De la déclaration de Wingspread au concept de perturbation endocrinienne

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La naissance d’une idée

Rachel Carson et le printemps silencieux

«Par un beau matin de printemps, vous marchez dans la campagne le nez au vent à l’affût de sensations nouvelles. De fines feuilles, vert tendre, remplacent peu à peu les bourgeons; la nature s’éveille, mais aucun chant d’oiseau ne vient chatouiller vos tympans. Les oiseaux ne sont pas atteints de mutisme, ni n’ont perdu le goût de chanter. Chanter est leur façon de marquer leur territoire pour la recherche de nourriture et pour la reproduction. Ils ont tout bonnement disparu.»
Voici ce qu’écrivait Rachel Carson, biologiste américaine en 1962 dans son ouvrage: « Silent Spring» . (1)
Dans ce livre devenu un best-seller aux États Unis, elle met en cause l’utilisation des pesticides organochlorés et plus particulièrement le dichloro-diphenyl-trichloroéthane (DDT) qui entraînerait un trouble de la reproduction chez les oiseaux en amincissant la coquille des œufs des femelles les plus exposées. (2)
Des résidus de pesticides synthétiques ont été mesurés dans les sols, rivières, faune et dans l’espèce humaine. A l’image d’un:» volcan assoupi», elle estimait que ces substances liposolubles, susceptibles de s’accumuler chez les êtres vivants représentaient une menace latente. (3)
Le DDT a été interdit en 1972, il fait parti des polluants organiques persistants (POP). Ces composés se dégradent lentement et subsistent très longtemps dans l’environnement .
Les études épidémiologiques mettent en évidence des associations positives entre l’exposition au DDT et le lymphome non hodgkinien, le cancer des testicules et le cancer du foie. (4)
Le livre de Rachel Carson a été à l’origine de la création de l’Agence américaine de protection de l’environnement (EPA).

Des perturbations du système reproducteur observées dans la faune sauvage

Depuis plusieurs décennies, les cas d’animaux présentant une anomalie du tractus génital se sont multipliés. Cela a conduit à la recherche d’un facteur commun déclenchant. (5)
• Les alligators du lac d’Apopka
En Floride, dans les années 1980, le lac d’Apopka a été contaminé par des effluents agricoles et des polluants chimiques rejetés accidentellement.
3 ans plus tard, le nombre de jeunes alligators avait diminué. Le zoologiste Louis Guillette et son équipe constatèrent chez les mâles un nombre anormalement élevé de micro pénis et d’anomalies testiculaires ainsi qu’une diminution du taux de testostérone. Chez la femelle ils constatèrent que la concentration d’estradiol était multipliée par 2. (3) (6)
L’analyse des sédiments du lac montrera une contamination des eaux par des pesticides organochlorés et notamment de DDT et son métabolite le dichloro-diphényl-dichloroéthylène (DDE).
Les alligators du lac avaient des taux de DDE dans le sang 10 à 20 fois plus élevés que les animaux des lacs voisins. Ce taux était 100 fois plus élevé dans les œufs. (5)
• La masculinisation des femelles gastéropodes
A partir de 1971 et dans les eaux côtières de différentes parties du globe, on a observé des femelles gastéropodes présentant des caractères sexuels masculins appelés imposex.
Selon les stades de cette atteinte, les femelles développaient un pénis et devenaient inapte à la reproduction. (2)
Ce phénomène a été imputé au tributylétain (TBT), utilisé dans les peintures anti salissures destinées à empêcher les organismes aquatiques de se fixer sur la coque des bateaux, et présentant des propriétés anti œstrogéniques. (3)
L’imposex a été reproduit en laboratoire chez des gastéropodes exposés aux doses de TBT mesurés dans la vie sauvage. (7)
Le TBT a été interdit dans les années 1980 mais 20 ans après il persistait encore des effets sur les gastéropodes marins puisque le taux de femelles infertiles était de 60% en 2003. (5)
• L’impact sur les poissons
De nombreuses observations ont été faites sur les poissons notamment via la production par les mâles d’une hormone femelle ovarienne: la vitellogénine (VTG). (5)
Dans une étude en 1995, Sumpler et Jobling ont montré que la production de VTG était multipliée par 100 000 après trois semaines d’exposition dans une station d’épuration (exposition aux DDT, polychlorobiphényles (PCB), bisphénol A (BPA)…) (8)
Au Canada, une série d’études réalisées dans l’experimental lake area consistait à exposer les poissons à différents polluants et à leurs combinaisons.
Ces travaux aujourd’hui arrêtés ont permis de mettre en évidence qu’une pollution du milieu pouvait entraîner une augmentation de la production de VTG et l’apparition d’ovocytes dans les testicules. (5)
• L’impact sur les autres espèces
Parmi les oiseaux, on a pu observer une féminisation des mouettes sur la côte ouest des États Unis.
Cette féminisation a été imputée au DDT et à son métabolite le DDE.
En injectant du DDT dans des œufs de mouettes à des doses comparables à celles retrouvées dans leur environnement, les chercheurs ont reproduit la féminisation observée dans la nature. (6)
En Europe et aux États Unis entre les années 1960 et 1970, comme pour faire écho au livre de Rachel Carson, plusieurs populations d’oiseaux ont décliné. Plusieurs études ont montré que le DDE retrouvé chez ses oiseaux rendait la coquille des œufs très fragile en entraînant une réduction du transport du calcium via l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. (9)
Les mammifères sont également touchés, en Europe et dans la région des grands lacs d’Amérique du nord, entre les années 1960 et 1980, la population des loutres a largement chuté. Ce phénomène a été attribué à la pollution des eaux par les PCB. Les PCB ont été commercialisés dans les années 30, on les retrouvaient dans les transformateurs et condensateurs électriques. (4)
Au Canada et en Europe du Nord, une masculinisation des femelles ours a été observée. Les ours polaires arctiques, situé en haut de la chaîne alimentaire sont fortement contaminés par des produits organochlorés dont le PCB aux propriétés lipophiles et au pouvoir de bioaccumulation fait parti. (3)
Enfin, les PCB et le DDT sont également impliqués dans la diminution de la population de phoques de la mer Baltique. Ces polluants ont été retrouvés dans leur alimentation et leur tissu adipeux. L’incapacité des phoques à se reproduire s’expliquait par des malformations du système reproducteur: sténoses et occlusions utérines. (9)

