Soutenance mémoire
Thrombopénie Périphérique
Par destruction immunologique
Purpura thrombopéniques auto-immun
Le PTAI représente la plus fréquente des cytopénies auto-immunes est lié à la présence d’anticorps antiplaquettaires, le plus souvent de spécificité anti-GPIIb/IIIa. Le PTAI est une maladie bénigne dans sa présentation, très rarement responsable de complications nécessitant une prise en charge en réanimation [22, 23]. En effet, si la thrombopénie du PTAI est souvent profonde, le risque d’hémorragies majeures est extrêmement faible. Le PTAI peut être associé à des pathologies variées: auto immunes et infectieuses (virus de l’hépatite C, VIH), ou être induit par des médicaments. Le diagnostic repose sur les éléments suivants :
✔ Thrombopénie isolée sans anomalie des autres lignées ;
✔ Absence de syndrome tumoral et d’organomégalie ;
✔ Absence de cause médicamenteuse ;
✔ Absence d’anomalie de l’hémostase ;
✔ Le myélogramme montre une moelle normale ou riche en mégacaryocytes .
Thrombopénies immunoallergiques d’origine médicamenteuse
La survenue d’une thrombopénie est un effet secondaire, potentiellement sévère. Son diagnostic est difficile en réanimation car plusieurs traitements peuvent être impliqués, associés à d’autres étiologies de thrombopénies (sepsis, CIVD, SAM, SDRAde l’adulte). Son origine est immunologique, liée à la présence d’auto anticorps anti- plaquettes capables de se fixer sur la membrane plaquettaire en présence du médicament responsable. La destruction des plaquettes s’opère dans un deuxième temps par phagocytose des plaquettes au niveau de la rate. Elle est suspectée devant une thrombopénie brutale associée parfois à une autre cytopénie, sévère, imprévisible et de survenue précoce si le patient a déjà été sensibilisé. La thrombopénie est régressive à l’arrêt du médicament en moins de 15 jours et réapparaîtra lors de la réintroduction du médicament causal. La présence d’un taux élevé d’IgG associées aux plaquettes, dans ce contexte de réanimation, ne suffit pas pour argumenter une origine médicamenteuse devant une thrombopénie. La recherche d’anticorps anti-médicament dans le plasma des patients est souvent décevante. De très nombreux produits sont impliqués dans la survenue d’une thrombopénie .
Thrombopénie induite par l’héparine
La TIH doit être à distinguer des autres causes de thrombopénies car elle est souvent associée à des thromboses macro vasculaires artérielles ou veineuses. L’incidence est généralement faible (<1%) en réanimation, mais augmente notablement (> 2%) en contexte postopératoire de chirurgie cardiaque [13]. La TIH est plus fréquente avec les héparines non-fractionnées qu’avec les héparines de bas poids moléculaire [13]. Elle est liée à un mécanisme immunoallergique dû à la présence d’anticorps anti- complexe plaquettaire-héparine (PF4) qui se lient au récepteur situé à la surface des plaquettes et les activent. Ces complexes favorisant également l’activation de la coagulation et les thromboses [13]. La TIH survient classiquement entre le 5eme et le 21eme jour de la mise sous héparine. Elle peut survenir plus précocement en cas de traitement par héparine datant de moins de 100 jours. Le diagnostic est évoqué devant une thrombopénie s’aggravant avec une chute des plaquettes > 30% chez un patient traité par héparine, ou la survenue d’un épisode thrombotique inexpliqué sous héparine. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’anticorps anti-PF4 par méthode ELISA, dont le seuil de positivité varie en fonction du contexte clinique. Lorsque le taux d’anticorps anti-PF4 ne permet pas de conclure, des tests fonctionnels d’agrégation plaquettaire et le test de rélargage de sérotonine plaquettaire induite par l’héparine peuvent confirmer le diagnostic .
