Cure des hernies inguinales par voie antérieure

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Trou musculo-pectinéal de Fruchaud

C’est un orifice décrit par Fruchaud, par lequel s’extériorisent toutes les variétés de hernies de l’aine (Figure 2). Il est limité en :
 dehors : par le muscle psoas iliaque avec ses deux chefs (musculus psoas major et musculus iliacus) recouverts par une aponévrose résistante (fascia iliaca) ;
 dedans : par la terminaison du muscle droit de l’abdomen (rectus abdominis) sur le pubis ;
 bas : par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper.
 haut : par le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse, formant le tendon conjoint (falxinguinalis).
Cet orifice est divisé en deux parties par la bandelette ilio-pubienne de THOMSON :
 la partie supérieure est la zone faible inguinale ;
 la partie inférieure donne passage au muscle psoas et au nerf fémoral en dehors et aux vaisseaux iliaques en dedans. Il est le siège des hernies crurales ou fémorales [32].

Parois du canal inguinal

Paroi antérieure du canal inguinal

Elle est constituée par l’aponévrose du muscle oblique externe. Le muscle oblique externe anciennement appelé grand oblique (obliquusexternusabdominis) s’insère en haut sur les côtes, de la 5ième à la 12ième. Il descend jusqu’à la région inguinale où il est représenté par son aponévrose de terminaison. Cette dernière est une lame mince et étalée s’unissant en dedans au feuillet antérieur de la gaine des droits (Figure 3).En bas, elle adhère au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fémoraux. Ses fibres se recourbent vers l’intérieur pour former l’arcade crurale (arcade fémorale ou ligament de Poupart). Un peu au-dessus et en dehors de l’épine du pubis, les fibres de l’aponévrose du grand oblique, plus minces et clairsemées, s’écartent pour former les deux piliers de l’orifice inguinal superficiel.
Elle est représentée par l’aponévrose du muscle transverse et le fascia transversalis.

Muscle transverse

Le muscle transverse s’insère en arrière au niveau des apophyses transverses des vertèbres lombaires :
 enhaut : au niveau des six derniers arcs costaux ;
 enbas : sur la crête iliaque, le tiers externe de l’arcade crurale et le fascia iliaca(Figure 4).
Le transverse se termine par une aponévrose qui s’unit à la gaine du muscle droit. Il est situé dans un plan plus profond que le muscle oblique interne.Le bord inférieur du transverse n’atteint le bord supérieur du canal inguinal que dans 14% des cas. Il recouvre seulement la moitié de la paroi postérieure dans 67% des cas et le quart dans 20%. En largeur, il ne recouvre la moitié de la région que dans 67% des cas et la laisse totalement découverte dans 22% des cas. Du fait de cette disposition particulière des muscles, le plan musculo-fascial profond représente souvent une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis [8].

Fascia transversalis [80]

Décrit par Cooper en 1804 comme un fascia interposé entre les muscles oblique interne, le transverse et le péritoine, à travers lequel les vaisseaux spermatiques émergent de l’abdomen (Figure 5). Ce fascia est de densité variable. Il est solide en direction de l’os iliaque et faible, de nature plus celluleuse en direction du pubis [19]. Peiper et al ont individualisé un fascia se présentant comme « un feuillet pré-péritonéal indépendant doublant la face profonde des muscles abdominaux», sans connexion entre les muscles et le fascia [73]. Malgré que sa nature soit sujet de nombreuses controverses, le chirurgien constate toujours la présence d’un feuillet de consistance variable, fermant la zone laissée à découvert par les muscles oblique interne et transverse au niveau de la paroi postérieure du canal inguinal. Il est tendu entre :
 en haut : le bord inférieur du transverse ;
 en bas : le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fémoraux ;
 en dedans : la gaine du muscle droit.

