Soutenance mémoire
Le glaucome est une neuropathie optique progressive qui peut conduire à la cécité et touche actuellement plus de 80 millions de patients à travers le monde (1). Sa forme pédiatrique est responsable d’environ 5% des cécités de l’enfant (2). Il s’agit d’une entité clinique particulière qui se différencie de la forme de l’adulte à la fois par son diagnostic et par sa prise en charge thérapeutique.
A ce jour, le glaucome pédiatrique reste une urgence médicale et chirurgicale afin d’éviter les risques de malvoyance pouvant être irréversibles et d’altération de la qualité de vie chez ces enfants (3). Ces risques peuvent être limités grâce à une prise en charge chirurgicale précoce et adaptée (4), (5), (6). Malheureusement dans certains cas réfractaires, les possibilités médicales et chirurgicales à notre disposition peuvent être limitées. C’est dans ces situations que peuvent être proposées les techniques de cyclodestruction. Habituellement, les procédures conventionnelles de cyclodestruction, comme la cyclophotocoagulation en mode continu (CW-CPC), sont utilisées en dernière intention en raison de leur potentiels effets secondaires qui peuvent s’avérer graves : hypotonie prolongée, phtyse, baisse de vision… (7), (8). Ces complications sont liées au fait que la CW-CPC ne cible pas suffisamment le corps ciliaire avec une diffusion de l’énergie aux tissus adjacents (9). Pour pallier ce problème, de nouvelles techniques de cyclophotocoagulation transsclérale en mode discontinu (DW-TSCPC) ont été développés afin d’obtenir un meilleur profil de sécurité.
Le laser diode de « Cyclophotocoagulation SubLiminal » (SubCyclo) est une nouvelle procédure non invasive de DW-TSCPC. Le laser SubCyclo émet une longueur d’onde de 810 nm qui va être absorbée par la mélanine du corps ciliaire. Celle-ci est délivrée par des pulses d’énergie courts et répétés alternant avec des périodes de repos. Le mécanisme physiopathologique de ce laser est d’entrainer une photocoagulation laser de l’épithélium ciliaire pigmenté et lors de la phase de repos un refroidissement des tissus afin d’éviter le risque de nécrose par coagulation. Ce procédé permet ainsi de réguler l’effet thermique dans les tissus intra oculaires (10), (11). Le laser SubCyclo entraîne une réduction de la pression intra oculaire (PIO) à la fois par diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse mais également par augmentation du drainage par la voie uvéo-scérale (12).
Des études récentes ont montré des résultats prometteurs avec les procédures de DW-TSCPC dans la prise en charge du glaucome de l’adulte avec moins de complications que lors de l’utilisation des laser de CW-TSCPC (13), (14), (15), (16). Actuellement, il n’existe que quelques études traitant de la DW-TSCPC dans le glaucome pédiatrique avec soit un suivi court soit une cohorte de petite taille. A notre connaissance, il s‘agit de la plus longue étude évaluant l’effet du laser SubCyclo dans le traitement du glaucome réfractaire de l’enfant. L’objectif de notre étude était de déterminer l’efficacité du laser diode SubCyclo et ses complications dans le glaucome pédiatrique réfractaire.
MATERIELS ET METHODES
ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant des patients âgés de moins de 21 ans présentant un glaucome pédiatrique réfractaire. Les données ont été collectées dans un seul centre dans le service d’ophtalmologie au CHU de l’Hopital Nord à Marseille à partir d’août 2018 et jusqu’à août 2020. Tous les tuteurs légaux ont donné leur consentement pour la procédure laser.
CRITERES D’INCLUSION
Tous les patients inclus avaient moins de 21 ans et avaient un glaucome réfractaire avec une pression intra oculaire (PIO) non contrôlée > 21 mmHg. Ils avaient déjà tous été traités par chirurgie filtrante et/ou un traitement médical maximal toléré.
CRITERES D’EXCLUSION
Nous avons exclu de cette étude les patients qui avaient eu une chirurgie du glaucome ou la réalisation d’une cyclophotocoagulation par laser diode dans les 3 mois précédents l’inclusion.
CRITERES D’EFFICACITE ET D’ECHEC
La procédure était considérée comme un succès si la PIO était entre 5 et 21 mmHg en postopératoire et/ou si la PIO avait été réduite de plus de 20% sans complications post opératoires sévères (baisse de l’acuité visuelle, phtyse, décollement de rétine…) et sans nécessité de réaliser une chirurgie filtrante ou un cyclodiode transscléral en mode continu au cours du suivi et sans introduction d’acétazolamide en per os (17). La réalisation d’un nouveau laser SubCyclo n’était pas considérée comme un échec.
