Cystectomie radicale+ dérivation urinaire

Cystectomie radicale+ dérivation urinaire

RAPPEL HISTOLOGIQUE

La paroi vésicale comporte trois plans de dedans en dehors : -la muqueuse composée d’un épithélium et d’un chorion – le plan musculaire – l’adventice couverte d’une séreuse à la partie supérieure de la vessie I- L’UROTHELIUM L’épithélium qui tapisse l’ensemble des voies urinaires a reçu différents qualificatifs : excréto-urinaire, transitionnel, paramalpighien et urothélial. Le terme « urothélial » est à ce jour le plus largement utilisé et traduit bien l’autonomie et la spécificité de cet épithélium (1). 1- Microscopie optique L’urothélium apparaît stratifié, constitué de plusieurs assises cellulaires dont le nombre varie de 3 à 7 selon que la vessie est vide ou en distension. Il repose sur une membrane basale très mince qui recouvre le chorion ou lamina propria. On décrit 3 couches de cellules urothéliales : -La couche de cellules basales comporte des noyaux non alignés. -la couche de cellules intermédiaires est formée de 1 à 4 assises. Ces cellules sont difficiles à distinguer des cellules basales (figure 1a) ; elles sont ovoïdes, avec un grand axe perpendiculaire à la membrane basale. Elles sont aussi appelées cellules en raquettes car certaines d’entre elles possèdent un prolongement cytoplasmique amarré à la membrane basale épithéliale. Cette particularité a valu à cet épithélium d’être considéré abusivement comme un revêtement pseudostratifié (1). Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie – 26 – Figure 1a : Urothélium normal (1) -la couche superficielle en contact avec la lumière vésicale, est composée de cellules de grande taille encore appelées cellules recouvrantes, cellules ombrelles ou cellules parapluie. Ces cellules ont un cytoplasme éosinophile et comportent parfois plusieurs noyaux. Chacune d’elles coiffe plusieurs cellules intermédiaires et elles n’ont aucun contact membranaire avec la membrane basale épithéliale. Leur pôle apical est tapissé d’un film de sialomucines (glycosaminoglycanes) qui constitue le glycocalyx et se colore par le PAS, le mucicarmin et le bleu alcian à pH acide. Le cytoplasme des cellules superficielles contient parfois de très fines gouttelettes de sécrétion présentant les mêmes affinités tinctoriales que le glycocalix. Du glycogène coloré par le PAS, est présent en plus ou moins grande quantité dans toutes les cellules. Au sein de l’assise basale, existent des cellules endocrine éparses, non repérables sur la coloration standard, mais bien mises en évidence par les marqueurs immunihistochimiques des cellules neuro-endocrines (chromogranine A, synaptophysine). Elles sont argynophiles et positives avec la coloration de Grimélius. Ces cellules sont très rares dans la vessie, mais plus Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie – 27 – fréquentes dans la partie proximale de l’urètre. Elles sont susceptibles de sécréter diverses hormones telles que : sérotonine, HCG, bombésine, somatostatine (1). 2- Microscopie électronique 2-1. les cellules superficielles Elles possèdent une membrane plasmique apicale hautement spécialisée. Cette membrane unitaire est trilaminaire avec une lame claire centrale séparant 2 lames denses qui sont d’épaisseur inégale. Il existe par endroit des plaques circulaires ou polygonales ou la membrane unitaire a la particularité d’être asymétrique et mesure 120 Å d’épaisseur. Ces plaques sont séparées par des zones de membrane unitaire symétrique de 90 Å d’épaisseur. L’ensemble réalise une mosaïque où la membrane asymétrique représente 70% de la surface cellulaire en contact avec l’urine. Le cytoplasme des cellules superficielles contient des vésicules discoïdes fusiformes ou sphériques qui sont bordées d’une membrane unitaire asymétrique et peuvent s’ouvrir à la surface luminale. L’incorporation de ces vésicules conditionne la plasticité de l’urothélium et donc l’expansion de la paroi vésicale. Cette membrane unitaire asymétrique contient 4 protéines de membrane majeures : les uroplakines Ia, Ib, II et III spécifiques de la cellule urothéliale différenciée et mature. (Figure 1b) Les cellules sont soudées entre elles par des jonctions étroites de type zonula occludens situées sur les bords latéraux, en position juxta-apicale et participent à l’étanchéité de la surface épithéliale (1). 2-2. les cellules intermédiaires Elles possèdent une membrane unitaire symétrique et sont réunies par des desmosomes relativement peu nombreux. La rareté de ceux-ci permet une certaine mobilité des cellules les unes par rapport aux autres et contribue à la plasticité du revêtement.

