Cure des hernies inguinales SIMPLES de l’adulte Par plastie DE L’aponévrose du grand oblique

Muscle grand droit de l’abdomen (Muscle rectus abdominis)

Il s’insère sur les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et se termine en bas par un tendon qui s’étend de l’épine iliaque antéro-supérieure à la symphyse pubienne. Il est logé dans une gaine fibreuse (Vagina recti abdominis) formée par la fusion des aponévroses de terminaison des 3 muscles larges. Au niveau des deux tiers supérieurs, le feuillet antérieur de la gaine est formé par l’union de l’aponévrosede l’oblique externe avec le feuillet antérieur de l’aponévrose de l’oblique interne ; le feuillet postérieur est formé par l’union du feuillet postérieur de cette aponévrose avec l’aponévrose du transverse. Au niveau du tiers inférieur, les trois aponévroses passent en avant, de sorte que la face profonde du muscle droit n’est tapissée que par le fascia transversalis. La limite entre la partie fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postérieur dessine une courbe appelée arcade de Douglas (linea arcuata) située à peu près à la hauteur de la ligne biiliaque. Le passage des feuillets aponévrotiques vers l’avant peut se faire par étape, de sorte que l’arcade peut être dédoublée. Le niveau de l’arcade est variable ; la distance par rapport à l’ombilic est de l’ordre de 4,5 cm avec des extrêmes de 2 à 13 cm [164].

Zone faible inguinale

Ainsi dénommée par Fruchaud, elle a une forme ovalaire ; son bord supérieur correspond au bord inférieur de l’aponévrose du transverse, son bord inférieur à la bandelette ilio-pubienne (ligamente inguinale) (Figure 9) [66]. Celle-ci est un épaississement du fascia, se présentant sous forme d’un ruban mince et étroit, grossièrement parallèle à l’arcade crurale, à laquelle elle adhère, passant à la face antérieure des vaisseaux fémoraux, tendue du fascia iliaca en dehors à la terminaison du grand droit en dedans. L’extrémité interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henle, qui correspond à la réunion des fibres de terminaison basse de l’aponévrose du transverse et de la gaine du grand droit, avec la bandelette ilio-pubienne. L’extrémité externe est formée par la jonction à angle aigu du bord inférieur du transverse et de la bandelette ilio-pubienne. La zone faible inguinale englobe l’orifice inguinal profond, siège des hernies indirectes ou latérales et la zone de faiblesse interne, siège des hernies directes ou médiales, de part et d’autre des vaisseaux épigastriques. La zone faible inguinale est appelée par certains auteurs, triangle de Hessert. Le triangle de Hesselbach correspond à l’aire comprise entre le grand droit en dedans, les vaisseaux épigastriques en haut et l’arcade crurale en bas. La surface du triangle de Hessert est significativement plus grande chez les opérés de hernie directe qu’indirecte et chez l’homme que chez la femme. Ces constatations confirment qu’une surface de fascia non recouverte de muscle, pour des raisons constitutionnelles ou acquises, est un facteur déterminant dans la survenue des hernies inguinales [4].

Plan péritonéal et espace sous-péritonéal

Le péritoine pariétal tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est séparé par une couche de tissu celluleux (Figure 1) correspondant à l’espace sous-péritonéal, extra-péritonéal ou pré-péritonéal. Le clivage entre péritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immédiat de l’orifice inguinal profond [37, 66]. On admet généralement de la profondeur à la superficie les structures suivantes : le péritoine ; la graisse sous-péritonéale qui englobe la vessie et ses vaisseaux ; le fascia ombilico-prévésical, tissu fibro-celluleux triangulaire, tendu entre l’ombilic et l’aponévrose pelvienne, limité latéralement par les deux artères ombilicales ; l’espace prépéritonéal proprement dit est situé entre ce fascia et le feuillet postérieur du fascia transversalis. Cet espace est bien développé et avasculaire au milieu, en regard de la vessie, alors que latéralement, la graisse souspéritonéale est moins développée, le fascia prévésical et le feuillet postérieur du fascia transversalis sont plus adhérent entre eux et leur séparation est plus difficile ; les vaisseaux épigastriques sont adhérents au feuillet antérieur du fascia transversalis, auquel ils sont unis par une lame de tissu conjonctif. Ils montent en arrière du plan musculo-aponévrotique. Le plan de clivage dans lequel on place une prothèse souspéritonéale, quelque soit la méthode se place en arrière des vaisseaux épigastriques, qui restent accolés à la paroi musculoaponévrotique. L’espace de bogros est compris entre fascia transversalis en avant et péritoine en arrière ; il est limité par le fascia iliaca en dehors et est en continuité avec la graisse de l’espace pararénal dont il est un prolongement inférieur. L’espace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond à l’ombilic et les bords latéraux aux artères ombilicales. Il est situé entre pubis et face postérieure des muscles droits en avant et fascia ombilico-prévésical et face antérieure de la vessie en arrière. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Dans l’espace sous-péritonéal, les éléments constitutifs du cordon, le canal déférent et les vaisseaux spermatiques divergent, le déférent se dirigeant en bas et en dedans vers les vésicules séminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein. L’ensemble est enveloppé par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urogénital. Elle a une forme grossièrement triangulaire, son sommet correspond à l’orifice inguinal profond, ses bords latéraux au canal déférent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet d’éviter l’adhérence d’une prothèse aux vaisseaux [183].