Les scandales du Diethylstilbestrol et du Chlordécone : deux exemples chez l’homme

Deux scandales au cours des années 1970 ont amené à découvrir que l’utilisation de substances chimiques dotées de propriétés hormonales étaient susceptibles d’entraîner des maladies chez les hommes, femmes et leurs enfants et d’altérer la fonction de reproduction.
• Le Diethylstilbestrol
Le Diethylstilbestrol (DES) est un œstrogène de synthèse prescrit à partir des années 1940 dans plusieurs indications: diminuer la fréquence des fausses couches, traitement de l’acné, pilule du lendemain, stopper la croissance des jeunes filles, traitement du cancer de la prostate. (3) Il est commercialisé sous le nom de Distilbène.
Il a été retiré du marché en 1971 aux États Unis puis en 1977 en France.
En 1971 une équipe de gynécologues d’ Harvard dirigée par le professeur Arthur L. Herbst émet l’hypothèse d’un lien entre la prise de DES pendant la grossesse et la survenue d’adénocarcinome du vagin à cellules claires chez les filles issues de ces grossesses. (10)
Par la suite plusieurs études ont montré que les filles exposées in utero présentaient une fréquence élevée d’anomalies morphologiques utérines: utérus en T, béance cervicale. (11)
En plus d’un trouble de la fertilité, on assiste à un risque de complications obstétricales augmenté: grossesse extra utérine (risque multiplié par 6), fausses couches tardives (risque multiplié par 10) et accouchements prématurés. (12) (3)
Dans une étude prospective concernant une cohorte de femmes de plus de 40 ans, Palmer et al montre que la deuxième génération des filles exposée au DES a 1,83 plus de risque de développer un cancer du sein. (13)
Chez les garçons de la deuxième génération, un accroissement de certaines anomalies génitales a été mis en évidence: kystes epididymaires, hypotrophies testiculaires, cryptorchidie et hypospadias. (14)
Concernant les femmes de la première génération , soit celle des mères ayant absorbé du DES au cours de leur grossesse, il existe un risque accru de développer un cancer du sein. (15)
Les effets du DES sont également constatés chez les petits enfants des femmes ayant pris du DES durant leur grossesse, il s’agit de la 3éme génération. Cela illustre parfaitement l’effet transgénérationnel des perturbateurs endocriniens.
Ainsi, il est apparu que les petits enfants présentaient un risque accru d’atrésie de l’œsophage (16), d’infirmité motrice cérébrale lié au risque accru de prématurité (16).
Chez les garçons, il a été rapporté un risque accru d’hypospadias de l’ordre de 4 (17). Dans son étude, l’équipe de Tournaire et al a rapporté un risque accru de cryptorchidie. (16)
Concernant les filles, il n’a pas été observé d’augmentation des anomalies génitales. Les recherches doivent être poursuivies concernant les troubles de la fertilité et les tumeurs gynécologiques. (12)
Pour la 4éme génération, des anomalies ont été observées chez l’animal, la question d’une transmission pour l’espèce humaine se pose. Elle est considérée comme possible par les spécialistes de la transmission transgénérationnelle d’altérations épigénétiques. (12)
• Le Chlordécone
Le Chlordécone est un pesticide organochloré employé jusqu’en 1993 aux Antilles pour lutter contre le charançon dans les plantations de tabac, d’agrumes et de bananes. (4)
Le scandale du Chlordécone éclate en 1975 dans une usine de l’état de Virginie aux États Unis. Une inspection menée par le département de la santé de l’état de Virginie révèle une intoxication des locaux et des travailleurs se traduisant chez certains par une perte de poids, des tremblements des membres, une incoordination motrice, des troubles de l’humeur et de la mémoire récente et des troubles de la reproduction: oligospermie, diminution de la mobilité des spermatozoïdes, anomalie morphologique. (18)
In vitro et in vivo, des études ont mis en évidence les propriétés anti œstrogénique du Chlordécone. (3)
En 1977, L’EPA interdit son utilisation sur le sol américain. En France, il faudra attendre 1993. 30 ans après l’alerte américaine l’étude de Multigner et al. en 2010 montre que le Chlordécone est responsable d’une augmentation significative du nombre de cancer de la prostate. (19)
L’étude Ti-Moun étudie l’impact de l’exposition au chlordécone sur le déroulement de la grossesse et le développement de l’enfant. Elle suggère un lien entre le risque de naissance prématurée , un trouble du développement cognitif et une exposition in utero et post natale au Chlordécone. (20) Ces scandales sanitaires ainsi que les observations faites sur les animaux sauvages et celles faites en laboratoire ont été à l’origine de l’apparition du concept de perturbateur endocrinien (PE).

De la déclaration de Wingspread au concept de perturbation endocrinienne

Theo Colborn

En 1991, Theo Colborn, environnementaliste, réunit à Wingspread aux États-Unis, une vingtaine de scientifiques afin de mettre en commun leurs connaissances concernant ces substances capables de dérégler les systèmes hormonaux des hommes et des animaux.
C’est elle qui proposera le terme d’endocrine disruptors ou perturbateurs endocriniens pour désigner ces substances. (2)
A la fin de la conférence, ils publient une déclaration et attestent être certain des faits suivants (21)
(4)
– Un grand nombre de substances chimiques produites par l’homme et relâchées dans l’environnement ont la capacité d’interférer avec le système endocrinien des êtres vivants (animaux et humains).
– De nombreuses espèces de la faune sauvage sont déjà affectées par ces substances chimiques qui provoquent divers effets: dysfonctionnement de la thyroïde, diminution de la fertilité, et du nombre de couvées, malformations, féminisation, masculinisation, déficiences du système immunitaires.
– Les effets varient suivant les espèces touchées et le type de substance chimique, mais ont des points communs: les effets sont différents sur l’embryon ou le fœtus et sur les adultes; ces effets sont plus fréquents chez les descendants que chez leurs parents; le moment de l’exposition détermine le caractère de l’effet et son potentiel futur; bien que l’exposition ait lieu dans la période du développement embryonnaire, l’effet peut ne se manifester qu’à l’âge adulte.
– Les études en laboratoires confirment les observations faites dans la nature et permettent de comprendre les mécanismes biologiques qui expliquent les phénomènes observés dans la nature.
– Les humains peuvent être impactés par les mêmes substances chimiques, comme l’a montré l’exemple du DES.
– Les concentrations des mêmes substances chimiques mesurées chez les humains sont à des niveaux comparables à ceux mesurés dans la faune sauvage.
– Les effets observés dans la faune sauvage concernent aussi les humains qui partagent avec certaines espèces animales, notamment les oiseaux, les mêmes ressources alimentaires comme les poissons potentiellement contaminés.
– Pour les scientifiques réunis à Wingspread, la question d’un danger commun à la faune et aux humains se pose: « le lien entre les humains et la faune» ou «wildlife human connection.
Theo Colborn publie en 1996 son livre intitulé: «Our stolen future» qui aura un retentissement mondial et qui permettra de faire connaître au grand public le concept de perturbation endocrinienne. (5)
En 1996, la commission européenne réunit à son tour chercheurs et responsables politiques, afin de discuter de la nécessité de réguler ces substances à partir du constat des conséquences sanitaires graves attribuables à celles ci.
En France, la première conférence sur les perturbateurs endocriniens a été organisée par l’ institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) à Aix-les-Bains en 1996. (2)