Paroi supérieure du canal inguinal

Elle est formée par le tendon conjoint issu de la fusion des fibres inférieures du muscle oblique interne et du transverse de l’abdomen. Le muscle oblique interne (obliquus internus abdominis) est charnu dans sa partie externe où ses fibres basses s’insèrent sur le fascia iliaca [74]. En dedans, son aponévrose de terminaison s’unit à la gaine des droits. Son bord inférieur décrit une arche qui passe à distance de la crête pectinéale (Figure 6). Il existe ainsi une zone de faiblesse située entre le cadre solide de l’aine et le bord inférieur du muscle oblique interne : c’est le trou musculo-pectinéal de Fruchaud. Le développement du muscle oblique interne est variable (Figure 7). Lorsque le bord inférieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau principal externe du crémaster et du bord supérieur du cordon, l’orifice musculo-pectinéal est peu étendu et le plan de couverture solide (Figure 7A). Lorsque le bord inférieur de l’oblique interne est plus ou moins haut situé, la paroi postérieure du canal inguinal est plus ou moins découverte, de sorte qu’il y a une zone de faiblesse (Figure 7B). En outre, dans 48% des cas, il existe des défect dans le muscle, comblé par de la graisse (Figure 7C). L’existence de défect associée à l’insertion haute du muscle dans 36,8% des cas compromet sérieusement l’efficacité de la barrière musculaire [8].

Paroi inférieure du canal inguinal

Elle est constituée par l’arcade crurale. C’est une bandelette fibreuse tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis. Elle est oblique en bas et en dedans. Elle forme un angle de 40° avec l’horizontal (Figure 8).

Orifices du canal inguinal

Orifice superficiel du canal inguinal

Il est circonscrit par les piliers de l’aponévrose du muscle oblique externe et les fibres arciformes de ce même muscle. Il est situé en dehors et au-dessus de l’épine du pubis. Cet orifice a une forme ovalaire (Figure 8).

Orifice profond du canal inguinal

Ilest situé au-dessus du tiers moyen de l’arcade crural et est bordé par le ligament interfovéolaire contenant les vaisseaux épigastriques inférieurs au niveau de sa face interne(Figure 8).

Chez la femme : Le ligament rond de l’utérus

Il est tendu de l’angle supéro-externe de l’utérus à l’épine du pubis et aux grandes lèvres. Il est accompagné de l’artère du ligament rond, branche de l’hypogastrique et des branches des nerfs génito-fémoral, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.

Vascularisation

Les vaisseaux ilio-fémoraux traversent le trou musculo-pectinéal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entourés de tissu celluleux en continuité avec le tissu sous-péritonéal (Figure 10). L’artère circonflexe iliaque profonde et l’artère épigastrique inférieure (que nous dénommerons dorénavant épigastrique, par mesure de simplicité) naissent des vaisseaux ilio-fémoraux, à hauteur de la bandelette ilio-pubienne. Elles sont accompagnées de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se portent en dehors et pénètrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux épigastriques dessinent d’abord une courbe à concavité supérieure, s’opposant à celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en arrière du fascia transversalis. Ils croisent le bord latéral du muscle droit 4 à 8 cm au-dessus du pubis et pénètrent dans la gaine des droits au niveau de l’arcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires ou crémastériens, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper. Selon Fruchaud, une lame conjonctive épaisse entoure les vaisseaux épigastriques : il correspond au ligament de Hesselbach (Figure 10)[31]. Les auteurs américains considèrent que le fascia transversalis est formé de deux feuillets: un feuillet antérieur membraneux et un feuillet postérieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux épigastriques[19,87]. On peut considérer qu’il s’agit d’une différence d’interprétation d’une même réalité anatomique, ce feuillet postérieur correspondant à la lame péri-vasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que les vaisseaux épigastriques sont solidaires du fascia transversalis, auquel ils sont fixés par une lame de tissu celluleux.

Innervation

Nerf ilio-hypogastrique (nervus ilio-hypogastricus) [74]

Il naît de L1 entre les deux faisceaux du psoas, émerge au bord externe du psoas à hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antérieure du carré des lombes [20]. Il perfore le transverse à 3 ou 4 cm du bord externe du carré des lombes, donne un rameau à destinée fessière et se divise en deux branches. La branche abdominale chemine entre transverse et oblique interne et s’anastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche génitale perfore l’oblique interne près de l’épine iliaque antéro-supérieure et chemine à la face profonde de l’oblique externe, parallèle au cordon et très proche de lui. Elle quitte le canal inguinal au niveau de l’orifice inguinal superficiel et se distribue de façon variable aux téguments de la région crurale du pubis et du scrotum ou des grandes lèvres(Figure11)[20].

