De la cécité empathique transitoire à la prudence dans les soins

De l’enthousiasme à la réalité

     Soigner des enfants atteints de cancer, c’est en premier lieu administrer des thérapeutiques lourdes et prodiguer des soins d’une haute technicité : cathéters centraux, antibiothérapies à fortes doses, chimiothérapies, perfusions. Chaque injection est calculée en fonction du poids de l’enfant, l’administration est scrupuleuse car dangereuse. La moindre erreur met la vie de l’enfant en danger. Les soins s’enchainent, la peur au ventre, peur de faire une faute, peur de tuer un enfant en se trompant dans les dosages, dans les injections. L’apprentissage de la technique devient centrale, prioritaire. L’objectif principal est la maitrise des soins. Un glissement s’effectue subrepticement à propos de l’objet de notre attention professionnelle. Ce n’est plus l’enfant lui-même qui est au cœur de la préoccupation quotidienne mais la vie de l’enfant. Cette nuance est importante. Entre l’attention portée à l’enfant et celle que l’on porte à la vie de celui-ci, il y une sorte de faux semblant. Nous sommes focalisés sur la vie de l’enfant, ce qui donne l’illusion d’être centrés sur lui, mais imperceptiblement un décalage se produit. Il s’agit d’un léger écart qui sépare aussi discrètement que concrètement le sujet de nos soins et l’objet de notre attention. Nous croyons encore être centrés sur l’enfant alors que la technique nous accapare. Nous pensons être attentifs à la vie de l’enfant mais en réalité c’est la peur de sa mort qui nous obsède. La peur qui nous tient entre ses pinces, à la manière d’une tenaille exerçant une double contrainte; avec d’un côté la maladie qui menace, de l’autre le spectre de l’erreur. La peur de l’erreur est suspendue telle une épée de Damoclès audessus de chacun de nos gestes. Car la technique médicale est aussi efficace qu’impitoyable, elle peut sauver comme elle peut tuer. La priorité est donc naturellement donnée à la sauvegarde de la vie de l’enfant. Cet objectif salutaire justifie l’objectivation de l’enfant car il sert le combat pour la vie. La fin ne justifie-elle pas les moyens ? Tous les moyens ne sont-ils pas bons pour éviter la fin ? Mais éviter la fin de la vie, peut-elle être la seule finalité de la médecine ? L’absurdité de la question s’affiche au moment même où elle se pose. Certes la médecine tend à éviter la mort du patient mais ce ne peut pas être son seul attribut, car si la médecine peut soulager la souffrance, éradiquer certaines affections, l’homme n’en demeure pas moins mortel.
D’une conviction enthousiaste qui dépasse les contingences :En début de carrière, les jeunes professionnels peuvent avoir l’illusion naïve que la médecine et par délégation, les soins prodigués ont le pouvoir de repousser l’irrémédiable. Nous avions d’une certaine manière cette illusion qui nous transportait d’enthousiasme. Mais l’enthousiasme initial ne serait-il pas responsable de l’illusion d’une toute puissance médicale ? Ou peut-être, est-ce l’inverse ? Cette illusion n’est-elle pas à l’origine de l’enthousiasme avec lequel on se lance dans les soins ? Être enthousiaste, c’est selon l’étymologie grecque du terme, être « inspiré par la divinité ». La médecine qui peut potentiellement changer le destin de l’enfant atteint de cancer s’apparente d’une certaine manière à une déesse douée de pouvoir extraordinaire. Des pouvoirs qui doivent inspirer d’une certaine manière respect, obéissance et dévotion. Une divinité qui est source d’inspiration, qui pousse à agir, qui conduit à l’enthousiasme. Une sorte de ferveur liée à la conviction que la médecine représente le pouvoir dont dépend le salut de l’enfant. Il y a dans ce début de carrière quelque chose dans notre élan qui s’apparente à une entrée en religion. Celle de la médecine avec son cortège de rituels et d’obligations, qui se partagent entre soins et traitements. Une médecine exigeante qui nous demande de nous tourner vers la guérison au-delà des contingences, qui nous demande de regarder au loin, vers le salut. La possibilité d’éviter la mort de l’enfant est une chance qui donne bien droit à quelques passe-droits… Outrepasser par exemple, le droit de l’enfant à être envisagé comme sujet au moment où on le soigne, lorsqu’il proteste ou refuse le soin. Quoi qu’il en soit, au début de carrière la possibilité d’une forme d’abus