diminution de la qualité du sperme et syndrome de dysgénésie testiculaire

En 1992, Elisabeth Carlsen, chercheuse danoise, publie une meta-analyse portant sur 61 études entre 1938 et 1990 incluant 14 947 hommes.
Elle fait état d’une détérioration de la qualité du sperme au cours des 50 années précédentes. Pour Elisabeth Carlsen et son équipe, cette détérioration était principalement en lien avec le mode de vie et des facteurs environnementaux. Ils évoquent une cause commune, intervenant dans la période néonatale et qui pourrait expliquer la baisse de la qualité du sperme et l’augmentation en parallèle des anomalies du tractus génital masculin (hypospadias, cryptorchidie) et du cancer testiculaire. (22)
En 1993, des chercheurs danois proposent « l’hypothèse œstrogène » en se basant sur les effets du DES.
Une exposition même faible à des substances à activité œstrogénique notamment durant la période pré natale, peut être liée aux troubles constatés. (23)
En 1995, le ministère danois de l’environnement et de l’énergie demande à Niels -Erik Skakkebaek et Jorma Toppari un rapport concernant le rôle des produits chimiques retrouvés dans l’environnement ayant des effets œstrogéniques et altérant la reproduction masculine. Ce rapport, ainsi que le livre de Theo Colborn, vont mettre en lumière les PE. (5) (24)
En 2001, Skakkebaek avance l’hypothèse d’un « testicular dysgenesis syndrome » ou syndrome de dysgénésie testiculaire regroupant : la diminution de la qualité du sperme, le cancer testiculaire, l’hypospadias et la cryptorchidie.
Les différentes expressions du syndrome testiculaire trouveraient leur origine lors de la période pré natale et seraient imputables à des causes environnementale associées à des causes génétiques. (25)
Suite à des critiques de la part de la communauté scientifiques, Skakkebaek et son équipe affirment que les hommes touchés par des troubles du développement des testicules in utero ne vont pas tous être touchés par les 4 troubles. (26)