Nerf ilio-inguinal (nervus ilio-inguinalis)[74]

Il nait également du plexus lombaire et manque dans 25% des cas [20]. Il suit un trajet parallèle au précédent, un peu en-dessous de lui.
Ces deux nerfs sont largement anastomosés et les branches génitales sont souvent confondues en une seule (Figure 11).

Nerf cutané latéral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)

Né de L2, il émerge du psoas à son bord externe, descend, oblique en bas et en dehors à la face antérieure du muscle iliaque. Sous le fascia iliaca, il devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure dont il est distant de 1 à 4,5 cm. Il va pour innerver les téguments de la face antéro-externe de la cuisse [19] (Figure 11).

Nerf génito-fémoral (N genito-femoralis) [74]

Né de L2, il traverse le psoas et émerge de ce muscle à hauteur du disque L3-L4 [8]. Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de l’uretère, longe le côté externe de l’artère iliaque externe et se divise en deux branches :
 la branche crurale accompagne l’artère ilio-fémorale. Il se distribue aux téguments du triangle de Scarpa ;
 la branche génitale suit les vaisseaux spermatiques, traverse l’orifice inguinal profond et suit le bord inférieur du cordon. Il innerve le crémaster et se distribue aux téguments du scrotum.
Il se présente comme un tronc nerveux unique dans 58% des cas, mais les deux branches sont séparées d’emblée dans 42% des cas[85]. La branche génitale chemine dans la très grande majorité des cas à la face profonde du cordon, dans l’épaisseur des fibres du crémaster. Dans 59 % des cas, elle est en rapport avec les fibres inférieures, dans 31 % avec les fibres latérales et dans 7 % avec les fibres médiales [56](Figure 11).

Nerf fémoral (N femoralis)[72]

Né de L2-L3-L4, il émerge de la gouttière formée par les muscles psoas et iliaque. Il descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous l’arcade crurale en dehors de l’artère fémorale, en moyenne à 5 cm (3 cm-7,5 cm) de l’épine iliaque antéro-supérieure [19](Figure 11).

Nerf obturateur (N obturatorius)[74]

Né de L2-L3-L4, il descend en arrière puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur (Figure 11).

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA HERNIE INGUINALE

Physiologie de la région inguinale

Les mécanismes destinés à éviter la protrusion du sac viscéral hors du canal inguinal sont multiples, à la fois passifs et actifs [96].
 L’obliquité du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrière passive par un effet de valve. La paroi postérieure s’appliquant contre la paroi antérieure lors des élévations de la pression intra-abdominale [96].
 La contraction musculaire tend à accentuer cet effet en mettant en tension les aponévroses. La contraction des muscles transverse et oblique interne attire l’orifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle augmente l’obliquité du canal inguinal et elle tend à rétrécir l’orifice inguinal profond en mettant en tension son rebord inférieur. La contraction de l’oblique interne et du transverse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend à réduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord inférieur de l’oblique interne s’abaisse vers la brancheilio-pubienne et tend à recouvrir par en avant la zone de faiblesse. L’abaissement du petit oblique est bien visible lors des efforts de poussée et de toux, lorsqu’on opère sous anesthésie locale un sujet musclé. L’élévation du bord inférieur de l’orifice inguinal profond et l’abaissement du petit oblique ferment la zone de faiblesse à la manière d’un diaphragme d’appareil photographique : « shutter mecanism » des Anglo-Saxons [96].
 Enfin, la contraction des crémasters attire le cordon vers l’orifice inguinal profond, où il s’impacte à la manière d’un bouchon. Ce mécanisme complexe fait appel à plusieurs éléments anatomiques. Il est bien imparfait, comparé à celui d’un obturateur photographique et surtout il dépend de la qualité des éléments [96].

Physiopathologie de la hernie inguinale

La compréhension du mécanisme des hernies de l’aine est évidemment essentielle pour traiter correctement cette pathologie si fréquente qu’elle en est un problème de société [99].

Théorie multifactorielle actuelle [100]

Elle fait intervenir des causes anatomiques, des facteurs dynamiques et des facteurs métaboliques.