de pouvoir ne nous effleure pas l’esprit. Il faut resituer les choses dans leur contexte pour compléter cette rétrospective professionnelle. La cancérologie de l’enfant connait dans les années 90 une véritable révolution. Quelques années plus tôt la leucémie est encore une maladie mortelle dont l’enfant ne guérit qu’exceptionnellement. Les progrès en matière de chimiothérapie, de greffe de moelle, et d’antibiothérapie, permettent enfin l’espoir de sauver un grand nombre d’enfants atteints de leucémies. L’illusion chimérique de la puissance médicale est entretenue par la réalité des progrès. L’engagement est d’autant plus grand qu’il s’agit de sauver des enfants. La nature du combat, les espoirs qu’il révèle, justifient de mettre tous les moyens en œuvre pour réussir à sauver ces enfants grièvement malades. Dans ces circonstances il devient possible, voire obligatoire de considérer que tous les moyens sont bons pour guérir l’enfant de sa leucémie. Qui oserait dans ce cas faire une objection à ce que les soignants usent de tous les moyens pour parvenir à cette fin ? Ce n’est peut-être même pas du bout des lèvres qu’il serait possible de poser cette question : les soignants peuvent-ils user de tous les moyens pour parvenir à leur fin ? Autant le débat est facilement entamé sur le problème de l’usage de tous les moyens pour atteindre ses fins dans le domaine politique autant il devient difficile de soulever cette question dans les circonstances dramatiques de la maladie qui menace la vie de l’enfant. La question pourrait presque apparaitre inconvenante et déplacée dans une telle situation.
Peut-on, pour autant, parler d’une médecine machiavélique ? : User de tous les moyens pour parvenir à ses fins, voilà un mode opératoire communément considéré comme condamnable. Car le plus souvent ce procédé sous-entend une absence de scrupule en vue d’augmenter son pouvoir, en particulier lorsqu’il s’agit du pouvoir politique. C’est ainsi que l’adjectif machiavélique est associé à un comportement dénué de sens moral. L’adjectif construit à partir de nom de Machiavel est devenu péjoratif au fil du temps dans l’opinion publique. La personne qui est aujourd’hui qualifiée de machiavélique cherche par tous les moyens à augmenter son pouvoir et ses prérogatives sans tenir compte des convenances c’est-à-dire des normes de conduites socialement admises. L’être machiavélique n’hésite pas à passer outre les règles d’une conduite dite morale pour arriver à ses fins. Il faut aussi noter l’absence d’honorabilité de ses fins, car celles-ci visent à sa propre fortune, elles servent l’intérêt particulier. Voilà bien l’objet de la corruption moderne du sens de la pensée de Machiavel. Il est en effet incorrect de prêter à Machiavel de telles intentions. Les conseils de Nicolas Machiavel ne visent en aucun cas l’intérêt personnel, au contraire le but de la conduite préconisée par Machiavel est bel et bien de servir l’intérêt commun. C’est d’ailleurs dans l’intérêt commun que le Prince est enjoint à sacrifier son sens moral et ce quoi qu’il lui en coute. La médecine quant à elle, n’est-elle priée de faire tout ce qui est en son pouvoir pour sauver l’enfant ? N’est-elle pas en droit d’user de tous les moyens disponibles pour le guérir ? Ne faut-il pas sauver l’enfant à tous prix ? Même s’il faut pour cela déroger aux règles usuelles. Quel prix le soignant est-il prêt à payer pour soigner l’enfant ou plutôt quel prix l’enfant doit-il payer pour être soigné ? La survie de l’enfant s’apparente à l’intérêt général qui dépasse l’intérêt particulier. Les préceptes de Machiavel semblent être valables aussi dans ces circonstances. Le choix de gouverner son action en vue de l’intérêt supérieur de l’Etat peut correspondre en tous points à l’action thérapeutique en vue de l’intérêt supérieur de la Médecine. Cette dernière agissant pour rétablir et maintenir la santé au même titre que l’Etat agit pour maintenir l’ordre et la prospérité du pays. Il existe une analogie entre le pouvoir de l’Etat et celui de la médecine qui nous conduit à étudier en quoi la démarche des soignants peut s’apparenter à une démarche « machiavélique ». A l’usage du terme machiavélique devrait se substituer celui de machiavélien pour qu’il soit entendu comme conforme aux principes de la politique de Machiavel.

Où situer la contention sur l’échelle des compromissions ?