les effets des perturbateurs endocriniens sur les humains

Les premières recherches ont d’abord concerné le système reproducteur masculin :
Les données de l’étude d’Élisabeth Carlsen ont été réexaminées et de nombreux travaux tentant de vérifier auprès de différentes populations le déclin de la qualité spermatique ont été réalisés.
Les avis divergent ;en effet, il apparaît que la concentration en spermatozoïdes a chuté en moyenne de 1,5% par an entre 1938 et 1988 aux États Unis et de 2,6% par an (après ajustement) entre 1971 et 1990 en France. (27) Néanmoins, ce déclin n’est pas retrouvé partout et différents facteurs sont évoqués pour expliquer ces différences géographiques ou temporelles : facteurs génétiques, ethniques, environnementaux et mode de vie. (28)
Au début des années 2000, plusieurs études ont fait le lien entre la baisse de la qualité du sperme et la contamination par les PCB et certains pesticides. (26)
Le sex-ratio à la naissance se mesure en divisant le nombre des naissances masculines par le nombre des naissances féminines. Il est physiologiquement de 1,05 soit 105 naissances de garçons pour 100 naissances de filles.
Dans plusieurs pays européens, aux États-Unis et au Japon , on assiste à un déséquilibre du sex-ratio à la naissance au détriment des garçons entre les années 1970 et 2000. (29)
Les auteurs de cette étude évoquent le rôle possible de certains PE dans les pays industrialisés. (26)
Concernant les malformations génitales masculines, plusieurs études réalisées en Europe et aux États- Unis suggèrent une association entre l’exposition à certains pesticides, PCB, DDE et certains phtalates, et l’augmentation des malformations génitales. Selon plusieurs auteurs, cela rendrait plausible l’hypothèse de contaminants environnementaux qui contribueraient à en augmenter la fréquence. (26)
Enfin, on observe également depuis des dizaines d ‘années une augmentation des cancers masculins. D’après des données recueillies dans 9 pays du nord de l’Europe, il existe une augmentation de l’incidence du cancer testiculaire depuis les années 1960. (27)
Néanmoins, un lien entre le cancer des testicules et les facteurs environnementaux ou PE restent incertain. (30)
De la même façon, on assiste à une augmentation de l’incidence du cancer de la prostate. Cela s’explique en partie par le vieillissement de la population, le développement du dépistage et des méthodes diagnostiques. (26)
D’après plusieurs auteurs, des troubles de la régulation hormonale stéroïdienne au stade fœtal serait un facteur de prédisposition au cancer de la prostate à l’âge adulte. (4)
Une étude étasunienne réalisée auprès d’agriculteur montre qu’une exposition à certains pesticides augmente le risque de survenue d’un cancer de la prostate, d’autant plus si ceux ci ont des antécédents familiaux de cancer de la prostate. (27) (31)
Une autre étude étasunienne auprès de travailleurs exerçant dans le secteur de la fabrication des condensateurs électriques fait le lien entre une exposition au PCB et la mortalité par cancer de la prostate. (32)
Enfin, rappelons que le Chlordécone est associé à une augmentation du risque de survenue du cancer de la prostate. (19)
Du côté du système reproducteur féminin, il existe moins d’études, et celles ci ont été plus tardives.
Chez les femmes, l’âge de la puberté s’est abaissé au cours de la deuxième moitié du XX éme siècle dans les pays industrialisés. (4)
Une étude Belge fait le lien entre la présence du métabolite du DDT, le DDE chez les enfants migrants par rapport aux enfants belges et la survenue d’une puberté précoce. (33)
Aux États unis, Wolff MS et al. ont suivi 1151 fillettes âgées de 6 à 8 ans et ont dosé plusieurs substances chimiques considérées comme des PE dans leurs urines. Une association faible a été faite entre le stade de développement pubertaire et certaines de ces substances testées. (26) (34) Concernant le cancer du sein, dans les dernières décennies du XX eme siècle, son incidence a fortement progressé partout dans le monde mais de manière géographiquement inégale. (26)