Causes anatomiques

La faiblesse architecturale de l’aine peut être expliquée par la présence de certains facteurs anatomiques :
 la paroi inguinale présente une zone dépourvue de fibres musculaires striées, obturée par un simple « tympan fibreux » représenté par le fascia transversalis qui, à ce niveau, s’oppose seul à la pression intra-abdominale, ce qui en fait une des zones faibles de la paroi abdominale [100];
 la présence de deux pédicules volumineux qui traversent cette zone : le cordon spermatique dans le canal inguinal et le pédicule vasculaire fémoral dans le canal fémoral, introduit deux points faibles additionnels ;
 la fréquence des variantes anatomiques et des dispositions qui aggravent la faiblesse constitutionnelle de la région inguinale. Ainsi, la persistance du canal péritonéo-vaginal conditionne la hernie inguinale chez l’enfant, et en partie, celle de l’adulte jeune. Il s’agit donc d’une hernie congénitale par défaut de fermeture du processus vaginalis. Des variations anatomiques fréquentes des insertions basses des muscles obliques externes et transverses, qui créent un élargissement de la zone faible, sont également incriminées.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I-1. Structure anatomique de l’aine
I-1-1. Trou musculo-pectinéal de Fruchaud
I-1-2. Anatomie descriptive
I-1-2-1. Parois du canal inguinal
I-1-2-1-1. Paroi antérieure du canal inguinal
I-1-2-1-2. Paroi postérieure du canal inguinal
I-1-2-1-2-1. Muscle transverse
I-1-2-1-2-2. Fascia transversalis
I-1-2-1-3. Paroi supérieure du canal inguinal
I-1-2-1-4. Paroi inférieure du canal inguinal
I-1-2-2. Orifices du canal inguinal
I-1-2-2-1. Orifice superficiel du canal inguinal
I-1-2-2-2. Orifice profond du canal inguinal
I-1-3.Contenu du canal inguinal
I-1-3-1. Chez l’homme : Cordon inguinal
I-1-3-2. Chez la femme : Le ligament rond de l’utérus
I-2. Vascularisation
I-1-3.Innervation
I-1-3-1.Nerf ilio-hypogastrique (nervus ilio-hypogastricus)
I-1-3-2. Nerf ilioinguinal (nervus ilio-inguinalis)
I-1-3-3. Nerf cutané latéral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)
I-1-3-4. Nerf génito-fémoral (N genitofemoralis)
I-1-3-5. Nerf fémoral (N femoralis)
I-1-3-6. Nerf obturateur (N obturatorius)
II. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA HERNIE INGUINALE
II-1. Physiologie de la région inguinale
II-2. Physiopathologie de la hernie inguinale
II-2-1. Théorie multifactorielle actuelle
II-2-2. Causes anatomiques
II-2-3. Facteurs dynamiques
II-2-4. Facteurs métaboliques
III. HISTORIQUE
IV. CLINIQUE
IV-1.Bases diagnostiques
IV-1-1. Diagnostic positif
IV-1-2. Circonstances de découverte
IV-1-3. Examen clinique
IV-2. Classification
IV-2-1. Classification anatomique
IV-2-2. Classification de Nyhus
V. TRAITEMENT
V-1. But
V-2. Moyens et méthodes
V-2-1. Anesthésie
V-2-2. Techniques chirurgicales
V-2-2-1. Cure des hernies inguinales par voie antérieure
V-2-2-1-1. Temps communs
V-2-2-1-2. Réparation pariétale
V-2-2-1-2-1. Cures sans tension
V-2-2-1-2-1-1. Plastie prothétique par voie inguinale
V-2-2-1-2-1-1-1. Prothèse superficielle
V-2-2-1-2-1-1-1-1. Procédé de Lichtenstein
V-2-2-1-2-1-1-1-2. Procédé de Chastan
V-2-2-1-2-1-1-2. Prothèse sous-péritonéale
V-2-2-1-2-1-1-2-1. Procédé de Rives
V-2-2-1-2-1-1-2-2. Procédé « Polysoft »
V-2-2-1-2-1-1-3. Procédés mixtes
V-2-2-1-2-1-1-3-1. Techniques de « Plug »