Nerf cutané latéral de la cuisse (Nervus cutaneus femoris lateralis)

Né de L2, il émerge du muscle psoas à son bord externe, descend oblique en bas et en dehors à la face antérieure du muscle iliaque, sur le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure dont il est distant de 1 à 4,5 cm, pour innerver les téguments de la face antéroexterne de la cuisse [36].

Procédé de Marcy

L’objectif est de restaurer l’efficacité de l’anneau inguinal profond dans les hernies indirectes. Basé sur la compréhension du mécanisme de la hernie, il consiste, après résection circulaire du crémaster et incision du fascia, à rétrécir l’orifice inguinal profond par quelques points en dedans du cordon [152].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1 BASES ANATOMIQUES
1.1 Structure anatomique de l’aine
1.1.1 Trou musculo-pectinéal de Fruchaud
1.1.2 Plan musculo-aponévrotique
1.1.2.1 Muscle grand droit de l’abdomen
1.1.2.2 Muscle oblique externe
1.1.2.3 Muscle oblique interne
1.1.2.4 Plan musculo-facial profond
1.1.2.4.1 Muscle transverse
1.1.2.4.2 Fascia transversalis
1.1.2.4.3 Zone faible inguinale
1.1.3 Plan vasculaire
1.1.4 Plan péritonéal et sous-péritonéal
1.1.5 Cordon inguinal
1.1.6 Nerfs
1.1.6.1 Nerf ilio-hypogastrique
1.1.6.2 Nerf ilio-inguinal
1.1.6.3 Nerf cutané latéral de la cuisse
1.1.6.4 Nerf génito-fémoral
1.1.6.5 Nerf femoral
1.1.6.6 Nerf obturateur
1.2 Anatomie chirurgicale de l’aine
1.2.1 Plan cutané et sous-cutané
1.2.2 Aponévrose du muscle oblique externe
1.2.3 Plan du muscle oblique interne et du cordon spermatique
1.2.4 Plan musculo-facial profond
1.1.5 Espace sous-péritonéal
2. ETIO-PATHOGENIE
2.1 Physiologie
2.2 Pathologie
2.2.1 Facteurs anatomiques
2.2.2 Facteurs dynamiques
2.2.2.1 Causes d’hyperpression abdominale
2.2.2.2 Faiblesse de la paroi abdominale
2.2.3 Facteurs histo-métaboliques
3. HISTORIQUE DES CURES DE HERNIE INGUINALE
4. DIAGNOSTIC
4.1 Diagnostic positif
4.1.1 Formes non compliquées
4.1.1.1 Circonstances de découverte
4.1.1.2 Clinique
4.1.2 Formes compliquées
4.2 Diagnostic différentiel
4.2.1 Hernie crurale
4.2.2 Adénopathies inguinales
4.2.3 Lipome inguinal
4.2.4 Varice de la crosse de la grande veine saphène
4.2.5 Anévrisme de l’artère fémorale commune
5. CLASSIFICATION DES HERNIES INGUINALES
5.1 Classification anatomique
5.2 Classification de Nyhus
6. TRAITEMENT
6.1 Buts
6.2 Moyens et méthodes
6.2.1 Anesthésie
6.2.2 Techniques chirurgicales
6.2.2.1 Cure des hernies inguinales par voie antérieure
6.2.2.1.1 Temps commun
6.2.2.1.2 Réparation pariétale
6.2.2.1.2.1 Cures avec tension
6.2.2.1.2.1.1 Procédé de Shouldice
6.2.2.1.2.1.2 Procédé de Bassini
6.2.2.1.2.1.3 Procédé de Mac Vay
6.2.2.1.2.1.4 Autres procédés
6.2.2.1.2.2 Cures sans tension
6.2.2.1.2.2.1 Plastie prothétique par voie inguinale
6.2.2.1.2.2.1.1 Prothèse superficielle (Lichtenstein)
6.2.2.1.2.2.1.2 Prothèse sous-péritonéale
6.2.2.1.2.2.1.2.1 Procédé de Rives
6.2.2.1.2.2.1.2.2 Procédé de « Polysoft »