En 2007, aux États-Unis, une étude a mesuré l’exposition au DDT de jeunes femmes incluses de 1959 à 1967 dans un programme d’étude concernant la santé reproductive. Cette étude a fait le lien entre l’exposition de ces femmes au DDT avant l’âge de 14 ans et l’augmentation du risque de développer un cancer du sein ou de décéder de la maladie avant l’âge de 50 ans. (35)
En 2015, les auteurs de cette étude ont étudié le risque de survenue du cancer du sein en rapport avec une exposition in utero du DDT parmi 9300 femmes dont les mères avaient participé au programme.
Il en ressort que chez les 25% des femmes dont les mères ont été les plus exposées, le risque de survenue du cancer du sein est multiplié par 3,7%. (36)
Enfin, des spécialistes ont établi un lien entre l’infertilité des jeunes femmes et leur exposition aux DES, fumée de cigarette, DDT, PCB et pollution atmosphérique. Néanmoins, le lien entre perturbation endocrinienne et l’impact sur la fertilité et la fécondité est plausible, même s’il n’a pas été clairement établi. (4) (37)
Les effets des PE sur les systèmes de reproduction ont été les plus étudiés. Néanmoins, ils peuvent agir à d’autres niveaux, notamment au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire, la thyroïde et les hormones thyroïdiennes.
La thyroïde contrôle plusieurs fonctions de l’organisme : régulation du métabolisme, neurodéveloppement, croissance osseuse et fonction cardiaque. Lors de la grossesse, le bon fonctionnement thyroïdien de la future mère est important pour la croissance et le neurodéveloppement du fœtus. Les mécanismes régulant l’homéostasie thyroïdienne sont complexes et les polluants environnementaux peuvent interférer à plusieurs niveaux. (38)
Certains présentent une structure similaire à celle des hormones thyroïdiennes (PCB, dioxines), d’autres appartiennent comme l’iode à la famille des halogénés et peuvent interférer avec la captation de l’iode par la thyroïde. (38)
Les PCB font parti des perturbateurs endocriniens les plus étudiés quant à leurs actions sur l’homéostasie thyroïdienne. Ainsi, 1994, une équipe néerlandaise établit une corrélation entre des taux élevés de PCB et dioxines dans le sang maternel et un plus faible taux d’hormones thyroïdiennes chez les mères et leurs bébés (39) . De la même façon, en 2008, Chevrier et al, montraient une corrélation négative entre les taux de PCB dans le sang maternel avant la naissance et les taux de thyroxine libre. (40)
En dehors des PCB et des dioxines, certains pesticides, les retardateurs de flammes polybromés et les composés perfluorés sont connus pour interférer avec le métabolisme de la thyroïde.
Des études montrent qu’un taux bas d’hormones thyroïdiennes est associé à une baisse de quotient intellectuel. (38)
Enfin, depuis quelques années, on assiste à une augmentation des troubles du spectre autiste, et des troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité. Une Revue systématique de la littérature conduite par l’équipe de Cock et al. en 2012 retrouve un lien entre troubles du spectre autistique, hyperactivité et une exposition pendant la grossesse à certains PE. La perturbation de la fonction thyroïdienne pourrait être en cause. (41)
Les PE pourraient jouer un rôle dans les maladies métaboliques chroniques comme le diabète de type 2 et l’obésité.
Concernant le diabète de type 2, l’équipe de lee et al. a montré une forte corrélation positive entre la prévalence du diabète de type 2 et les concentrations sériques de 6 polluants organiques persistants (dioxines, furanes, PCB et pesticides organochlorés).(42)
Un groupe de recherche de l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a publié une revue systématique de la littérature à propos des effets obésogènes du BPA et conclue que ce dernier pourrait contribuer à l’augmentation des désordres métaboliques et mener au diabète de type 2. (43)
Enfin certains PE comme les PCB ou le BPA sont suspectés dans l’apparition de troubles cardio-vasculaires. (44) (45)