    Où faudrait-il alors placer le curseur dans la gamme des compromissions en ce qui concerne la pratique de la contention forte de l’enfant lors d’un soin ? Nous disions impossible de nous contenter d’une vision manichéenne à propos de la démarche générale de la médecine. Il semble tout autant inapproprié d’affirmer que la contention dans le cadre de la réalisation des soins en pédiatrie est bonne ou mauvaise. Et effet, impossible de renoncer tout bonnement au soin, et difficile dans le même temps d’être en situation d’user de la force pour soigner l’enfant. De même il nous faut dire que l’usage de la contention n’est pas non plus machiavélique comme nous en avons fait la démonstration un peu plus tôt au sujet de la médecine de manière générale (sauf exception monstrueuse). En effet, il ne semble pas y avoir de méchanceté de la part du soignant qui use de la contention forte envers l’enfant qu’il soigne (sauf exception monstrueuse). La mise en garde de Ricœur résonne, lorsqu’on oublie d’associer une sollicitude attentive pour celui-là même pour qui l’on transige momentanément. Alors le risque de se compromettre devient grand. Une compromission aveugle et détachée du sujet conduirait donc à exposer le soignant à un discrédit. La compromission à laquelle il consent, ne trouverait plus dans ce cas de justifications valables et son attitude pourrait ainsi basculer dans ce qui pourrait être assimilée à une conduite sadique.
D’une parenthèse au sujet d’une pratique sadique : Au vu de cette affirmation, il nous semble nécessaire de faire une rapide mise au point concernant la possibilité qu’il existe une forme de sadisme du soignant qui s’exprimerait au travers de l’usage de la contrainte physique. Nous ne négligeons pas le fait qu’il existe des soignants qui puissent avoir tendance à jouir de la souffrance infligée à l’enfant. Mais il s’avère essentiel de clarifier exactement à quoi renvoie la notion de sadisme. Le terme sadisme est utilisé ici dans son acception psychanalytique. Il est utilisé indifféremment par Sigmund Freud pour désigner des états psychiques d’ordre différents. Ces états dont l’origine est commune (défaut de la fonction régulatrice des mécanismes de refoulement, la sublimation, etc.…) ne conduisent pas au même résultat. Et il nous faut distinguer une perversion caractérisée d’une tendance ou d’une pulsion sadique. « Le sadisme correspondrait alors à une composante agressive de la pulsion sexuelle, qui se serait autonomisée, exacerbée, et qui par déplacement aurait été poussée à la place principale. […]La notion de sadisme oscille dans l’usage entre un positionnement seulement actif, puis violent envers l’objet sexuel, et la liaison exclusive de la satisfaction et la soumission et au mauvais traitement de l’objet. A strictement parler, seul ce dernier cas extrême doit être considéré comme une perversion.» La différence entre la perversion avérée et la tendance au sadisme est primordiale car elle ne traduit pas du tout le même type de conduite. Il nous faut pourtant imaginer que certaines personnes puissent avoir une certaine tendance à éprouver une satisfaction voire du plaisir à faire mal à l’enfant. Les mécanismes sous-jacents à ces dispositions sont complexes et liés à des processus archaïques inconscients que nous n’avons pas moyen d’explorer ici. Sans trop entrer dans ces processus psychopathologiques compliqués, il nous faut tenir compte du pouvoir attractif de l’exercice d’un métier auprès d’enfants, pour des personnes présentant des tendances sadiques, compte tenue de la vulnérabilité des enfants. Freud avait d’ailleurs relevé ce fait. Cependant le secteur hospitalier ne s’avère heureusement pas propice à l’expression de perversion sadique. Contrairement au milieu scolaire par exemple où les enfants sont seuls avec l’adulte, l’enfant hospitalisé est entouré par de nombreux adultes et il est souvent accompagné de ses parents. Ce qui fait de l’hôpital pédiatrique un lieu moins favorable, d’un point de vue structurel, à l’expression de pulsions perverses pédophiles par exemple. (Ce qui n’en exclut pas pour autant totalement les risques et qui exige tout de même précaution et vigilance concernant ces événements.) D’autre part, l’équipe peut exercer un pouvoir de contrôle vis-à-vis de comportements sadiques caractérisés. Autant les habitudes et les organisations subissent l’influence du groupe, autant le groupe professionnel assure une fonction protectrice vis-à-vis de conduites qui seraient clairement identifiées comme volontairement sadiques. Le problème