Cure des hernies inguinales selon la technique de lichtenstein

La hernie inguinale se définit comme un diverticule du sac péritonéal (sac herniaire) pouvant contenir des viscères et qui se développe au travers d’un point faible naturel de la région inguinale [70]. C’est une pathologie chirurgicale bénigne et très fréquente. Mais le retard diagnostique dû à la consultation tardive des patients expose au risque d’étranglement qui est la principale complication pouvant engager le pronostic vital [89]. Plusieurs techniques chirurgicales sont actuellement disponibles dans la des hernies inguinales de l’adulte. Schématiquement on peut les regrouper en deux groupes: les techniques de réparation pariétale par raphie (Bassini, Mac VAY, Shouldice, …) ; les techniques de réparation pariétale par plastie (Lichtenstein, Plug, Stoppa, Désarda, …) [in 69]. De nos jours, il n’existe pas de consensus réel dans le traitement des hernies inguinales. La technique utilisée est alors conditionnée par plusieurs facteurs : choix du chirurgien, résultats en termes de douleurs chroniques et de récidive. A l’heure actuelle, le meilleur traitement reste la mise en place d’une prothèse généralement synthétique dont le but est de renforcer la paroi de manière stable et durable pour diminuer les risques de récidive. En effet comme le disait Théodore Billroth : « Si nous pouvions produire artificiellement un tissu de la densité et de la résistance des fascias et tendons, le secret de la cure radicale des hernies serait découvert » [Théodore BILLROTH, traité de chirurgie 1878]. Il s’agit des techniques de Lichtenstein, de Stoppa, de Gilbert Plug ; ou encore plus récemment de la voie cœlioscopique [57]. La technique de Lichtenstein est une cure sans tension, utilisant une prothèse. Elle constitue le « gold standard » dans la chirurgie herniaire. Dans nos régions le risque infectieux et le coût du matériel prothétique peuvent constituer un frein dans l’utilisation de cette méthode. L’objectif de notre travail est d’étudier les aspects épidémiologiques cliniques et chirurgicaux de la technique de Lichtenstein.

BASES ANATOMIQUES

Anatomie descriptive

La région de l’aine est une région frontière entre l’abdomen et la cuisse encore appelée région inguino-fémorale. Elle constitue une zone de fragilité architecturale de la paroi abdominale représentée par un large trou musculopéctinéal décrit par Fruchaud et expliquant bien la fréquence des hernies à ce niveau. L’orifice musculo-péctinéal est limité par (Figure 1) :
➤ en dedans, le muscle grand droit et sa gaine renforcée à ce niveau par le tendon conjoint (tendon de terminaison des muscles oblique interne et transverse) ;
➤ en dehors, le muscle psoas iliaque recouvert par le fascia iliaca sous lequel chemine le nerf fémoral dans l’interstice séparant ses deux chefs ;
➤ en bas, la crête péctinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper ;
➤ en haut, les muscles larges de la paroi antérolatérale de l’abdomen qui s’organisent en deux plans :
o un plan superficiel : formé par le grand oblique dont les insertions basses constituent l’aponévrose du grand oblique, divisée à ce niveau en deux piliers interne et externe. La terminaison de ce muscle sur le tubercule pubien forme le ligament de Gimbernat (figure 3) ;
o un plan profond : constitué par les muscles oblique interne et transverse qui forment la faux inguinale. Les parties aponévrotiques de ces deux muscles se rejoignent pour former le tendon conjoint [57].

Superficiellement, le trou musculo-péctinéal est divisé en deux étages par le ligament inguinal (ou arcade crurale) :
– l’étage supérieur qui livre passage au cordon spermatique chez l’homme, ou le ligament rond chez la femme : c’est le canal inguinal. Globalement oblique en haut, en arrière et latéralement, ce dernier présente à décrire quatre parois et deux orifices (Figure 1) :
o une paroi antérieure, constituée par l’aponévrose du grand oblique ;
o une paroi supérieure, constituée par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse ;
o une paroi inférieure, constituée par la partie médiale du ligament inguinal ;
o une paroi postérieure, formée par :

Le tendon conjoint en dedans et le fascia transversalis en dehors.

– un orifice superficiel délimité par les piliers du muscle grand oblique ;
– un orifice profond, situé plus latéralement au-dessus du 1/3 moyen de l’arcade crurale. Ainsi est ménagé entre ces deux orifices, un trajet en chicane livrant passage au cordon.
– l’étage inférieur qui livre passage aux vaisseaux fémoraux : c’est le canal fémoral, un orifice grossièrement triangulaire, situé entre le bord interne de la veine fémorale en dehors, le ligament de Cooper en arrière, la bandelette ilio-pectinée en avant, en dedans par le ligament lacunaire de Gimbernat et en bas par le muscle pectiné. Ainsi peut s’engager à ce niveau une hernie dite fémorale (ou crurale).

Profondément, le trou musculo-péctinéal est fermé par le fascia transversalis qui va s’évaginer autour des éléments spermatiques ou fémoraux traversant la région .

