Dacryorhinocystostomie par voie endonasale 

L’examen ophtalmologique 

L’examen ophtalmologique commence avant toute manœuvre. Il permet la mesure de l’acuité visuelle, la prise de la pression oculaire par l’examen à la lampe à fente qui étudie le segment antérieur de l’œil, l’analyse du film lacymal, l’existance et l’aspect des points lacymaux et le repére d’une voussure au niveau du sac lacymal en faveur de sa franche dilatation.On examine aussi:l’état des paupières ,l’état de conjonctive et la caroncule ,l’état cornéen .

Un sondage des voies lacrymales, à l’aide d’une sonde de BOWMAN « 00 » introduite dans le canalicule inférieur, recherche un contact entre la sonde et la paroi interne du sac lacrymal qui siège contre le périoste ; c’est ce qu’on appelle un contact osseux, sa positivité élimine une sténose en amont du sac lacrymal ce qui le cas dans notre étude où le contact osseux positif était un critère d’inclusion. En outre, les techniques d’instillation oculaire de fluorescéine ont des résultats morphologiques inconstants .

La dacryocystographie

Elle est indiqué principalement dans le larmoiement avec obstruction au lavage de la voie lacrymale .Elle est réalisée après injection dans les voies lacrymales d’un produit opaque en absence d’infection aigue en cours. Elle permet de localiser le lieu de l’obstruction, le plus  souvent à la jonction du sac et du canal lacrymo-nasal. L’analyse précise des clichés de face et de profil , permet de voir la topographie du sac lacrymal qui peut être normal ou décalé. Elle renseigne aussi sur les modifications osseuses des processus tumoraux ou des tarumatismes antérieurs et sur la présence de matériels chirurgicaux.Il est difficile d’affirmer l’origine lacrymale d’une tumeur de même que la présence de dacryolithes qui peuvent être confondus avec une bulle d’air ;ils se traduiront par une imagerie lacunaire dans le sac opaque .Des images en addition sur la lumière lacrymale permetteront de poser le diagnostic de fistule ou de diverticule . La dacryocystographie n’est pas un examen indispensable en cas de sténose lacrymonasale cliniquement évidente.

BRETT a pratiqué une dacryocystographie pour 12% de ses patients, elle n’a pas était utilisée régulièrement mais plutôt à la recherche d’anomalies anatomiques lorsque les tests cliniques ont été équivoques dans le contexte de larmoiemoient .

Le dacryoscanner avec opacification 

Dans le bilan préopératoire des sténoses lacrymo-nasales , la méthode d’imagerie de référence est le dacryoscanner, avec opacification par injection de produit de contraste après cathétérisme sélectif d’un canalicule lacrymal .
Le but de cette exploration est de préciser, d’une part la morphologie de l’ensemble de la voie lacrymale, le siège de l’obstacle et sa cause, d’autre part apprécier l’état des cavités sinusiennes adjacentes et tout particulièrement avant une DCR par voie endonasale . Elle permet également de renseigner facilement sur la forme et la densité des os de la face et sur la présence d’une grosse bulle éthmoïdale .
C’est une technique qui explore la fosse nasale et les sinus ,réalisée en coupes axiales plus au moins fines avant et après injections de produit de contraste . L’injection lacrymale va permettre une analyse fine de la lumière lacrymale : dilatation ,rétrécissement ,déviation .Il permet d’étudier les rapports de la voie lacrymale avec les structures adjacentes qui guideront les gestes thérapeutiques : aspect des fosses nasales supérieures ,interposition de cellules ethmoidales entre le sac et les fosses nasales ,la taille du sac lacymo-nasal et la projection du canal d’union .Il aide à analyser la cause d’échec d’une DCR ;

Place du traitement médical 

L’utilisation systématique de l’antibiothérapie est controversé ; certaines études rapportent des taux élevés d’infections postopératoires et d’échec chirurgical en absence d’administration d’antibiotique en préopératoire ou en per opératoire . Ils ont démontré qu’une antibioprophylaxie chez les patients présentant des signes inflammatoires du sac lacrymal, est importante dans la prévention d’une infection postopératoire. Il s’agit souvent d’une antibiothérapie à large spectre, comportant une pénicilline seule ou associée à un macrolide, par exemple .. Une antibiothérapie topique locale associée à des corticoïdes sera  mise en place le plus souvent en postopératoire mais elle n’est pas spécifiquement justifiée en préopératoire.

Il faut y ajouter des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques .Le délai entre la poussée de dacryocystite aigue et la chirurgie est variable ; certains chirurgiens attendent un à plusieurs mois avant de réaliser la dacryocystorhinostomie , d’autres interviennent plus précocement, parfois à la phase aigue.

Dacryocystorhinostomie par voie rétrocaronculaire

L’abord de l’orbite par voie rétrocaronculaire est couramment utilisé, en particulier pour extraire des tumeurs de la région médiale ou même proche de l’apex.

Sur une coupe horizontale, le sac lacrymal est inclus dans un triangle comportant en avant la branche tendineuse du tendon canthal médial, en arrière le muscle de Duverney-Horner, en dedans la loge osseuse lacrymale. La voie d’abord dans la dacryocystorhinostomie rétrocaronculaire passe par la face postérieure de ce triangle : muscle de Duverney-Horner.

Cette technique est réalisée sous microscope opératoire, l’anesthésie peut être locale ou générale. Une incision verticale est pratiquée sur 15mm entre la partie postérieure de la caroncule et le pli semi-lunaire conjonctival. L’incision est prolongée en arrière du muscle de Horner et en avant de la graisse orbitaire vers la crête lacrymale postérieure.

Le périoste est incisé verticalement en arrière de l’insertion du muscle. Le sac est ouvert de haut en bas et un lambeau à charnière antérieure est réalisé. Une sonde lacrymale est passée dans les canalicules pour vérifier la perméabilité du canal d’union. L’os lacrymal et le reste de la loge lacrymale antérieure sont enlevés. La muqueuse nasale est incisée de façon semi-circulaire après avoir introduit deux coton-tiges dans le nez. Ainsi, on obtient un lambeau de muqueuse nasale à charnière postérieure. Une suture est placée en « U » entre les deux lambeaux des muqueuses lacrymale et nasale. L’anastomose finale est assurée sous contrôle du microscope opératoire et la conjonctive est suturée. Les limitations de la procédure sont la faible surface du champ opératoire et l’absence de visibilité directe du sac lacrymal, malgré l’usage du microscope opératoire.

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I.Données épidémiologiques 
1. Age
2. Sexe
3. Antécédents
II:Données cliniques 
1. Motifs de consultation
2. Délai de consultation
3. Côté atteint
4. Examen clinique
III:Données paraclinques 
1. Rhinocavoscopie
2. Dacryoscanner
3. Autres bilan
IV:Traitement 
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
V.Evolution 
1.Suites opératoires
2.Soins postopératoires
3. La sortie
4. Rythme de surveillance
5. Resultats a moyen terme
6. Resultats a long terme
DISCUSSION 
I. Données épidémiologiques 
II.Données cliniques 
III.Données paracliniques 
IV.Traitement 
1. But
2. Moyens
2.1 Place du traitement médical
2.2 Dacryorhinocystostomie par voie endonasale
2.3 Dacryorhinocystostomie par voie rétronculaire
2.4 Autres techniques de désobstruction de la voie lacrymale
3. Indications –contre indications
4. Résultats
Conclusion 

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