Syndrome d’activation macrophagique
Le SAM est un dysfonctionnement du système immunitaire en rapport avec une hyper activation des macrophages médullaires. Son diagnostic est histologique et repose sur la ponction médullaire qui montre une augmentation du nombre des macrophages supérieur à 5% et une phagocytose des cellules sanguines [29]. La physiopathologie n’est pas clairement établie, mais semble être en rapport avec une sécrétion accrue de cytokines [29]. Le tableau clinique est peu spécifique. Il associe une fièvre avec altération de l’état général, une hépatosplénomégalie et un ictère. Biologiquement, une bicytopénie voir une pancytopénie, une cytolyse hépatique le plus souvent modérée, une hypertriglycéridémie, des troubles de l’hémostase (allongement du temps de céphaline activateur, hypofibrinogénémie) et une hyperférritinémie sont généralement observés [29]. La thrombopénie est généralement inférieure à 100 G/l .
Thrombopénies dues à un allo anticorps en particulier le Purpura posttransfusionnelle
Elle est d’origine immunologique. Les plaquettes expriment des antigènes sur leur membrane (human platelet antigens), 98% des sujets caucasiens expriment l’Ag plaquettaire PlA1 au niveau de la glycoprotéine IIIa [25]. Les patients, n’exprimant pas le phénotype PlA, peuvent développer des Ac anti-PlA1 après une transfusion contenant des plaquettes, ou lors d’une grossesse [25]. Une nouvelle transfusion contenant l’Ag PlA1 va alors s’accompagner, en 5 à 10 jours, d’une thrombopénie brutale et sévère associée à un purpura cutanéo-muqueux [24, 25]. Le diagnostic est suspecté devant la notion d’une transfusion sanguine récente, la présence d’Ac anti-PlA1 dans le sérum du patient et un phénotype plaquettaire PlA1- à rechercher à distance d’une transfusion plaquettaire et lors de la guérison. Le traitement repose sur les immunoglobulines intraveineuses à fortes doses, sur des échanges plasmatiques pour certains et la transfusion de plaquettes PlA1- en cas de manifestations hémorragique .
Par consommation
Sepsis
La thrombopénie est un signe précoce d’infection. Elle semble plus fréquente lors d’une infection à germe à Gram négatif qu’à germe à Gram positif [31]. Sa fréquence exacte est difficile à préciser et varie d’une étude à une autre [31, 32]. Sa sévérité est extrêmement variable. Elle constitue un facteur de risque de surmortalité précoce lorsque le sepsis justifie une hospitalisation en réanimation et que la numération de plaquettes est inférieure à 50 G/l .
Coagulation intra vasculaire disséminée
La CIVD est l’activation systémique diffuse et non contrôlée de la coagulation avec génération exagérée de thrombine. Elle a pour conséquences d’une part la formation intra vasculaire de microthrombi, et d’autre part la consommation de plaquettes et de facteurs de la coagulation. La diminution du taux de plaquettes ou une décroissance régulière sur plusieurs prélèvements est un signe sensible de CIVD. La thrombopénie est présente dans environ 88% des cas de CIVD avec un taux inférieur à 50 G/l dans approximativement 50% .
Son diagnostic repose sur un système de scoring :
✔ Taux de plaquettes : > 100 G/l = 0, < 100 G/l = 1 et < 50 G/l = 2
✔ D-Dimères/PDF : normal = 0, modérément augmenté = 2, très augmenté = 3
✔ Allongement du TP : < 3s = 0, > 3s et < 6s = 1, > 6s = 2
✔ Taux de fibrinogène : > 1g/l = 0, < 1g/l = 1.
Score ≥5 = compatible avec une CIVD active .
