Cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale

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L’artère déférentielle :

Elle provient de l’artère vésiculo-déférentielle naissant de l’artère iliaque ou hypogastrique. Elle vascularise le déférent et le suit le long de son trajet. Elle se termine par deux ou trois branches au niveau de la jonction épididymo-déférentielle.
L’une d’elles établit, le plus souvent, une anastomose avec la branche épididymaire postérieure de l’artère testiculaire, une autre pouvant vasculariser directement le pôle postéro-inférieur du testicule. Il faut noter dans son trajet funiculaire l’existence de rameaux anastomotiques pour l’artère testiculaire, le plus souvent situés à quelques centimètres au-dessus de l’épididyme.

L’artère crémastérique :

Elle nait de l’artère épigastrique issue de l’artère iliaque externe. Elle chemine dans une tunique fibreuse profonde en arrière de l’ensemble des éléments du cordon. Ses branches de terminaison s’anastomosent avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle.

Le système veineux testiculaire :

Le drainage veineux de la bourse comprend deux réseaux.

Le réseau profond :

Le réseau profond comprend :
Un groupe veineux antérieur ou le plexus pampiniforme et groupe postérieur ou le plexus crémastérien.

Le Plexus pampiniforme :

Le sang veineux testiculaire circule en direction du hile testiculaire via les veines intra testiculaires, parallèles aux artères centripètes, et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, le plexus pampiniforme, formé de six à dix veines anastomosées entre elles, qui drainent le sang le long du cordon spermatique en direction de la (ou des) veine(s) spermatique(s) rétro-péritonéale (s).
A gauche, la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de cette veine, ou dans l’origine de l’arc réno-azygo-lombaire. Elle peut être dédoublée à sa terminaison dans environ 10 à 15 % des cas. L’ostium de la veine se trouvant à environ 4 à 5 cm du bord gauche de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas.
A droite, la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion des deux vaisseaux, voire dans la veine rénale droite. Elle peut être dédoublée, les abouchements étant alors variables. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite, toujours dans la moitié supérieure de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire est plus fréquent, présent dans 70 à 80 % des cas. Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre le développement et la fréquence de la varicocèle, le plus souvent à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.

Le plexus crémastérien :

Il draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entres elles, cheminent à la partie postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse propre, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe.
Il existe une veine déférentielle, de calibre réduit qui a un trajet accolé au déférent, à l’intérieur de la fibreuse du cordon, qui rejoint par le plexus de Santorini, c’est la veine hypogastrique.

Le réseau superficiel :

Il a plusieurs trajets possibles :
 certaines veines se terminent dans la veine honteuse externe et la saphène interne.
 D’autres dans les veines périnéales superficielles et honteuses internes.
 En fin certaines rejoignent le carrefour veineux du pole caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.

Les anastomoses veineuses :

Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes.
Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%).

Anatomie valvulaire :

Les veines possèdent un système de valvules permettant une progression de la colonne sanguine malgré les effets de pression hydrostatique.
La veine spermatique gauche possède un faible pourcentage de valves par rapport au côté droit. Ahlberg met en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas [1].
Le nombre de valvules croit au fur et à mesure qu’on s’approche de l’extrémité distale des veines.

