Culture positive de l’évaluation

IDENTIFICATION DE LA PROBLEMATIQUE

Au Centre Hospitalier Jean Bernard de Valenciennes, j’ai exercé en cardiologie hospitalisation conventionnelle pendant dix ans. Au fil du temps, j’ai commencé à prendre des responsabilités en lien avec mon projet professionnel de cadre de santé. En effet, j’ai réalisé les plannings infirmiers, participé aux groupes de travaux institutionnels, j’ai vécu, observé et participé à une période de certification . Cette certification a permis à l’équipe de réactualiser les pratiques professionnelles, de formaliser des protocoles et des pratiques afin de répondre aux critères d’évaluation de la Haute Autorité de Santé.
Lors de cette évaluation, je me suis aperçue que les équipes paramédicales et médicales, c’est à dire médecins, infirmières, aides-soignantes, cadre de santé étaient angoissés, stressés.
Lors de cette certification, bon nombre de mes collègues constatent que la cadre de santé était moins présente dans l’unité de soins que d’habitude, que nos questions restaient sans réponse.
Lorsque la cadre de santé était dans l’unité de soins c’était pour nous rappeler les bonnes procédures et sa communication était très directive, laissant que peu de place à un échange professionnel.
Le constat que je fais est que cette évaluation réalisée, par des experts visiteurs mandatés par la HAS, a été pour l’équipe soignante et pour moi-même une source de stress importante.
L’équipe est stressée par la certification ? Pourquoi ce stress ?
Qu’est qu’une certification ? Pour qui ? Pourquoi ? A quoi sert-elle ?
Enfin, il y a trois ans, encouragée par ma hiérarchie et me sentant prête, je me présente aux épreuves du concours interne de sélection de « faisant fonction cadre de santé » organisé par la direction des soins, la direction des ressources humaines, la directrice de l’institut de soins infirmiers de Valenciennes, le président de la Commission, Médicale, Etablissement, (CME).
Réussissant l’épreuve, j’ai été nommée infirmière « faisant fonction cadre de santé » en unité de gastro-entérologie. Ce service comprend une unité d’hospitalisation conventionnelle de 24 lits et une unité hospitalisation de jour et de semaine de 8 lits et 4 fauteuils. Les ressource s humaines représentent 15 infirmiers, 11 aides-soignants et 3 secrétaires.
Dès ma prise de fonction dans l’unité, j’ai observé et découvert les organisations de soins médicales et paramédicales. J’ai fait connaissance avec les équipes. J’ai appris à me positionner en tant que responsable d’unité, mes capacités d’organisations, relationnelles et d’analyses ainsi que le travail en collaboration ont été mises à l’épreuve.
Dans ce service, après plusieurs projets menés avec l’équipe soignante, nous abordons une période de certification, l’unité de soins dont j’ai la responsabilité sera alors « visitée ».
Dans un premier temps, par une visite des experts dans le cadre de la communication employée au sein de l’unité, le management utilisé et plus largement au sein du pôle d’activité dont je fais partie. Puis dans un second temps, la visite des experts est organisée autour du parcours patient au sein de l’unité de gastro-entérologie. Ce schéma permet d’évaluer la coordination des soins entre le plateau technique d’endoscopie digestive et le secteur d’hospitalisation.
Ces deux visites ont été pour moi génératrice de stress, car je suis cadre de santé apprenant donc en cours de formation. De plus, j’ai peu d’expérience en matière d’accompagnement des équipes dans le cadre d’une certification. J’ai cependant été très bien encadrée par le cadre supérieur, par des collègues cadres expérimentés et par la direction de la qualité de l’institution.
Ma mission principale a été de préparer l’équipe soignante aux indicateurs qui allaient être évalués mais aussi de permettre à l’équipe soignante de mettre en valeur leurs bonnes pratiques professionnelles et leurs prises en charge de qualité auprès des patients de gastro-entérologie.