Table des matières

Contexte
1) Historique
a) La naissance d’une idée
i. Rachel Carson et le printemps silencieux
ii. des perturbations du système reproducteur observées dans la faune sauvage
iii. les scandales du Diethylstilbestrol et du Chlordécone : deux exemples chez l’homme
b) De la déclaration de Wingspread au concept de perturbation endocrinienne
i. Theo Colborn
ii. diminution de la qualité du sperme et syndrome de dysgénésie testiculaire
iii. les effets des perturbateurs endocriniens sur les humains
2) Caractéristiques des Perturbateurs endocriniens
a) Définition :
b) Mécanisme d’action
c) Toxicologie
i. relation inédite entre la dose et l’effet
ii. effet fenêtre
iii. effet cocktail
iiii. effets transgénérationnels
3) Les principaux perturbateurs endocriniens
a) Le bisphénol A
b) Les phtalates
c) Les parabènes
d) Les retardateurs de flammes bromés
e) Les composés perfluorés
f) Les pesticides
g) Autres perturbateurs endocriniens
4) Réglementation et actions des organismes publics
a) Au sein de l’Union européenne
b) L’action des organismes publics en France
c) Les sources d’informations accessibles au public
Bibliographie
Introduction
1) Stratégie de recherche
2) Critères de sélection
a) Les critères d’inclusion :
b) les critères d’exclusion :
c) les critères de qualité de la sélection :
3) Extraction des données
Résultats
1) Sélection des articles
2) Articles inclus
a) Type d’étude
b) Description des populations de professionnels
c) Description des population de patientes
d) Description des perturbateurs endocriniens
3) Description des études
a) Stotland et al
b) Grindler et al
c) Marie et al
d) Marie et al
e) Burger et al (15)
f) Barrett et al (16)
g) Kirk et al (17)
4) Les interventions réalisées en médecine générale
Discussion
1) Les interventions
a) Types d’interventions
b) cadre de l’intervention
c) évaluation des interventions
2) Quelle action des médecins généralistes dans le champs des perturbateurs endocriniens : Perspectives
3) Forces et limites de l’étude:
Conclusion
Annexes
Bibliographie

Télécharger le rapport complet