Micro angiopathies thrombotiques
Les MAT représentent une entité avant tout anatomopathologique définie par des thromboses des petites artères. Si certaines pathologies partagent des manifestations cliniques et biologiques similaires (HTA maligne, crise rénale sclérodermique, HELLP syndrome et éclampsie), il est usuel de restreindre le terme de MAT au purpura thrombotique thrombocytopénique et au syndrome hémolytique et urémique [37]. Le PTT/SHU peut être associé à diverses conditions: grossesse, maladies autoimmunes, greffe de moelle, médicaments, chimiothérapies, infections [37]. Les MAT de type PTT/SHU sont caractérisées par une classique pentade diagnostique: une anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes, thrombopénie, manifestations neurologiques, insuffisance rénale et fièvre qui n’est cependant présente que dans 40%des cas. En l’absence de diagnostic alternatif, une bicytopénie isolée associant une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie est suffisante pour porter un diagnostic de présomption [15]. La profondeur de la thrombopénie est variable et représente un facteur pronostique au cours du PTT/SHU [38]. Le bilan d’hémostase est en règle normal traduisant l’absence de coagulopathie de consommation .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Épidémiologie
1.2.1. Fréquence
1.2.2. Facteurs de risque
1.2.3. Facteurs de risque hémorragique
2. CYTOLOGIE DES PLAQUETTES
2.1. Présentation générale des plaquettes
2.1.1. Origine et devenir des plaquettes
2.1.2. Rôles des plaquettes dans l’hémostase
2.2. Physiopathologie de la thrombopénie
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Signes cliniques
3.1.3. Examens para cliniques
3.1.4. Signes de gravité
3.2. Diagnostic étiologique
3.2.1. Interrogatoire
3.2.2. Examen physique
3.2.3. Examens para cliniques
3.2.4. Principales étiologies des thrombopénies
3.2.4.1. Thrombopénie centrale
3.2.4.2. Thrombopénie Périphérique
3.2.4.2.1. Par destruction immunologique
3.2.4.2.2. Par consommation
3.2.4.2.3. Par séquestration
4. TRAITEMENT
4.1. But
4.2. Moyens
4.2.1. Non médicamenteux
4.2.2. Médicamenteux
4.2.3. Transfusionnelle
4.2.4. Chirurgicaux
4.3. Indications
4.4. Évolution et pronostique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1. Cadres de l’étude
1.2. Type de l’étude
1.3. Durée et période d’étude
1.4. Mode de recrutement
1.5. Critère d’inclusion
1.6. Critères d’exclusion
1.7. Paramètres étudiés
1.8. Matériels et mode d’analyse des données
1.9. Limite de l’étude
1.10. Considération éthique
2. RESULTATS
2.1. Fréquence
2.2. Paramètres démographiques
2.2.1. Genre
2.2.2. Age
2.3. Les antécédents
2.4. Les facteurs de risques
2.5. Les circonstances de découverte
2.6. Répartition selon les manifestations hémorragiques
2.7. Répartition selon le nombre de plaquettes a l’admission
2.8. Répartition selon les variables biologiques
2.9. Répartition selon la présence d’autres cytopénies associées
2.10. Répartition selon le résultat du médullogramme
2.11. Répartition selon la sévérité de la thrombopénie
2.12. Répartition selon le mécanisme
2.13. Répartition selon l’étiologie de la thrombopénie périphérique
2.14. Répartition selon l’étiologie de la thrombopénie centrale
2.15. Répartition selon le traitement
2.16. Les besoins transfusionnels chez les patients thrombopéniques
2.17. Répartition selon la cinétique des plaquettes à la 72em heure
2.18. Répartition selon l’évolution
2.19. Répartition selon le diagnostic de décès
2.20. Répartition selon les profils des patients décédés
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Fréquence
2. Paramètres démographiques
2.1. Âge
2.2. Genre
3. Les antécédents
4. Les facteurs de risque
5. Les circonstances de découverte
6. Les manifestations hémorragiques
7. Les variables biologiques
8. La caractéristique de la thrombopénie
9. Le mécanisme de la thrombopénie
10. Les étiologies de la thrombopénie périphérique
11. Les étiologies de la thrombopénie centrale
12. Le traitement
13. Évolution et pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