est donc bien d’identifier ce qui relève d’une conduite inhabituelle ou légitime d’une pratique illégitime. Mais tout usage de la force ne traduit pas, et loin s’en faut heureusement, une tendance sadique délétère. D’une tendance exceptionnelle à des mécanismes psychiques plus courants Cependant il est aussi possible d’imaginer que dans certaines circonstances le soignant qui se voit repoussé par l’enfant, alors même qu’il souhaite lui venir en aide, en assurant les soins dont il a besoin, puisse se sentir frustré. Certes le soignant que l’enfant repousse est démuni et ne trouve pas systématiquement d’alternatives mais il peut également ressentir de la colère envers l’enfant. Parfois l’enfant agité peut donner des coups en tentant de s’échapper et cela peut déclencher des émotions négatives chez les soignants. On peut alors interroger la réactivation de conflits anciens et oubliés et non réglés ou lorsque le soignant était enfant, et a eu lui-même à se débattre ou à accepter de telles situations… On peut questionner l’influence que pourrait avoir ce souvenir (refoulé ou pas, conscient ou inconscient) sur le soignant qui serait alors indirectement aux prises avec lui-même plus encore qu’avec l’enfant. Il pourrait peut-être ressentir les réminiscences d’une colère éprouvée lorsqu’il était enfant. Une colère qui pourrait jaillir à l’occasion du soin mais qui trouverait sa source bien ailleurs, nichée dans l’inconscient de l’adulte. Or le fait de ressentir de la colère envers un enfant vulnérable et en détresse n’est pas une situation psychique agréable lorsqu’on est sensé lui témoigner de la sollicitude. Alors il semble que le mécanisme psychique qui se met en place à ce moment-là des soins, s’apparente à un mélange, selon la situation, de projection, d’annulation, ou de dénégation plutôt qu’à une tendance sadique. Il faut relever ici que les mécanismes psychiques évoqués concernant les soignants (annulation, dénégation ou projection) sont justement des mécanismes très utilisés d’ordinaire par l’enfant, comme si les soignants de pédiatrie avaient conservés dans une certaine mesure des mécanismes psychiques d’enfants. Une proximité qui explique peut-être le choix de travailler en pédiatrie. Le soignant qui ressent de la colère peut ainsi avoir tendance par exemple à projeter inconsciemment sur l’enfant les émotions qu’il ressent lui-même mais qui l’embarrassent, comme cela peut être le cas avec la colère par exemple. D’autre part on peut imaginer une tendance à dénier la réalité de l’enfant qui met le soignant mal à l’aise. Une réalité où l’enfant est en détresse du fait des agissements du soignant, même si ces derniers sont sous tendus par une bonne intention initiale. Il n’en reste pas moins que le soignant est objectivement le promoteur de la douleur ou de la détresse de l’enfant. C’est peut être ce qui explique que l’on entende parfois des phrases telles que celles-ci : « mais tu n’as pas de raison de t’agiter comme cela, on ne te fait rien » alors même que l’enfant est tenu par quatre personnes et qu’on réalise un geste invasif. Pour dépasser la gêne ou le malaise qui surgit de la situation de la contrainte, le soignant annule en quelque sorte la réalité de celle ci. Le plus souvent il s’agit d’une dénégation ponctuelle qui gomme ou minimise la détresse de l’enfant. Mais que se produit-il lorsque cette annulation de la réalité de l’enfant se répète ? Que se passe-t-il lorsque cette dénégation est partagée par toute une équipe ? Les pressions qui conduisent à l’usage de la contention semblent s’exercer à plusieurs niveaux sur les soignants : au niveau conscient et inconscient et cela de manière individuelle et collective. Est-il possible de considérer que le mécanisme inconscient individuel se transforme en une justification pour la conscience collective ? Ou faut-il plutôt envisager que la conscience collective qui justifie la contention, voile des mécanismes inconscients par définition inaccessibles ? Il semble que vouloir répondre catégoriquement à ces interrogations nous conduise à une impasse. En effet, nous comprenons à quel point l’enchevêtrement des éléments, (conscients et inconscients, individuels et collectifs) interdit toute réduction simpliste du phénomène de la contention. Attachons-nous pour le moment à ce qui semble être plus le accessible de prime abord, à savoir ce qui justifie la contention aux yeux des soignants.

Table des matières

Introduction
Avant-propos
Première partie : Prisonniers d’une conviction
Chapitre premier : La fin justifie-t-elle les moyens ?