ANALYSE CONTEXTUELLE : La certification

Le cadre législatif de la certification

L’HAS est créée par la loi du 13 août 2004 et remplace l’ANAES. L’article L.161-37 décrit les missions de l’HAS, telles que l’évaluation des services attendus, l’élaboration des guides de bon usage des soins ou encore la mise en œuvre des procédures de certification des établissements de santé.
L’organisation de l’HAS est articulée autour d’un collège garant de la rigueur, de l’impartialité des avis et des recommandations rendues. Sept commissions spécialisées et une mission d’évaluation des pratiques professionnelles ont été mises en place. Parmi les commissions, celle de la « certification des établissements de santé » a pour objectifs d’évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés, l’organisation interne de l’établissement et la satisfaction des patients.
Les actions de l’HAS sont de divers types. Il s’agit aussi de bien de visites de contrôles des établissements de santé en démarche de certification que d’évaluation de pratiques professionnelles avec la rédaction de guides, synthèses, référentiels, ou encore d’évaluations de médicaments. L’HAS travaille en collaboration avec d’autres structures de santé ou des sociétés expertes reconnues internationalement, comme le COFRAC (Comité Français d’Accréditation) ou encore l’AFNOR (Association Française de Normalisation).
La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l’évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.
L’ HAS certifie des établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines afin d’évaluer et d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients dans les établissements de santé et en médecine de ville.
La certification a été introduite au sein des systèmes de santé en France par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant sur la réforme hospitalière. La certification des établissements de santé a pour objectif de porter une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des soins dispensés. Elle est aujourd’hui installée dans le paysage sanitaire français et a permis d’impulser et de pérenniser la démarche qualité des établissements de santé au bénéfice des usagers, des personnes malades ou en perte d’autonomie
Le but de la certification est de progresser dans la continuité de cinq idées fortes classées par thématiques :
 Rendre indissociable la certification et la démarche qualité
 Privilégié la démarche d’amélioration continue
 Centrer la démarche sur les réalités du quotidien
 Placer la prise en charge du patient au cœur de l’évaluation
 Valoriser le travail des équipes
Il faut pour cela stabiliser le manuel de certification pour en faciliter l’appropriation et porter l’effort sur d’autres sujets. D’ailleurs, la Haute Autorité de Santé préconise de personnaliser la procédure en fonction des enjeux et des risques propres à chaque établissements de santé, de mettre en place un compte qualité pour rendre continue la certification et éviterl’effet « soufflé ».

L’EVALUATION

La définition

Face à la polysémie du mot évaluation, les définitions sont nombreuses. L’évaluation renvoie à l’action d’évaluer. Selon le Petit Larousse, « évaluer, c’est juger, estimer, apprécier, porter un jugement sur la valeur de … »
L’évaluation est omniprésente, à tous les niveaux, et depuis l’enfance. Aucune pratique sociale et aucun acteur ne semblent pouvoir se soustraire à l’évaluation. Ainsi, nous vivons une période qui connaît un essor et une montée en puissance du phénomène d’évaluation à tous les niveaux de la société (entreprise, enseignement, recherche, santé, action politique..).

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

L’EPP mentionnée à l’article L.4133-1-1 (Loi du 13 août 2004) a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé.
Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques Décret du 14 avril 2005.
L’objectif de l’évaluation des pratiques professionnelles est l’amélioration de la qualité des soins, comme étant la garantie que « chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
Cette définition est complète et correspond pleinement à ce que les patients souhaitent. Au quotidien, cependant, les professionnels de santé réalisent des soins à des rythmes qui complexifient l’organisation des unités de soins. Les mises à jour des connaissances voire le développement d’autres compétences semblent incontournables. Pour ce faire, l’HAS a donné la possibilité, d’utiliser l’évaluation des pratiques de soins ou pratiques professionnelles comme un élément pouvant structurer une démarche qualité.
Le code de santé publique instaure l’évaluation de la qualité des prestations dispensées aux patients, depuis la réforme hospitalière du 31 juillet 1991 : « les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin d’en garantir la qualité et l’efficience »
Ainsi, l’EPP devient une obligation, une « contrainte imposée par l’Etat » . Cette contrainte se surajoute à une activité déjà bien chargée pour les professionnels de santé, dont l’attention est focalisée sur les préparatifs d’autres impératifs tels que la poursuite du plan « Hôpital 2007 » et de la tarification à l’activité. Le législateur oblige les médecins, par le décret N° 2005-346 du 13 avril 2005, relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles, à formaliser et à s’engager dans cette voie (annexe 1)
En 2005, l’ HAS est un véritable chef d’orchestre des démarches qualité dans le secteur de la santé. La mise en place des EPP contribuent fortement à l’amélioration de la qualité des soinset au service médical rendu aux patients.