Nerfs ilio-inguinal ; ilio-hypogastrique et génito-fémoral 

Le nerf ilio-hypogastrique est un nerf mixte (moteur et sensitif), qui naît du premier nerf lombaire et souvent du 12edorsal, chemine en avant du carré des lombes, derrière le rein, puis perfore le muscle transverse de l’abdomen pour progresser ensuite entre celui-ci et l’oblique interne où il se divise. Avant sa terminaison dans le creux inguinal, le nerf ilio-hypogastrique émet (comme le nerf sous-costal situé audessus [19]) une branche perforante. Celle-ci va traverser les muscles obliques puis passer au-dessus de la crête iliaque et se distribuer aux téguments de la partie supérieure de la fesse [9], et surtout de la face externe de la hanche dans sa portion supérieure (région sus-trochantérienne). Cette perforante, qui court sous la peau, manque dans 10% des cas (étant alors remplacée par une branche perforante du nerf sous-costal, situé un peu plus haut), s’arrête avant le trochanter dans 20% des cas, mais l’atteint ou le dépasse dans 70% des cas [9,19]. Elle passe dans un défilé ostéo-aponévrotique, situé entre 7 et 11 cm de l’épine iliaque antéro-supérieure (en règle à la verticale du grand trochanter) où elle peut être coincée [9,19]. La branche terminale du nerf ilio-hypogastrique, après s’être faufilée entre les muscles obliques, poursuit son chemin vers la région inguinale et perfore l’aponévrose de l’oblique externe environ 2,5 cm au-dessus de l’anneau inguinal pour innerver la peau juste au-dessus du creux inguinal, ainsi que le pubis.
Le nerf ilio-inguinal est un nerf mixte (moteur et sensitif), émanant de L1, avec parfois quelques fibres de T12 et L2. Il transperce le muscle transverse 1 cm au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure, puis les muscles obliques (assurant l’innervation motrice de la partie basse du transverse et de l’oblique interne), pour cheminer ensuite sous l’aponévrose de l’oblique externe jusqu’à l’anneau inguinal, où il accompagne le cordon spermatique (ou le ligament rond chez la femme) sur 2 à 4 cm (en donnant parfois quelques branches qui cheminent au-dessus du cordon spermatique) [17]. Il perfore ensuite l’aponévrose du muscle oblique externe. Ses rameaux terminaux sous-cutanés innervent la partie la plus haute et interne de la cuisse, et souvent la racine de la verge et le scrotum chez l’homme, les grandes lèvres et le mont-de-vénus chez la femme. [17] Le nerf génito-fémoral est un nerf surtout sensitif, même s’il innerve aussi le Muscle crémastérien. Il naît des racines L1 et L2, et chemine à la face antérieure du psoas derrière l’uretère avant de se diviser en deux branches, 6 cm après avoir émergé du psoas. Sa branche fémorale suit l’artère iliaque externe, passe sous l’arcade crurale à la face externe de l’artère, accolée à son adventice. Cette branche participe à l’innervation de la partie supérieure et médiale de la cuisse, le territoire pris en charge étant toutefois moins médial (moins interne) que celui du nerf ilio-inguinal.
Sa branche génitale suit le cordon spermatique (ou le ligament rond) dans le canal inguinal, et innerve le scrotum ou les grandes lèvres.

Fréquence des variations anatomiques

La variabilité anatomique des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral est grande [2]. En effet, les territoires d’innervation sensitive de ces trois nerfs se chevauchent et se suppléent souvent, la grosseur du nerf ilio-inguinal étant souvent inversement proportionnelle à celle du nerf ilio-hypogastrique (situé au-dessus).
La distribution des rameaux terminaux des nerfs ilio-inguinaux et génito-fémoraux peut donc beaucoup varier d’une personne à l’autre [2], voire d’un côté à l’autre pour un même sujet (dans 60% des cas [23]). De ce fait, en cas de douleurs du scrotum ou des grandes lèvres, il n’est pas possible d’affirmer cliniquement si les racines superficielles en cause appartiennent au nerf ilio-inguinal ou au génito-fémoral.
Dans une étude anatomique sur 32 sujets, Rab et al. [23] ont ainsi noté quatre variantes d’innervation :
● Dans le type A (47% des cas), l’innervation du scrotum et de la face interne de la partie haute de la cuisse est assurée par des branches du nerf génito-fémoral;
● Dans le type B (28% des cas), l’innervation sensitive de cette même région dépend surtout de l’ilio-inguinal, les branches du génito-fémoral ayant seulement un rôle moteur (muscle et réflexe crémastériens) ;
● Dans le type C (20% des sujets) on note à nouveau une dominance du nerf génito-fémoral (qui contribue même à l’innervation sensitive du mont-de-vénus et de la face antérieure des grandes lèvres ou du pénis), mais on relève aussi des anastomoses avec des branches terminales du nerf ilio-inguinal ;
● Dans le type D (8% des cas), l’innervation provient à parts égales de branches terminales des nerfs ilio-inguinaux et génito-fémoraux [23]

Aspects cliniques

Diagnostic positif

Les circonstances de découverte

– Bilan d’une fertilité masculine
– Symptomatologie fonctionnelle : gène, pesanteur, voire douleur vraie, surtout en position debout ou à l’effort physique intense ou prolongé, souvent calmé par le décubitus
– Une déformation isolée du scrotum
– Un examen systématique en médecine militaire, scolaire ou du travail
– Complications locales (rares) : thrombophlébite du plexus pampiniforme ou rupture non traumatique.

L’examen clinique

L’interrogatoire

Il doit être minutieux et complet. On précisera le début et le mode d’évolution des signes. Dans le cas d’une infertilité, il faudra préciser la durée de l’infertilité ainsi que son caractère primaire ou secondaire.