1. De l’enthousiasme à la réalité
2. D’une approche machiavélienne ?
3. Du risque de se tromper de combat
Chapitre II : D’un compromis ordinaire à la banalisation de la contention
1. Où situer la contention sur l’échelle des compromissions ?
2. De ce qui justifie la contention
Chapitre III : De l’inquiétude à la précarité
1. Entre normal et pathologique ?
2. Du désir de faire le bien à l’inquiétude
3. Du sentiment d’inquiétude à la notion de précarité
Chapitre IV : Réduire l’inconstance par le normatif
1. De la norme explicite à la norme implicite
2. A l’épreuve de la réalité
3. Où commence la violence ?
4. De la violence de la disqualification du refus de l’enfant
Deuxième partie : D’un refus inaudible à la cécité empathique transitoire 
Chapitre V : Regarder sans voir
1. Du point de départ de la rencontre des subjectivités
2. Du regard inaugural d’un espace de transcendance
Chapitre VI : La contention ou d’un espace de soins à part
1. A la croisée des chemins
2. Du danger de l’espace qui sépare
3. De l’intersubjectivité à l’empathie
Chapitre VII : De la question de l’empathie à une cécité empathique transitoire
1. De la question de l’empathie d’Edith Stein
2. D’une définition commune de l’empathie
3. D’une situation contraignante à la cécité empathique transitoire
4. Choix ou condamnation à une cécité empathique transitoire ?
Troisième partie : De l’ombre des illusions
Chapitre VIII Prisonniers du monde sensible
1. Du risque d’être trompé par la perception
2. D’une illusion à une fausse certitude
Chapitre IX : De la disqualification à l’accueil des facultés
1. Quand la cognition masque la perception
2. D’un manque désordonné au pouvoir de l’imagination
3. Quand la perception enfantine se dessine
Chapitre X : D’un rapport différent au monde
1. De ce qui distingue enfant et adulte : Entre accueillir et analyser
2. Une lecture divergente du réel
3. De la volonté partagée de capturer le réel
Quatrième Partie : De ce que cachent les ombres épistémologiques 
Chapitre XI : Incidences des convictions épistémologiques sur les enfants
1. A partir d’un déni de compétences
2. D’une connaissance subjective équivalente
3. Critique de la conversion des perceptions en faits scientifiques
Chapitre XII : De l’indiscutable perception enfantine
1. Sortir du clivage corps-esprit
2. Un caprice sans raison ?
Chapitre XIII De l’intuition
1. D’une heureuse coïncidence de l’intuition
2. De l’intuition au bon sens
Chapitre XIV : De l’intuition à la puissance des perceptions
1. Une vague de petites perceptions
2. D’une opportunité offerte par l’intuition
Chapitre XV : De l’intuition à la raison a priori
1. Se raisonner ou être raisonnable ?
2. De l’intuition empirique au raisonnement
Chapitre XVI : Un point de vue scotomisé
1. De points de vue différents à l’altérité de la perception
2. De quel bien parle-t-on ?
Chapitre XVII : La contention, question de points de vue
1. Regarder sans voir ou voir sans regarder ?
2. D’un point de vue d’ensemble ou de la vision monadique
Cinquième Partie : Du difficile exercice des devoirs
Chapitre XVIII : D’un héritage historique à une tension contemporaine
1. D’une conciliation des obligations, « simple » à première vue
2. Du pressentiment d’une hiérarchisation des devoirs
3. De l’apparition d’un nœud déontologique
Chapitre XIX : La contention à l’épreuve de la question de la technique
1. De la technique pour contenir un enfant
2. D’une absence de neutralité à l’aveu d’une implication
3. Un rassemblement dans le commettre
Chapitre XX : Sortir de l’aveuglement
1. De la contemplation des choses d’en haut
2. Du point de vue à l’opinion
3. De l’opinion à la chose en soi
4. A partir d’une erreur épistémologique
Dernière partie De la prudence dans les soins
Chapitre XXII Répondre au contingent par une disposition pratique
1. De la dialectique du savoir et du mouvement
2. De la figure Tirésias à celle de Périclès
3. De la nécessaire prudence du soignant
Chapitre XXIII Des théories de soins en mouvement ?
1. D’un nécessaire retour aux théories des soins
2. De la mutation de l’accidentel en essentiel
3. Une délicate déclinaison dans les sciences infirmières
Chapitre XXIV De l’habileté à la prudence ou de la déclinaison du care pédiatrique
1. De la théorie et du mouvement vers la théorie du mouvement
2. De la déclinaison du care en pédiatrie
3. Un espace de rencontre à la croisée des regards philosophiques
Conclusion

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