Le plan musculo-fascial est séparé du péritoine par un grand espace clivable bilatéral composé de l’espace de Retzius médian et des deux espaces de Bogros, latéralement. Ce grand espace rétro-pariétal clivable est une intéressante voie d’abord postérieure de la zone faible de l’aine et un site idéal de placement des prothèses en extra-péritonéal. Le fascia transversalis se trouve renforcé par deux formations fibreuses : le ligament inter-fovéolaire (Hasselbach) latéralement, et la bandelette iliopubienne, en bas. Il est divisé en deux fossettes, l’une interne, l’autre externe, par un élément vasculaire vertical : le pédicule vasculaire épigastrique [42].

Anatomie Chirurgicale

La structure anatomique de la région inguino-fémorale est disposée en plusieurs plans. Par dissection classique d’avant en arrière, on trouve:
– le plan cutané sous cutané ;
– l’aponévrose du muscle grand oblique, dont les fibres obliques en bas et en dedans se divisent en deux piliers, interne et externe, délimitant l’orifice inguinal superficiel ;
– le plan du petit oblique et du cordon : l’incision de l’aponévrose du grand oblique ouvre le canal inguinal. Sous le feuillet supérieur récliné vers le haut, on découvre le muscle petit oblique décrivant une arche audessus du cordon.

Des éléments nerveux sensitifs entourent le cordon :
➤ le nerf ilio-hypogastrique qui naît du L1, descend en bas et en dehors en croisant la face antérieure du carré des lombes, perfore le muscle transverse de l’abdomen et se divise en deux branches :
o une branche abdominale cheminant entre le transverse et le petit oblique;
o une branche génitale perforant le petit oblique près de l’épine iliaque antéro-supérieure et cheminant parallèlement au cordon pour quitter le canal inguinal par son orifice superficiel.
➤ le nerf ilio-inguinal qui suit un trajet parallèle au précédent, un peu audessous de lui. Ces deux nerfs sont largement anastomosés et les branches génitales sont souvent confondues en une seule.
➤ le nerf fémoro-cutané : né du L2, descend en bas et en dehors sur le muscle iliaque avant de traverser le ligament inguinal et de devenir superficiel 1 à 4 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Table des matières

INTRODUCTION
1. BASES ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Anatomie Chirurgicale
1.3. Anatomie en cœlio-chirurgie
2. BASES ETIO-PATHOGENIQUES
2.1. Physiopathologie
2.2. Facteurs étiologiques
2.2.1. Facteurs anatomiques
2.2.2. Facteurs dynamiques
2.2.2.1. Causes d’hyperpression abdominale
2.2.2.2. Faiblesse de la paroi abdominale
2.2.3. Facteurs histo-métaboliques
3. HISTORIQUE
4. BASES DIAGNOSTIQUES
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Circonstances de découverte
4.1.2. Examen clinique
5. CLASSIFICATION
5.1. Classification anatomique
5.2. Classification de Nyhus
6. RAPPELS SUR LES PROTHESES
6.1. Généralités
6.2. Types de prothèses
6.3. Prothèse idéale
7. TRAITEMENT
7.1. But
7.2. Moyens et méthodes
7.2.1. Anesthésie
7.2.2. Techniques chirurgicales
7.2.2.1. Cure des hernies inguinales par voie antérieure
7.2.2.1.1. Temps communs
7.2.2.1.2. Réparation pariétale
7.2.2.1.2.1. Cure avec tension
7.2.2.1.2.1.1. Procédé de Shouldice
7.2.2.1.2.1.2. Procédé de Bassini
7.2.2.1.2.1.3. Procédé de Mac Vay
7.2.2.1.2.2. Cures sans tension
7.2.2.1.2.2.1. Plastie prothétique par voie inguinale
7.2.2.1.2.2.1.1. Prothèse superficielle (Procédé de Lichtenstein)
7.2.2.1.2.2.1.2. Prothèse sous-péritonéale
7.2.2.1.2.2.1.3. Procédés mixtes
7.2.2.1.2.2.2. Cures par plastie aponévrotique
7.2.2.2. Cure des hernies inguinales par voie postérieure
7.2.2.2.1. Technique de Stoppa
7.2.2.2.2. Hernioplastie laparoscopique
7.3. Indications
7.3.1. Les principes de base
7.3.2. Critères de choix des différentes techniques
7.3.3. Schéma d’indications opératoires de Nyhus
7.3.4. Recommandations de la société européenne de hernie inguinale
7.4. Résultats
7.4.1. Complications per-opératoires
7.4.1.1. Lésions nerveuses
7.4.1.2. Lésions vasculaires
7.4.1.3. Lésions du cordon spermatique et du canal déférent
7.4.1.4. Lésions viscérales
7.4.2. Complications post-opératoires générales
7.4.3. Complications post-opératoires locorégionales
7.4.3.1. Douleur post-opératoire
7.4.3.2. Récidive
7.4.3.3. Infection pariétale
7.4.3.4. Hématome
7.4.3.5. Sérôme
7.4.3.6. Complications scrotales
7.4.3.6.1. Hydrocèle
7.4.3.6.2. Atrophie testiculaire
7.4.3.6.3. Rétention aigue d’urine
7.4.4. Délai de reprise des activités courantes et professionnelles
7.4.3.7. Mortalité
CONCLUSION

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