Définition du management

La fonction de management est apparue aux Etats Unis dans les années 60. Beaucoup d’auteurs ont travaillé sur ce concept de management. Dans le cadre de mon mémoire de recherche, je m’appuierai sur les travaux d’Henry MINTZBERG et de Dominique TISSIER afin d’approfondir les styles de managements contemporains car ils me correspondent dans ma pratique quotidienne. Tout d’abord, selon le dictionnaire hachette la définition du mot management signifie : « ensemble des techniques d’organisation et de gestion des entreprises, des sociétés commerciales, … » Selon Henry MINTZBERG « le management n’est ni une science ni une profession, c’est une pratique qui se maitrise principalement par l’expérience et qui est ancrée dans un contexte »
Selon Dominique TISSIER dans son ouvrage « le management situationnel, vers l’autonomie et la responsabilité » il renvoit le management au management des personnes c’est-à-dire à l’homme. Il précise : « adapter le style de management à l’individualisation .

Les différents styles de management

Nous allons explorer les moyens dont le cadre de santé dispose afin d’accompagner l’équipe soignante dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles certifiantes. En effet, c’est au travers du management et de l ‘accompagnement que le cadre de santé va gérer son équipe.
Nous allons nous appuyer sur l’ouvrage de Dominique TISSIER , où sont mis en évidence quatre styles de management à utiliser en fonction des situations et des personnes rencontrées.
Le style directif : sert à structurer et à organiser, les décisions sont prises par le manager qui limite les initiatives, contrôle et planifie. Ce style de management procure de la sécurité.
Le style persuasif : sert à mobiliser à faire adhérer. Le manager prend des décisions mais consulte ses collaborateurs. Ce style de management suscite de la confiance.
Le style participatif : sert à associer. Les collaborateurs participent à la prise de décision. Le manager développe la participation active des membres d’une équipe. Ce style de management procure de l’engagement.
Le délégatif : sert à responsabiliser. Il laisse les collaborateurs mettre en œuvre leurs propres plans d’action et leurs propres méthodes. Ce style de management génère du développement.

Le management de la qualité

Le management de la qualité est un domaine central pour l’entreprise. Il est donc souvent utile d’imaginer une structure à cette activité qui concerne en fait l’ensemble des services (logistique, informatique décisionnelle, finance, marketing/vente). Cependant, chaque service a, a priori, la responsabilité complète de sa qualité. Le management de la qualité est donc une activité support cherchant à donner aux services la capacité de standardisation, de mutualisation, et de réutilisation des ressources nécessaires pour assurer les synergies (ou flexibilité) et efficience afin d’ atteindre la stratégie d’entreprise attendue. La mise en œuvre du système de management de la qualité est donc ici le processus support de la qualité de l’entreprise.
Pendant longtemps, pour les infirmiers, la qualité des soins a été considéré dépendante de la bonne formation et de la bonne volonté des professionnels. « Pour les soignants, l’approche qualité concerne les prestations relatives aux soins mais inclut également le confort, le bienêtre et les conditions d’accueil du patient. » . Le discours des soignants montre qu’ils sont attachés très fortement à l’activité individuelle du soin (les éléments techniques, la dimension relationnelle de l’activité). C’est pourquoi le concept de qualité véhiculé par la certification provenant du milieu de l’industrie concerne des « produits » très éloignés de l’univers des soins centré sur les individus. L’introduction des démarches qualité a invité les soignants à reconsidérer leurs pratiques professionnelles.
De plus, dans le système français, les médecins sont juges de la qualité des soins qu’ils prodiguent. Les médecins s’engagent dans un système d’auto-évaluation de leurs pratiques mais ne reconnaissent pas de légitimité par l’Etat.
Le management de la qualité s’appuie sur sept principes (voir norme ISO 9000 version 2015 -Systèmes de management de la qualité / Lignes directrices pour l’amélioration des performances).