V-2-2-1-2-1-1-3-2. Procédé « PHS » (Prolene Hernia System)
V-2-2-1-2-1-2. Cures par plastie aponévrotique
V-2-2-1-2-1-2-1. Plastie du grand oblique
V-2-2-1-2-1-2-1-1. Procédé de Desarda
V-2-2-1-2-1-2-1-2.Procédé de Halsted
V-2-2-1-2-1-2-1-3. Procédé de Zimmerman
V-2-2-1-2-1-2-2. Plastie du grand droit (Procédé de Berger)
V-2-2-1-2-2. Cure avec tension
V-2-2-1-2-2-1. Procédé de Shouldice
V-2-2-1-2-2-2. Procédé de Bassini
V-2-2-1-2-2-3. Procédé de Mac Vay
V-2-2-1-2-2-4. Autres procédés
V-2-2-1-2-2-4-1. Procédé de Houdard
V-2-2-1-2-2-4-2.Procédé de Marcy
V-2-2-2. Cure des hernies inguinales par voie postérieure
V-2-2-2-1. Technique de Stoppa
V-2-2-2-2. Hernioplastie laparoscopique
V-3. Indications
V-3-1. Les principes de base
V-3-2. Critères de choix des différentes techniques
V-3-3. Schéma d’indications opératoires de Nyhus
VI. MORBIDITE ET MORTALITE
VI-1. Complications per-opératoires
VI-1-1. Lésions nerveuses
VI-1-2. Lésions vasculaires
VI-1-3. Lésions du cordon spermatique et du canal déférent
VI-1-4. Lésions viscérales
VI-2. Complications post-opératoires
VI-2-1. Complications loco-régionales
VI-2-1-1. Complications précoces
VI-2-1-1-1. Douleur post-opératoire
VI-2-1-1-2. Hématome
VI-2-1-1-3. Infection pariétale
VI-2-1-1-4. Rétention aiguë d’urine
VI-2-1-1-5. Péritonite post-opératoire
VI-2-1-2. Complications tardives
VI-2-1-2-1. Récidive
VI-2-1-2-2. Douleur chronique
VI-2-1-2-3. Occlusion sur brides
VI-2-1-2-4. Sérôme
VI-2-1-2-5. Complications scrotales
VI-2-1-2-5-1. Hématome scrotale
VI-2-1-2-5-2. Atrophie testiculaire
VI-2-2. Complications générales
VI-3. Mortalité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- MATERIELS ET METHODE
I-1. Type et cadre d’étude
I-1-1. Type d’étude
I-1-2. Cadre d’étude
I-2-2. Critères de non inclusion et les critères d’inclusion
I-3. Technique
I-3-1. Instrumentation
I-3-2. Installation
I-3-3. Anesthésie
I-3-4. Temps opératoires
I-3-4-1. Abord
I-3-4-2. Exploration
I-3-4-3. Traitement du contenu
I-3-4-4. Traitement du sac
I-3-4-5. Etapes de la mise en place de la prothèse
I-4. Paramètres étudiés
I-5. Recueil et analyse des données
II. Résultats
II-1-1. Fréquence
II-1-2. Age
II-1-3. Sexe
II-2. Données cliniques
II-2-1. Antécédents médico-chirurgicaux
II-2-2. Siège et Type de hernie
II-2-2-1. siège
II-2-2-2. Type de hernie
II-2-3. Présentation clinique de la hernie
II-3. Données opératoires
II-3-1. Type d’anesthésie
II-3-2. Classification anatomique
II-3-3. Selon le type de prothèse
II-3-4. Incidents per-opératoire
II-4. Suites opératoires
II-4-2. A long terme
II-4-2-1. Récidives
I-4-2-2. Douleur subaiguë et chronique
II-4-2-4. Délai de reprise des activités quotidiennes
II-4-2-5. Recul
II-4-2-6. Mortalité
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III-1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
III-1-1. Age
III-1-2. Sexe
III-1-3. Facteurs de risque
III-2. ASPECTS CLINIQUES
III-2-1. Antécédents
III-2-2. Siège de la hernie
III-3. Indications des cures selon Lichtenstein
III-4. ASPECTS OPERATOIRES
III-4-1. Type d’anesthésie
III-4-2. Types de prothèse
III-4-3. Complications opératoires
III-4-3-1. Récidive
III-4-3-2. Douleurs chroniques post opératoires
III-4-3-3. Autres types de complications
III-4-3-3-1. Rétentions d’urines
III-4-3-3-2. Infections pariétales
III-4-3-4. Décès
CONCLUSION

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