EVALUATION DES DONNEES
L’évaluation des données est : antécédents chirurgicaux, PIO pré et post-opératoire, pachymétrie, cup/disc ratio, acuité visuelle pré et post-opératoire (quand elle a pu être évalué), nombre de molécules hypotonisantes pré et post-opératoires, complications post-opératoires. La PIO a été mesurée par aplanation avec le tonomètre de Goldman ou le tonomètre de Perkins. L’acuité visuelle a été évaluée par optotypes ou par l’échelle de Monoyer pour les patients plus âgés et ensuite convertie en logMar pour l’analyse statistique. Toutes les 21 données étaient collectées au 3e jour, 1e jour, 1er mois, 3e mois, 6e mois, 12e mois et 18e mois. Au 18e mois, deux patients avaient été perdus de vue. La fin du suivi correspondait soit à la date d’échec du traitement soit à la dernière mesure relevée.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Tous les traitements laser ont été réalisés dans le service d’ophtalmologie de l’hopital Nord à Marseille par le même chirurgien sous anesthésie générale. Un laser SubCyclo (Supra 810, SubCyclo, Quantel Medical®) a été utilisé pour tous les patients. En raison des variations anatomiques, et particulièrement en cas de buphtalmie, un marquage des corps ciliaires par transillumination a été réalisé afin de positionner correctement la sonde. Le laser était ensuite appliqué sur 360° en évitant les méridiens de 3h et 9h et les éventuelles zones de scléromalacie. Les mêmes paramètres étaient appliqués pour tous les patients avec un cycle de 31,3% (« temps on » 500 ms et « temps off » 1100 ms). Chaque impact réalisé était de 10 s avec une puissance de 2000 mW. En moyenne, 13 impacts par œil ont été réalisés. Dans certains cas, nous avons dû réduire le nombre d’impacts à cause d’éventuelles zones de scléromalacie ou de la présence d’anciens sites de filtration.
Le traitement post-opératoire comprenait des anti-inflammatoires stéroïdiens, des antiinflammatoires non stéroïdiens et des cycloplégiques topiques. Les traitements hypotonisants étaient initialement maintenus et adaptés secondairement à la PIO post-opératoire .
ANALYSE STATISTIQUE
Les variables continues ont été décrites par leur moyenne, médiane, écart-type, valeur minimum et maximum, 1er et 3ème quartile. Les variables catégorielles ont été décrites par leur effectif et pourcentage. Les variables continues ont été comparées par le test des rangs signés de Wilcoxon ou le test de Student pour les données appariées, et par le test de MannWhitney pour les données non appariées. Les variables catégorielles ont été comparées par le test exact de Fisher ou le test du Chi-2, selon les conditions d’application. Chaque individu a été considéré comme indépendant des autres individus. Les tests ont été réalisés en situation bilatérale et ont été considérés comme statistiquement significatifs pour p ≤ 0,05. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R .
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Table des matières
Table des tableaux et figures
I. ARTICLE ORIGINAL EN ANGLAIS
1) INTRODUCTION
2) MATERIALS AND METHODS
2.1) STUDY DESIGN
2.2) DATA EVALUATION
2.3) SURGICAL PROCEDURE
2.4) STATISTICAL ANALYSIS
3) RESULTS
3.1) DEMOGRAPHIC RESULTS
3.2) REDUCTION OF INTRA OCULAR PRESSURE
3.3) EVAUATION OF COMPLICATIONS AND ADVERSE EFFECTS
3.4) EFFICIENCY ACCORDING TO THE NUMBER OF SESSIONS
4) DISCUSSION
5) CONCLUSION
II. ARTICLE ORIGINAL EN FRANÇAIS
1) INTRODUCTION
2) MATERIELS ET METHODES
2.1) ETUDE
2.2) EVALUATION DES DONNEES
2.3) TECHNIQUE CHIRURGICALE
2.4) ANALYSE STATISTIQUE
3) RESULTATS
3.1) LES RESULTATS DEMOGRAPHIQUES
3.2) REDUCTION DE LA PRESSION INTRA OCULAIRE
3.3) EVALUATION DES COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES
3.4) EFFICACITE EN FONCTION DU NOMBRE DE SESSIONS
4) DISCUSSION
5) CONCLUSION
III. REFERENCES
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