon l’âge
3.1.3 Répartition selon l’existence ou non de profession
3.1.4 Répartition selon des patients selon la zone géographique
3.1.5 Répartition selon la situation économique
3.1.6 Répartition selon le statut matrimonial
3.1.7 Répartition des patients selon de régime matrimonial
3.1.8 Répartition des patients selon la nationalité
3.1.9 Répartition selon les niveaux d’instruction
3.1.10. Répartition des patients en fonction de mode de contamination par l’infection à VIH
3.1.11. Répartition des patients selon l’existence d’infection opportuniste antérieur
3.1.12. Répartition des patients selon les circonstances découvertes de l’infection de VIH
3.2 Aspect clinique
3.2.1 Répartition des patients selon le BMI a l’inclusion
3.2.2. Répartition des patients selon la présence ou non de symptomatologie clinique a l’inclusion
3 .2.3 Répartition des patients selon leur état général à l’inclusion
3.2.4 Répartition des patients selon la présence de fièvre a l’inclusion
3.2.5 Répartition des patients selon la présence d’adénopathie a l’inclusion
3 .2.6 Répartition des patients selon les signes respiratoires a l’inclusion
3.2.7 Répartition des patients selon les signes digestif a l’inclusion
3.2.8 Répartition des patients selon la symptomatologie dermatologique a l’inclusion
3.2.9 Répartition des patients selon la symptomalogie neurologique a l’inclusion
3 .2.10 Répartition des patients selon les infections opportuniste a l’inclusion
3 .2.11 Répartition des patients selon la classification OMS
3.2.12 Répartition des patients selon l’existence ou non d’une co-infection tuberculose\VIH a l’inclusion
3.3 Aspects paracliniques
3.1.3 Répartition des patients selon leurs profil sérologique
3 .2.3 Répartition des patients selon les données biologiquesà l’inclusion
3 .4 Aspects thérapeutiques
3.4.1 Répartition des patients selon le traitement ARV
3.4.2 Répartition des patients en fonction du schéma thérapeutique
3 .4. 3 Répartition des patients selon le régime ARV
3 :4 .5 Répartition des patients selon le type d’INTI utilise
3 .4.5 Répartition des patients selon le type d’INNTI utilise
3 .4.6 Répartition des patients selon le type d’inhibiteur de la protéase utilise
3 .4.6 Repartition des patients selon la prise ou non de chimioprophylaxie primaire au cotrimoxazole
3.4.11 Répartition des patients selon les effets secondaires
3.4.12 Répartition des patients selon le type d’effets secondaires
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1 Variation des LTCD4+ semestriels des patients
3 .5.2 Répartition selon le poids semestriel
3 .5.3 Répartition des patients selon l’observance
3.5.4 Répartition des patients selon l’évolution terminale
COMMENTAIRES
4.1. Au plan épidémiologique
4.1.1. Selon le sexe
4.1.2. Selon l’âge
4.1.3. Selon le statut matrimonial
4.1.4. Selon la provenance géographique
4.1.5. Selon la profession
4.1.7. Selon la circonstance de découverte de l’infection au VIH
4.2. Au plan clinique
4.2.1. Selon le BMI à l’inclusion
4.2.2. Selon le stade clinique à l’inclusion
4.3. Au plan paraclinique
4.3.1. Selon le profil sérologique
4.3.2. Selon le taux de LTCD4+ à l’inclusion
4.3.3. Selon la biologie à l’inclusion
4.4. Au plan thérapeutique
4.4.1. Selon le schéma thérapeutique
4.4.2. Selon la tolérance au traitement
4.4.3. Selon la chimioprophylaxie au cotrimoxazole
4.5. Au plan évolutif
4.5.1. Selon l’efficacité au traitement
4.5.2. Selon l’évolution terminale
CONCLUSION