LE CHORION OU LAMINA PROPRIA

Il est composé d’une lame de tissu conjonctif qui tapisse le plan musculaire sous-jacent. Il mesure en moyenne 1,4 mm d’épaisseur selon CHENG (2). Il est très mince au niveau du trigone et du col et plus épais au pourtour des orifices urétéraux et sur le dôme. Il comporte deux parties, l’une superficielle, l’autre profonde, qui sont séparées par la musculaire muqueuse ou muscularis mucosae située à mi-chemin entre l’urothélium et la musculaire propre (figure 1c). Cette musculaire muqueuse décrite seulement en 1983 par DIXON et GOSLING, se présente comme une mince couche de cellules musculaires lisses, groupées en petits faisceaux plus ou moins clairsemées et discontinus (3). Elle fait souvent défaut au niveau du trigone où le chorion est particulièrement mince. Sa fréquence est diversement appréciée selon les auteurs : elle est visible – dans 40 à 60% des vessie selon KEEP (4) – dans 35 % des cas sur une série de 335 prélèvements autopsiques vésicaux rapportée par WEAVER et al (5) – dans 39% des cas sur une série de 170 prélèvements (RTU ou cystectomie) rapportée par ANGULO (6) – dans 33% des RTU selon PLATZ (7). En l’absence de musculaire muqueuse, le repérage de la partie médiane du chorion peut être facilité par la présence de gros vaisseaux situés dans le chorion à mi-distance entre l’urothélium et la musculeuse propre. Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie – 30 – Figure 1c :Vessie normale. Chorion muqueux comportant le chorion superficiel (a) et le chorion profond (b), séparés par la musculaire muqueuse (m.m). La musculaire propre (détrusor) est visible au dessous (M).(1) ▪ Variantes de la muqueuse urothéliale – Trigone féminin : Chez la femme, le trigone est recouvert d’un épithélium malpighien non kératinisé qui est soumis aux mêmes influences hormonales cycliques oestrogéniques que la muqueuse vaginale. Ceci explique que l’examen cytologique urinaire a pu être utilisé dans le passé pour étudier le statut hormonal chez la femme (figure 1d). Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie – 31 – Figure 1d : Trigone vésical féminin tapissé d’une muqueuse de type épidermoïde non kératinisé (1) -Nids de Von Brünn : Ce sont des inclusions de cellules urothéliales groupées en amas dans le chorion superficiel à proximité ou au contact de la membrane basale épithéliale (figure 1e). Figure 1e : Nids de von Brünn : îlots de cellules urothéliales nés du revêtement épithélial de surface et dont certains sont creusés de petites cavités kystiques Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie – 32 – III- LE PLAN MUSCULAIRE Le détrusor se compose de gros faisceaux musculaires lisses entrecroisés. Au niveau du trigone la musculeuse résulte d’un mélange de fibres musculaires lisses de la couche longitudinale de l’uretère intra-mural et du muscle détrusor ; ce qui explique que les faisceaux musculaires sont de plus petite taille et moins ordonnés. Le col vésical est formé par la contribution du muscle lisse provenant du trigone, du détrusor et de l’urètre. IV- L’ADVENTICE Elle est composée de tissu adipeux, elle couvre le plan musculaire et est tapissée d’un revêtement mésothélial au niveau de la calotte vésicale.

Table des matières

Introduction
Rappel histologique
Matériel et méthode
Résultats
I- Epidémiologie
II- Etude anatomopathologique
III- Etude clinique
IV- Examens paracliniques
V- Bilan d’extension
VI- Traitement
1-traitement chirurgical
1-1. RTUV seule
1-2. Cystectomie radicale+ dérivation urinaire
2-chimiothérapie
3- radiothérapie
VII- Evolution
Discussion
I – Carcinome épidermoïde
1- Epidémiologie
Profil histologique, thérapeutique et pronostique des tumeurs rares de la vessie
4-Clinique
5-Paraclinique – bilan d’extension
6-Anatomie pathologique
7-Traitement
7-1.TNE vésicale disséminée
7-2.TNE vésicale semblant localisée
8 -Evolution – pronostic
IV – Phéochromocytome
V – Carcinome sarcomatoïde et carcinosarcome
VI – Autres tumeurs rares de la vessie
1- Les sarcomes de vessie
2- les lymphomes vésicaux
3- Le mélanome vésical
VII–Conclusion
Résumé
Bibliographie

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