L’examen physique

L’examen physique doit être méthodique, bilatéral et comparatif avec une bonne source lumineuse. Il se fait en position debout puis en décubitus.
En position debout
L’inspection peut découvrir une déformation de la partie postérieure et supérieure du scrotum, plus ou moins volumineuse, en arrière du testicule avec une asymétrie veineuse turgescente plus à gauche qu’à droite.
La palpation retrouve une tuméfaction variqueuse, mollasse, grenue, dépressible, indolore et mobile, dont la consistance est parfois comparée à celle d’un « sac devers » à travers une peau scrotale lisse et amincie. Cette tuméfaction est impulsive lors des manœuvres d’hyperpression abdominale (toux) et d’expiration à glotte fermée après une profonde inspiration (manœuvre de Valsalva).
La palpation du testicule montre que celui du coté atteint, gauche le plus souvent, est plus petit et plus mou que le testicule controlatérale.
En décubitus
Les veines se vident et la tuméfaction disparaît ou diminue nettement pour réapparaître en orthostatisme et lors des efforts de toux sauf si on comprime manuellement le cordon spermatique.
L’examen physique peut aussi rechercher le reflux réno-spermatique par la manœuvre d’Ivannissevitch qui consiste à remettre le patient en position debout tout en comprimant le paquet spermatique entre le pouce et l’index. On ressent alors la pression de la colonne sanguine qui s’accroît, notamment si l’on demande au patient de tousser. En relâchant la pression, on perçoit un frémissement et le paquet variqueux se remplit. Il est systématique de rechercher une hernie inguino-scrotale associée. La trans-illumination, classique devant toute grosse bourse, est ici opaque.
La recherche d’une hypo ou atrophie testiculaire complétera l’examen physique. Elle se fait soit par comparaison des deux testicules soit mieux par mesure par l’orchidomètre de Prader. Il faudra aussi étudier les connexions épididymo-testiculaires.
La varicocèle secondaire a des caractéristiques cliniques particulières qui doivent attirer l’attention. Il s’agit d’une varicocèle droite, ou gauche d’apparition récente (souvent connue par le patient), chez un homme de plus de 40 ans ou chez l’enfant atteint d’un néphroblastome . Elle existe aussi bien en position debout que couchée ou genou-pectorale.
 La classification de la varicocèle
Le diagnostic de la varicocèle est essentiellement clinique, ainsi au terme de l’examen, la varicocèle doit être classée en grades.
Plusieurs classifications ont étés proposées et celle de Dubain et Amelar est retenue par L’OMS. [28]
Grade 0 : Varicocèle ni palpable ni visible au repos ou pendant la manœuvre de Valsalva mais mise en évidence par l’écho doppler testiculaire ;
Grade 1 : Varicocèle palpable pendant la manœuvre de Valsalva ;
Grade 2 : Varicocèle palpable mais non visible ;
Grade 3 : Varicocèle visible et palpable.

Les examens paracliniques

L’échographie des bourses (figure 4)

Elle permet de mieux préciser le volume testiculaire et le volume des dilatations veineuses. Lorsque la varicocèle est cliniquement évidente, l’échographie montre les veines dilatées sous la forme de structures tubulaires anéchogènes, tortueuses, situées le long du cordon spermatique, et dont le diamètre est supérieur à 3 mm.
Lors des manœuvres de Valsalva ou en orthostatisme, le calibre de chaque veine se majore, témoignant ainsi de sa nature veineuse. L’échographie permet de diagnostiquer les lésions infra cliniques et donc, d’augmenter l’incidence de la varicocèle. Elle précise mieux le volume testiculaire et permet de diagnostiquer par conséquent une hypotrophie ou une atrophie testiculaire.
Ainsi plusieurs formules ont été données parmi lesquelles celle de
Lambert est la plus utilisée : Volume (ml)= L x h x e x 0,71.
L=longueur, h=hauteur, e=épaisseur (en mm) La valeur de référence est de 18 +/- 4 ml ou cc.