6.2.2.1.2.2.1.3 Procédés mixtes
6.2.2.1.2.2.1.3.1 Technique de « Plug »
6.2.2.1.2.2.1.3.2 Procédé « PHS »
6.2.2.1.2.2.2 Cures par plastie aponévrotique
6.2.2.1.2.2.2.1 Plastie du grand droit
6.2.2.1.2.2.2.2 Plastie du grand oblique
6.2.2.1.2.2.2.2.1 Procédé de Halsted
6.2.2.1.2.2.2.2.2 Procédé de Zimmerman
6.2.2.1.2.2.2.2.3 Procédé de Desarda
6.2.2.2 Cure des hernies inguinales par voie postérieure
6.2.2.2.1 Technique de Stoppa
6.2.2.2.2 Hernioplastie laparoscopique
6.3 Indications
6.3.1 Principes de base
6.3.2 Critères de choix des différentes techniques
6.3.3 Schémas d’indications opératoires de Nyhus
6.3.4 Recommandations de la société européenne de hernie
6.4 Morbidité-Mortalité
6.4.1 Complications per-opératoires
6.4.2 Complications post-opératoires générales et mortalité
6.4.3 Complications post-opératoires loco-régionales
6.4.4 Délai de reprise des activités courantes et professionnelles
6.4.5 Données financières
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAI
1. Patients et méthodes
1.1. Méthodes
1.1.1 Type et cadre d’étude
1.1.2 Critères de sélection
1.1.2.1 Critères d’inclusion
1.1.2.2 Critères de non inclusion
1.1.3 Technique
1.1.3.1 Instrumentation
1.1.3.2 Installation
1.1.3.3 Anesthésie
1.1.3.4 Abord
1.1.3.5 Exploration
1.1.3.6 Traitement du sac
1.1.3.7 Différents temps de la plastie aponévrotique
1.1.4 Paramètres étudiés
1.1.5 Collecte des données
1.2. Patients
1.2.1 Age
1.2.2 Sexe
1.2.3 Facteurs étiologiques
2. Résultats
2.1 Données cliniques
2.1.2 Délai de consultation
2.2.2 Siège de la hernie
2.2.3 Types de hernie
2.2 Données opératoires
2.2.1 Type d’anesthésie
2.2.2 Durée d’intervention
2.2.3 Type anatomique des hernies inguinales
2.2.4 Classification de Nyhus
2.2.5 Complications opératoires
2.2.5.1 Difficultés et incidents per-opératoires
2.2.5.2 Douleurs post-opératoires
2.2.5.3 Récidive
2. 2.5.4 Autres complications post-opératoires
2.2.5.5 Délai de reprise des activités courantes et arrêt du travail
2.3 Données financières
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1 Age
1.2 Sexe
1.3 Facteurs étiologiques
2. Aspects cliniques
2.1 Délai de consultation
2.2 Siège de la hernie
2.3 Type de hernie
3. Aspects opératoires
3.1 Faisabilité de la technique
3.2 Type d’anesthésie
3.3 Durée d’intervention
3.4 Type de hernie et classification de Nyhus
3.5 Durée d’hospitalisation
3.6 Complications opératoires.
3.6.1 Difficultés et incidents per-opératoires
3.6.2 Complications post-opératoires
3.6.2.1 Douleur post-opératoire
3.6.2.1.1 Douleur post-opératoire aiguë
3.6.2.1.2 Douleur post-opératoire chronique
3.6.2.2 Récidive
3.6.2.3 Autres complications post-opératoires
3.6.2.3.1 Infection pariétale
3.6.2.3.2 Hématome
3.6.2.3.3 Sérome
3.6.2.3.4 Complications scrotales
3.6.2.3.5 Rétention aiguë d’urine
3.6.2.4 Délai de reprise des activités courantes et professionnelles
4. Aspects financiers
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES