Curage ganglionnaire chirurgical, hypogastrique, iliaque externe

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Examens complémentaires

Biologie

Dosage du PSA 

 Nature et fonction du PSA
De tous les marqueurs biologiques du cancer de la prostate, le PSA (Prostate Specific Antigen) est largement le plus utilisé. Son élévation conduit à la biopsie prostatique qui seule pose le diagnostic du CaP. Il est spécifique du tissu prostatique et non du cancer de la prostate.
Le PSA est une glycoprotéine de 33 kilos –daltons (kd) secrétée par la glande prostatique particulièrement par la zone de transition.
Le gène hKLK 3, qui code le PSA est localisé sur le chromosome 19q13.4. La transcription du gène est régulée positivement par le récepteur androgénique (RA). Son expression reflète donc l’activité du RA. Fonctionnellement, le PSA est une enzyme appartenant à la famille des kallikréines et présentant une activité de type trypsine. Son rôle est associé à la liquéfaction du sperme qui est déterminante pour la vitalité des spermatozoïdes. Sa demi-vie est de 2,2 jours. Une partie de cette sécrétion va passer dans le sang. Le PSA sérique se présente sous deux fractions :
Une partie correspondante à la forme libre qui résulte du clivage par les enzymes tissulaires (ou PSA-libre). Cette forme représente 10 à 40% du PSA sérique total. Elle ne possède pas d’activité enzymatique et ne peut se lier aux inhibiteurs protéasiques.
Une partie correspondante à une forme complexée avec des inhibiteurs de protéases comme α1 antichymotrypsine (60 à 90% du PSA sérique total), α2 macroglobuline, l’inhibiteur de protéase α1 (moins de 0,1% du PSA sérique total).
 Dosage du PSA
L’élévation du PSA dans le sang témoigne d’une pathologie prostatique sous-jacente comme l’HBP, le cancer de la prostate, ou encore la prostatite. Chez l’homme de 50 à 75 ans, toute augmentation du PSA supérieure à 4ng/ml doit conduire le praticien à proposer des biopsies prostatiques. Un taux de 3ng/ml peut servir de référence à partir de 45 ans chez les patients ayant un risque familial de cancer de la prostate et chez les patients d’origine afro-antillaise (Salomon et al, 2010). Sa première fonction est donc diagnostique. Les limites de l’utilisation du PSA comme outil de dépistage, sont cependant fréquemment soulignées. Ainsi, parmi les patients explorés pour un PSA compris entre 2,5 et 10ng/ml, 75% ont des biopsies négatives. A contrario, 10 à 35% de ces patients sont diagnostiqués ultérieurement pour un adénocarcinome prostatique lors de biopsies répétées [4 ; 48].
Sa deuxième fonction dans la prise en charge actuelle est pronostique. L’augmentation du PSA est indépendamment corrélée à l’agressivité du CaP. Un CaP à PSA élevé aura plus de risque d’avoir une extension extra prostatique, un envahissement des vésicules séminales, une extension métastatique et un score de Gleason élevé. Classiquement un PSA>100ng/ml témoigne dans 100% des cas de l’existence de métastases osseuses. Le taux de PSA est donc un des critères de définition des trois groupes à risque de D’Amico. Un PSA<10ng/ml peut encore témoigner d’un CaP à faible risque alors qu’un PSA>20ng/ml définit à lui seul un CaP à risque élevé. Toutes les études de résultats oncologiques après traitement curatif soulignent l’impact du PSA prétraitement en tant que facteur prédictif indépendant de récidive biologique et de survie globale après traitement. La réponse PSA après mise en route d’un traitement médical (castration ou chimiothérapie) est également un facteur prédictif majeur de sensibilité du CaP au traitement et donc de survie sous traitement.
Ainsi, malgré les imperfections de ce marqueur, le PSA reste actuellement incontournable dans la prise en charge du CaP, du diagnostic jusqu’à la mise en route des traitements médicaux lors de la résistance à la castration.
Les valeurs du dosage du PSA doivent être interprétées en fonction du contexte. Entre 4ng/ml et 10ng/ml, le taux est à interpréter en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate. Si le PSA sérique total est situé entre 4ng/ml et 10ng/ml certains paramètres dérivés de ce marqueur ont été proposés afin d’améliorer la discrimination entre cancer de la prostate et pathologie bénigne.
 Variations du PSA
Rapport PSA libre/PSA total
Pour améliorer la spécificité dans la zone <<grise>> (PSA compris entre 4 et 10ng/ml), une mesure du rapport PSA libre sur PSA total peut être indiquée. Un rapport relativement bas du PSA libre sur le PSA total <15% est plus particulièrement observé chez les patients développant un cancer de la prostate alors qu’un ratio>25% est plutôt en faveur d’une hyperplasie bénigne de la prostate (Catalona et al, 1998). Cependant, cette mesure du PSA libre n’apporte pas d’élément pronostique pertinent dans la prise en charge du CaP après diagnostic.
Vélocité du PSA
L’évolution du taux de PSA au cours du temps peut être le signe d’un cancer y compris chez les patients avec des taux de PSA inférieure à 4ng/ml. Une vélocité d’augmentation du PSA supérieure à 0,75ng/ml/an est ainsi volontiers associée au risque de cancer. La vélocité du PSA avant traitement, a ainsi été significativement associée à la survie sans récidive et à la survie sans métastases après traitement radical.
PSA complexé et pro-PSA [34 ; 54]
Le PSA complexé (PSA non libre) peut être dosé. Il est plus spécifique que le PSA total, à sensibilité égale, dans la détection du CaP, pour les valeurs de PSA entre 2 à 10ng/ml. Cependant l’habitude de l’interprétation du PSA total par les cliniciens et le faible gain en spécialité expliquent sa faible utilisation.
Des isoformes moléculaires du PSA libre ont été identifiées : les Pro-PSA, le PSA intact, la kallikréine humaine de type 2 (Hk2) et le BPSA. Le dosage des formes moléculaires du PSA peut avoir un intérêt discriminant lorsqu’il est utilisé en association avec celui du PSA total et libre, mais est toujours en cours d’évaluation. L’association d’un panel de kallikréines (PSA libre, PSA intact et Hk2) au PSA total permettrait de diminuer de 50% le nombre de biopsies inutiles, en ne diagnostiquant pas 4 à 6% de cancers dont 1% de cancers de mauvais pronostic.

Créatininémie

Son dosage apprécie le retentissement de l’obstacle prostatique sur les reins.

Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Il recherche une infection de l’appareil urinaire.

Imagerie médicale 

C’est essentiellement l’échographie. Elle doit se faire par voie transrectale. Elle permet de suspecter le cancer sous forme de zones hypo échogènes sur lesquelles vont être réalisées les biopsies écho-guidées. Sa valeur prédictive positive est toutefois faible. L’échographie va apprécier le volume prostatique et le retentissement de la tumeur sur la vessie (vessie de lutte, lithiase) et sur le haut appareil urinaire.
L’IRM s’impose comme l’examen pour le diagnostic et le pronostic du CaP par l’amélioration de sa définition et l’utilisation d’injection de gadolinium. Elle reste le meilleur moyen pour évaluer l’extension intra et extra prostatique, et fournit une cartographie utile dans le diagnostic et le choix thérapeutique.

Histologie

C’est l’examen de confirmation du diagnostic qui précise le type histologique, le degré de différenciation et le grade de malignité par le score de Gleason. L’échantillon à examiner est obtenu par biopsie et la méthode de choix est la ponction biopsie à l’aiguille par voie transrectale écho-guidée [3 ; 10].
 Histologie normale de la prostate
Le tissu prostatique est formé par deux contingents principaux. L’épithélium glandulaire ; il est formé d’acini groupés en lobules. Les structures épithéliales prostatiques sont bi stratifiées. En surface, le revêtement est fait de cellules sécrétoires correspondant à des éléments cylindriques caractérisés par un cytoplasme pâle, éosinophile et granuleux. Le noyau, de petite taille, est en position basale. Les cellules neuroendocrines s’observent dans tous les compartiments glandulaires de la prostate. Le composant mésenchymateux comporte essentiellement des cellules musculaires lisses. Ce sont des éléments fusiformes avec un cytoplasme rubané, présentant un petit noyau ovalaire agencé en un mode fasciculé [6-7].
 Variétés histologiques
L’adénocarcinome de la prostate représente près de 90% des cancers de la prostate. C’est une tumeur plus ou moins différenciée [10]. Elle a un point de départ acineux et se développe dans les parties postérieurs et périphériques, (ou lobes latéraux) de la prostate. Toutefois il existe d’autres variétés de cancer de la prostate en dehors de l’adénocarcinome. Il s’agit du sarcome [3 ; 11].
 Score de Gleason
 Définition
Le système de classification histologique le plus couramment utilisé pour le cancer de la prostate est la classification de Gleason [6]. Le score de Gleason est un score histopronostique du cancer de la prostate. C’est le facteur pronostique du cancer de la prostate. Le tissu prostatique comporte plusieurs composantes : un tissu glandulaire, un tissu musculaire lisse et un tissu stromal. Le cancer de la prostate est un adénocarcinome issu de la transformation tumorale des glandes prostatiques. En 1966, Donald Gleason qui travaillait sur les tissus prostatiques des vétérans de l’armée américaine (VACURG) a décrit ce score qui définit le cancer de la prostate non plus au niveau cellulaire mais au niveau architectural. Ce score est fondé sur trois règles :
 Au sein d’une même prostate, il peut exister plusieurs populations tumorales ;
 Ces populations tumorales peuvent être de grade différent ;
 Plus l’architecture de la glande est détruite, plus le pronostic est mauvais.
Gleason définit une classification architecturale gradée de 1 à 5 : Le grade 1 est ainsi pratiquement identique à la glande normale et ne se distingue que par des modifications cellulaires, le 3 voit apparaitre des petites glandes presque jointives, le 5 une destruction complète des glandes et la présence uniquement d’amas cellulaire tumoral. Lorsque plusieurs populations tumorales différentes sont présentes au sein de la glande, le score de Gleason est alors la somme des grades des deux populations tumorales les plus fréquentes. Il peut aller de 2 (soit 1+1) noté 1-1 à 10 (soit 5+5) noté 5-5 [6-7] (Voir figure 5).

Extension locale

Toucher rectal (TR)

Il donne des renseignements en permettant d’emblée de préciser si le cancer a déjà débordé de la prostate ou s’il reste limité à la glande avec alors des espoirs de traitement curatif.

Echographie endorectale

Elle permet de préciser :
 l’atteinte des vésicules séminales (possibilité de biopsie dirigée des vésicules) ;
 l’extension au trigone.

Biopsies

La réalisation des biopsies systématisées et étagées dans les deux lobes permet d’apprécier le volume tumoral. Le franchissement de la capsule doit être signalé.

Tomodensitométrie pelvienne

La TDM pelvienne n’apporte rien de plus par rapport à l’échographie endorectale pour le bilan d’extension locale.

IRM

L’IRM endorectale, est devenue un examen fiable et rapide et constitue l’étape essentielle de recherche d’une extension locale du cancer de la prostate, quelles que soient les modalités thérapeutiques envisagées. La détection d’une extension extra-capsulaire de plus de 1mm est possible avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 95%. Les signes d’envahissement des vésicules séminales ont une spécificité pratiquement de 100%.

Extension locorégionale

L’atteinte ganglionnaire peut être précoce, mais il manque pour le moment un examen fiable et non invasif pour explorer les ganglions lymphatiques ilio-obturateurs, principale localisation secondaire du cancer de la prostate.

Examen clinique et échographie

Ils ne permettent pas l’évaluation des ganglions hormis dans les stades très avancés (métastases inguinales et ganglion de Troisier).

Tomodensitométrie pelvienne et IRM

Elles ne mettent en évidence que les ganglions pathologiques d’une taille supérieure à 1,5 à 2 cm. En effet, un tiers des ganglions jugés sains en per opératoire deviennent des stades N+ à la suite de l’examen extemporané.

Curage ganglionnaire chirurgical, hypogastrique, iliaque externe

Il constitue encore à l’heure actuelle le seul examen permettent d’apprécier avec certitude une extension lymphatique. Il est proposé lorsque les autres examens sont négatifs par ailleurs et comme premier temps d’un traitement à visée curative.
Le curage ganglionnaire est réalisé :
 soit en premier temps de la prostatectomie radicale (avec étude histologique extemporanée) ;
 soit préalablement à la prostatectomie par voie pelvioscopique ou coelioscopique. Ce qui permet d’avoir un examen histologique complet (et non seulement extemporanée) avant de réaliser la prostatectomie radicale.

Recherche de métastases osseuses

Les métastases osseuses peuvent être précoces malgré une tumeur prostatique de petite taille. Si le taux de PSA est inférieur à 10ng/ml et le score de Gleason inférieur à 7, la survenue d’une atteinte osseuse est exceptionnelle.

Signes cliniques évocateurs

Ce sont essentiellement les douleurs localisées et les fractures pathologiques qui orientent vers la réalisation de clichés standards.

Radiographie standard du squelette

Elle ne peut mettre en évidence des métastases osseuses que lorsque 30 à 50% du tissu osseux est envahi. Les signes radiologiques de métastases osseuses sont l’existence d’ostéolyses ou d’ostéocondensations, ces signes sont accompagnés de caractères de malignité à type de rupture corticale, d’atteinte de l’arc postérieur au niveau vertébral ou de tassements. Ces caractères sont mieux étudiés par la tomodensitométrie.
 Bassin, fémur, vertèbres lombaires sont vus sur la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) ;
 Côtes, vertèbres dorsales, têtes humérales sont vus sur la radiographie thoracique de face ;
 Tout foyer douloureux doit faire l’objet d’un cliché centré sur la région.

Scintigraphie osseuse au Tc 99m

La scintigraphie osseuse reste un examen de première intention dans le bilan d’extension des cancers urologiques. La scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués au technétium reste la première modalité d’imagerie utilisée à la recherche d’une atteinte métastatique osseuse. La forte incidence des adénocarcinomes de la prostate, l’impact économique de leur prise en charge et l’ostéophilie de ces tumeurs font que la place de la scintigraphie osseuse dans le bilan d’extension du cancer de la prostate a été largement étudiée. Du fait de la relation forte entre la probabilité des métastases osseuses et le taux du PSA (figure 7), les indications de la scintigraphie osseuse dans le bilan d’extension initial des adénocarcinomes de la prostate sont pondérées en fonction de ce taux mais aussi de l’extension locale de la tumeur et de sa différenciation [5]. Dans les recommandations 2007 du comité de cancérologie de l’association française d’urologie, les indications sont fonctions du risque de progression métastatique et de décès spécifique. Ainsi la scintigraphie osseuse n’est pas indiquée à titre systématique dans le bilan d’extension initial des cancers de la prostate à faible risque. Dans le groupe à risque intermédiaire, elle est recommandée pour les tumeurs palpables T2b avec un PSA > 10ng/ml ou à un contingent de grade 4 sur les biopsies prostatiques.
Dans le groupe à haut risque, elle est indiquée dans tous les cas, selon la classification de D’Amico.
 Principe et intérêt de l’examen
La scintigraphie osseuse est un examen d’imagerie diagnostique qui étudie la distribution d’un traceur radioactif au niveau du squelette. Après injection intraveineuse, différentes molécules phosphatées marquées par le technétium 99m, se fixent sur le squelette au prorata du débit sanguin local et de l’activité du remodelage osseux (dépendant de l’activité ostéoblaste-ostéoclaste). Le traceur non fixé par l’os est éliminé par voie urinaire. La plupart des atteintes osseuses, qu’elles soient infectieuses, traumatiques, tumorales ou autres s’accompagnent d’une accélération du remodelage local. Cette réaction osseuse de voisinage se traduit sur l’image du squelette par un foyer d’hyperfixation du traceur radioactif [40].
Les images scintigraphiques sont de qualité morphologique médiocre, comparées à celles que fournissent la radiographie, la tomodensitométrie ou l’IRM [39].
L’intérêt principal de l’examen réside dans sa précocité et l’intensité des modifications métaboliques décelables qui surviennent en général plusieurs semaines, voire plusieurs mois avant que n’apparaissent les images radiologiques.
Il réside également dans le fait que l’examen explore l’ensemble du squelette pour un coût relativement modeste [40].
 Radiopharmaceutiques
Ils sont constitués d’un traceur marqué par un isotope radioactif. Ces substances sont introduites dans l’organisme le plus souvent par voie veineuse, mais parfois par voie orale ou respiratoire [39].
 Traceur
Ces substances se localisent de façon sélective au niveau d’une structure particulière de l’organisme, celle-ci pouvant s’agir d’un organe, d’un secteur liquidien ou d’une lésion [39].
Les traceurs utilisés pour la réalisation de scintigraphies osseuses sont des bisphosphonates : l’hydroxy-méthylène-diphosphonate (HMDP) ou hydroxy-diphosphonate (HDP) et le 2,3 dicarboxypropane 1,1 diphosphonate (DPD).
L’HMDP est le traceur le plus utilisé. Après injection intraveineuse, il se fixe spécifiquement sur le tissu osseux [40].
 Marqueur
C’est un nucléide radioactif qui permet de suivre le devenir du traceur dans l’organisme et de quantifier sa concentration locale pour obtenir des index fonctionnels.
Pour se prêter à une détection externe, le marqueur doit émettre des photons dont l’énergie est adaptée aux détecteurs habituellement utilisés (entre 80 et 300 KeV) par les gammas caméras, avec un optimum vers 150 KeV.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques de la prostate
1-1. Anatomie descriptive
1-1-1. Situation
1-1-2. Configuration externe
1-1-2-1. Morphologie
1-1-2-2. Dimensions
1-1-2-3. Structure et fixité
1-2. Anatomie zonale
1-2. Rapports
1-2-1. Loge prostatique
1-2-2. Rapports dans la loge prostatique
1-2-2-1. Structures contenues dans la loge prostate
1-2-2-1-1. Urètre prostatique
1-2-2-1-2. Sphincter lisse
1-2-2-1-3. Sphincter strié
1-2-2-1-4. Utricule prostatique
1-2-2-1-5. Plexus veineux péri-prostatiques
1-2-2-1-6. Voies spermatiques
1-2-2-2. Structures hors de la prostate
1-2-3-1. Face antérieure
1-2-3-2. Face postérieure
1-2-3-3. Faces latérales
1-2-3-4. Base
1-2-3-5. Sommet
1-3. Vascularisation et innervation
1-3-1. Irrigation artérielle
1-3-2. Drainage veineux
1-3-3. Drainage lymphatique
1-3-4. Innervation
2. Epidémiologie du cancer de la prostate
3. Rappels cliniques
3-1. Diagnostic positif
3-1-1. Circonstances de découverte
3-1-2. Examen physique
3-1-3. Examens complémentaires
3-1-3-1. Biologie
3-1-3-1-1. Dosage du PSA [2-4 ; 28]
3-1-3-1-2. Créatininémie
3-1-3-1-3. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
3-1-3-2. Imagerie médicale [34 ; 54]
3-1-3-3. Histologie
3-2. Extension de la maladie
3-2-1. Extension locale
3-2-1-1. Toucher rectal (TR)
3-2-1-2. L’échographie endorectale
3-2-1-3. Biopsies
3-2-1-4. Tomodensitométrie pelvienne
3-2-1-5. IRM
3-2-2. Extension locorégionale
3-2-2-1. Examen clinique et échographie
3-2-2-2. Tomodensitométrie pelvienne et IRM
3-2-2-3. Curage ganglionnaire chirurgical, hypogastrique, iliaque externe
3-2-3. Recherche de métastases osseuses
3-2-3-1. Signes cliniques évocateurs
3-2-3-2. Radiographie standard du squelette
3-2-3-3. Scintigraphie osseuse au Tc 99m
3-2-3-4. IRM
3-2-4. Autres examens à la recherche d’une localisation à distance
3-2-4-1.Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
3-2-4-2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
3-2-4-3. Evaluation de l’atteinte hépatique
3-2-5. Evaluation du terrain et de l’état général du malade
3-3. Classification
3-3-1. Classification du cancer de la prostate (TNM)
3-3-2. Classification de D’Amico
3-4. Rappels thérapeutiques
3-4-1. Buts
3-4-2. Modalités thérapeutiques
3-4-2-1. Traitements différés
3-4-2-2. Prostatectomie totale
3-4-2-3. Radiothérapie
3-4-2-4. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)
3-4-2-5. Cryothérapie
3-4-2-6. Hormonothérapie
3-4-2-7. Chimiothérapie
3-4-2-8. Nouveaux traitements médicaux ciblant l’os
3-4-2-9. Autres modalités thérapeutiques
3-4-3. Indications thérapeutiques
3-4-3-1. Au stade localisé (T1, T2, N0M0)
3-4-3-2. Au stade localement avancé (T3-T4, N0-1, M0)
3-4-3-3. Au stade métastatique
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Matériel et méthode
2-1. Critères d’inclusion
2-2. Critères de non inclusion
2-3. Méthodologie
2-4. Recueil des données
3. Résultats
3-1. Ages
3-2. Circonstances de découvertes
3-3. Stade clinique
3-4. Taux de PSA
3-5. Aspect histologique et score de Gleason
3-6. Résultats de la scintigraphie osseuse
3-6-1. Corrélation entre le score de Geason et la scintigraphie osseuse
3-6-2. Relation entre taux de PSA et la scintigraphie osseuse
3-6-3. Corrélation entre l’âge et la scintigraphie osseuse
3-6-4. Croisement entre classes d’âge et les localisations osseuses sur le squelette
3-6-5. Analyse des facteurs associés à la survenue des métastases osseuses
4. Discussion
4-1. Ages
4-2-Circonstances de découvertes
4-3. Stade clinique
4-4. Valeurs du PSA
4-5. Aspects Histologiques et Score de Gleason
4-6. Résultats de la Scintigraphie Osseuse
4-6-1. Corrélation entre le score de Gleason et la scintigraphie osseuse
4-6-2. Corrélation entre le taux de PSA et la scintigraphie osseuse
4-6-3. Corrélation entre l’âge et la scintigraphie osseuse
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE

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