Le doppler couleur 

Le doppler couleur associé à l’analyse spectrale du signal est considéré comme la technique de référence pour détecter la varicocèle, car il permet de rechercher et de quantifier le reflux. L’examen est réalisé en position debout, la sonde d’échographie idéalement placée dans l’axe des veines funiculaires (en position couchée, le signal couleur est généralement absent car le flux veineux est trop lent). Les enregistrements spectraux au doppler pulsé, effectués sans ou pendant la manœuvre de Valsalva, sont nécessaires pour quantifier le reflux. Classiquement on observe 4 différentes situations :
Le reflux apparaît spontanément
Lors du passage en position debout, et se traduit par un signal couleur intense et continu au sein des veines du cordon, qui contraste fortement avec l’absence de signal au repos, en position couchée; il traduit le reflux lié à la pression hydrostatique (grosse varicocèle) ; l’analyse spectrale montre un tracé continu au cours du temps, généralement plat, parfois discrètement modulé.
Le reflux n’est pas observé spontanément
Lors du passage en position debout, mais apparaît lors de la manœuvre de Valsalva, il traduit l’incompétence valvulaire lors de la manœuvre, il est continu au cours du temps et dure plus de 2 secondes.
Les reflux brefs de moins de 1 seconde (mise en tension des valvules proximales), et les reflux intermédiaires, qui durent moins de 2 secondes mais qui s’arrêtent avant la fin de la manœuvre de Valsalva, sont considérés comme non significatifs.
Le reflux est spontanément visible en position couchée
Un signal couleur intense est visible au sein de deux grosses veines dilatées du cordon qui circulent parallèlement, en sens opposé, cette forme particulière de varicocèle «active» se rencontre particulièrement chez les sujets jeunes présentant une pince de la veine rénale gauche (Nutcracker syndrome), elle correspond à une forme sévère de varicocèle type shunt décrit par Sigmund, où le sang, refluant via les veines du plexus pampiniforme, est évacué par les veines crémastériennes et déférentielles en direction de la veine iliaque externe.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1-Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Système artériel testiculaire
1.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
1.2.2. L’artère déférentielle
1.2.3. L’artère crémastérique
1.3. Le système veineux testiculaire
1.3.1 Le réseau profond
1.3.1.1. Le Plexus pampiniforme
1.3.1.2. Le plexus crémastérien
1.3.2 Le réseau superficiel
1.3.3 Les anastomoses veineuses
1.4. Anatomie valvulaire
1.5. Canal inguinal
1.5.1 Situation
1.5.2 Structure
1.6. Cordon spermatique
1.7. Nerfs ilio-inguinal ; ilio-hypogastrique et génito-fémoral
1.8 Fréquence des variations anatomiques
2. Aspects cliniques
2.1. Diagnostic positif
2.1.1. Les circonstances de découverte
2.1.2. L’examen clinique
2.1.2.1. L’interrogatoire
2.1.2.2. L’examen physique
4.1.3.1. L’échographie des bourses
2.1.3.2. Le doppler couleur
2.1.3.3. La phlébographie
2.1.3.4. La thermographie scrotale
2.2. Diagnostic Différentiel
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Buts
3.2. Moyens et méthodes
3.2.2. Les moyens médicaux
3.2.3. Les moyens chirurgicaux
3.2.3.1. Cure par voie haute
3.2.3.2. Cure par voie basse
3.2.3.3. Cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
3.2.3.4. La laparoscopie
3.2.3.5. Les complications de la chirurgie
3.2.4. Scléro-embolisation de la veine spermatique
3.3. Indications
Deuxième partie
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthode
2.1. Patients
2.1.1 Critères d’inclusion
2.1.2 Critères de non inclusion
2.2. Méthode
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Technique d’anesthésie
2.2.3. La technique opératoire
2.2.4. Paramètres étudiés
3.1. Données préopératoires
3.1.1. Age des patients
3.1.2. Motifs de consultation
3.1.3. Type de varicocèle
3.1.4. Les antécédents
3.1.5. Le terrain
3.2. Données peropératoires
3.2.1. Durée d’intervention
3.2.2. Douleur peropératoire selon l’EVA
3.2.3. Incident peropératoire
3.3. Données postopératoires
3.3.1. Les suites opératoires
3.3.2. La durée de surveillance après la chirurgie
3.3.3. La douleur postopératoire selon l’EVA
3.3.4. Evaluation de la satisfaction
3.4. Aspects économiques
Discussion
4. Discussion
4.1. Données préopératoires
4.1.1. Les antécédents
4.1.2. L’IMC
4.2. Données peropératoires
4.2.1. Technique d’anesthésie
4.2.2. Durée d’intervention
4.2.3. Douleur peropératoire
4.3. Données postopératoires
4.3.1. Durée d’hospitalisation
4.3.2. Douleur postopératoire
4.3.4. Reprise des activités professionnelles
4.4. Aspects économiques
Conclusion
Références bibliographiques

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