L’ACCOMPAGNEMENT

La notion d’accompagnement sous toutes ses formes, a pris place depuis quelques années au sein de nombreux secteurs professionnels et notamment les secteurs où les relations interpersonnelles sont prépondérantes.
Le mot « accompagnement » est utilisé dans de nombreux contextes et peut prendre des significations multiples, l’accompagnement englobe un certain nombre de pratiques. Maëla PAUL, évoque « la nébuleuse de l’accompagnement : counseling, coaching, sponsoring, mentoring, cotoient tutorat, conseil, parrainage ou accompagne »

L’interaction du cadre de santé avec l’équipe

Grégory AIGUIER reprend Danielle D’AMOUR et sa définition de la collaboration interprofessionnelle : « Ensemble de relations et d’interactions qui permettent ou non à des professionnels de mettre en commun, de partager leurs connaissances, leur expertise, leur expérience, leurs habilités pour les mettre, de façon concomitante au service des clients et pour le plus grand bien être des clients. »
Le cadre de santé laisse l’autonomie nécessaire à l’équipe dont elle a besoin, afin de s’approprier la capacité d’agir.
Le cadre va toutefois adapter son management et son accompagnement selon des facteurs contextuels, d’après Grégory AIGUIER, qui régissent la mise en œuvre de la collaboration dans les soins.
Enfin, la globalité de cette analyse théorique nous permet de dire qu’il n’existe pas qu’un seul style de management mais bien plusieurs. Aucune forme de management n’est à priori meilleure qu’une autre, l’enjeu pour le cadre est d’adapter son comportement en fonction des situations qui se présentent.
Le rôle du manager, est de créer les conditions favorisant à la fois le développement des personnes qu’il manage et l’atteinte des objectifs de l’organisation.
Aussi, les évaluations de pratiques professionnelles sont des activités organisées par le manager, toutefois, le style de management à adopter dépend du contexte, de la personne et de la situation rencontrée. L’objectif pour le cadre sera de rendre les évaluations de pratiques professionnelles bénéfiques et constructives pour l’équipe paramédicale.
Enfin, selon MINZTBERG le rôle du manager se situe également : « le manager doit amener ses collaborateurs, à donner le meilleur d’eux-mêmes, afin qu’ils puissent mieux connaître, mieux décider et mieux agir ».

Le guide d’entretien

Nous allons procéder à l’argumentation du choix des questions qui ont constitués le guide d’entretien à destination des cadres de santé et des infirmiers. Les thèmes portent sur la certification, le management, l’accompagnement et l’équipe. Les guides d’entretien sont disponibles en annexe du travail de recherche.
Dans un premier temps, je me présente et je justifie le thème du mémoire de recherche. J’évoque : « je souhaite vous rencontrer dans le cadre de mon mémoire de recherche dont le thème est : l’accompagnement des équipes paramédicales lors des certifications ». Je débute ensuite l’entretien en précisant que l’anonymat des réponses sera garanti. De plus, je précise que les entretiens seront transcrits, ils seront effacés peu de temps après la soutenance de mémoire prévue en juin 2017. Après avoir réalisé une première grille d’entretien, je l’ai testé auprès d’un cadre de santé et d’un infirmier. Le test auprès des deux professionnels n’a pas engendré de modifications.

Analyse qualitative

La démarche d’amélioration continue de la qualité

Elle est évoquée huit fois sur dix par l’ensemble des professionnels de santé.
La CDS 2 nous décrit la démarche d’amélioration continue dans le domaine de la santé « À réaliser des soins, une prise en charge de qualité du patient, c’est centré sur le patient (…) en qualité de cadre, je suis sensée être garant de la qualité des soins et de ce fait, cela implique d’évaluer, de contrôler à travers des audits, des évaluations de pratiques professionnelles. Recueillir la satisfaction du patient aussi. S’assurer des bonnes pratiques des soignants en fonction des exigences des instances, de la haute autorité de santé ».
La CDS 5 nous précise qu’il s’agit « d’assurer des soins de qualité auprès du patient, respect des procédures, des protocoles et donc une visée de la performance dans les soins ».
Cette professionnelle de santé met l’accent sur la notion de performance des soins dispensés au patient. La démarche qualité permettrait d’assurer des soins de qualité mais également de développer de la performance dans le domaine du soin. Selon le dictionnaire Hachette la définition de la performance est d’ « avoir des résultats chiffrés remarquables » . En effet, lors de la certification, les résultats sont chiffrés et les données sont classées par établissements, la performance et la compétitivité sont mis en relation au niveau nationale. De plus, la CDS 1 nous dit que la démarche qualité est en « lien avec la Haute Autorité de la Santé et le ministère » il s’agit de commandes nationales afin que la démarche soit uniformisée sur le territoire Français.
Puis les CDS 1, 2, 4 mettent l’accent sur les évaluations des pratiques professionnelles, ce sous thème sera étudié ultérieurement.
Cette question était commune aux CDS et aux IDES. Nous allons confronter les données.
L’IDE 1, souligne que la démarche qualité a pour but « d’améliorer les pratiques professionnelles », « de se remettre en question tous les jours » donc une visée positive de la démarche.

La qualité et la sécurité des soins

Dans un premier temps, la CDS 2 nous parle de prise en charge de qualité du patient « réaliser des soins, une prise en charge de qualité du patient, c’est centré sur le patient » de plus, elle nous précise son rôle de cadre de santé « être garant de la qualité des soins et de ce fait, cela implique d’évaluer, de contrôler à travers des audits, des évaluations de pratiques professionnelles. Recueillir la satisfaction du patient aussi. S’assurer des bonnes pratiques des soignants en fonction des exigences des instances, de la haute autorité de santé » elle met en lien ses responsabilités et ses missions de cadre de santé.
Ces propos nous renvoient aux rôles du cadre selon MINTZBERG selon les trois plans définit dans son ouvrage « Manager, ce que font vraiment les managers ». « Le rôle de contrôle : Le cadre de santé est garant de la qualité et la sécurité des soins, il a un rôle essentiel en matière de contrôle ». Qui affirme que le cadre de santé est garant de la qualité et la sécurité des soins dispensés dans l’unité dont il a la responsabilité.
La CDS 3, quant à elle, nous explique que la démarche qualité ce n’est pas seulement que les soins c’est aussi la vie au quotidien « les conditions de travail, l’environnement, le matériel, les moyens mis à disposition » elle met l’accent sur le contexte, l’environnement des professionnels et des patients.
Dans un second temps, la CDS 4 nous oriente plus vers la notion de projet, MINTZBERG identifie deux rôles principaux du manager, celui de l’action directe et celui de négociation à l’extérieur.

Les bonnes pratiques

Pour les CDS 2, 3, et les IDES 2, 4, 5 mentionnent le respect des bonnes pratiques des soins.
La CDS 2 nous confie : « qu’il faut s’assurer des bonnes pratiques des soignants en fonction des exigences des instances et de l’HAS ».
La CDS 3 précise « qu’il faut faire le point sur nos pratiques ».
L’IDE 2 dit : « qu’il faut voir si les choses sont faites correctement dans les bonnes règles, les bonnes manières et les bonnes conduites pour assurer une prise en charge au patient de qualité ».
L’IDE 4 mentionne : « (…) et puis au niveau des soins, on voit si tout est bien réalisé selon les protocoles ».
Ces propos relatés précisent que les professionnels réalisent des soins selon un référentiel d’activité en lien avec leurs professions. Les écarts qui peuvent être mesurés entre le travail réel et le travail prescrit doivent être corrigés rapidement afin de réaliser des soins selon les bonnes pratiques enseignées.
Certains professionnels de santé ont mentionné que la certification permet d’évaluer les professionnels sur les pratiques mais également favoriser une dynamique d’amélioration continue. Nous allons ainsi poursuivre notre analyse sur le thème de l’évaluation.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE CONSTAT ET PROBLEMATIQUE 
I. CONSTAT DU SUJET DE DEPART
II. IDENTIFICATION DE LA PROBLEMATIQUE
III. LES HYPOTHESES DE RECHERCHE
DEUXIEME PARTIE
ANALYSE THEORIQUE DU THEME DE RECHERCHE
IV. ANALYSE CONTEXTUELLE : La certification
V. L’EVALUATION
VI. LE MANAGEMENT
VII. L’ACCOMPAGNEMENT
VIII. L’EQUIPE
TROISIEME PARTIE : APPROCHE EMPIRIQUE
IX. LA METHODOLOGIE
X. LE CHOIX DE L’OUTIL DE RECHERCHE
XI. RESULTATS DE LA RECHERCHE
XII. VERIFICATION DES HYPOTHESES
XIII. REGARD CRITIQUE DU TRAVAIL DE RECHERCHE
XIV. PROJECTION PROFESSIONNELLE
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES 
ANNEXE

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