Cryptorchidie avec testicule palpable ou repéré dans le canal inguinal

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Enveloppes du testicule

Les enveloppes du testicule forment au-dessous du pénis et du périnée un sac allongé verticalement et qu’on nomme le scrotum. Une cloison médiane sépare la bourse droite de la bourse gauche généralement plus profonde. Les différentes enveloppes représentent les différents plans de la paroi abdominale qui semblent avoir été́ refoulés par la migration testiculaire, et sont d’ailleurs en continuité́ avec eux. De la profondeur à la superficie on trouve : la tunique vaginale ; le fascia spermatique interne, le muscle crémaster, le fascia spermatique externe ; la tunique celluleuse sous-cutanée ; le dartos (muscle peaucier) ; la peau ou scrotum (Figure 2) [8-59].

La vaginale

C’est la tunique la plus profonde des bourses, c’est un sac d’origine péritonéal qui entoure le testicule sauf au niveau de la zone de contact avec l’épididyme. Elle est formée de deux feuillets : un pariétal et un viscéral adhérant à l’albuginée [8-59].

Fascia spermatique interne

Ou tunique fibreuse profonde. C’est une émanation du fascia tranversalis. Il se continue avec ce dernier au niveau de la région funiculaire, et forme ensuite un sac entourant la tunique vaginale et l’appareil épididymo-testiculaire. Mince au niveau du canal inguinal, il est plus résistant dans le scrotum.

Tunique musculeuse ou fascia crémastérique

Elle forme une nappe de fibres musculaires striées qui proviennent de l’épanouissement du muscle crémaster. Le réflexe crémaster, obtenu par excitation de la face interne de cuisse, fait contracter, ce qui entraine l’ascension du testicule homolatéral.

Fascia spermatique externe

C’est une lame très fragile et mince se continuant d’une part avec l’aponévrose du muscle oblique externe, d’autre part avec le fascia superficiel du pénis.

Tunique celluleuse sous-cutanée

Se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané́ de la paroi abdominale et du périnée ; mais latéralement elle est séparée du tissu cellulaire sous cutané́ de la cuisse par les insertions du dartos à la branche de l’ischion.

Le dartos

Le dartos est une membrane rougeâtre composée de fibres musculaires lisses, élastique et conjonctives, jouant le rôle de muscle peaucier.

Le scrotum

Pigmentée, fine, mobile, elle présente de nombreux plis transversaux dus à la contraction des fibres musculaires du dartos. Il est subdivisé par une cloison conjonctive ; le septum du scrotum. Le dartos joue avec le scrotum un rôle important dans la thermorégulation testiculaire [8-59].

Les voies spermatiques extra-testiculaires [15]

L’épididyme

Il coiffe le testicule comme un cimier de casque et s’étend tout au long de son bord dorso-crânial (figure 3).

Le conduit déférent

Il s’étend depuis la queue de l’épididyme jusqu’à la base de la prostate ; Il chemine sur la face médiale du testicule puis traverse successivement la racine des bourses, la région inguinale, la fosse iliaque et la cavité pelvienne. Sa longueur est de 35 à 45 cm. Son diamètre extérieur de 2 à 3 millimètres. Sa paroi très épaisse lui confère une résistance particulière qui permet de le palper facilement car ‘il roule’ sous les doigts (figure 3).

La vésicule séminale

D’une longueur de 4 à 6 cm environ, la vésicule séminale est composée d’un long conduit étroit et enroulé sur lui-même. Elle se présente sous la forme d’une poire inversée et à la surface bosselée. Elle longe la partie terminale du canal déférent en provenance des testicules. La réunion de chaque vésicule séminale avec le canal déférent correspondant permet la formation des canaux éjaculateurs (Figure 3).

Le canal éjaculateur

Il est formé par l’anastomose du canal déférent avec le conduit de la vésicule séminale (figure 3).

Vascularisation et innervation

Vascularisation

Les artères

Trois artères concourent à la vascularisation du testicule, de son appareil excréteur et de ses enveloppes : l’artère testiculaire, et l’artère du conduit défèrent et l’artère crémasterique [5] (Figure 4).

L’artère spermatique ou testiculaire

L’artère testiculaire nait classiquement de l’aorte abdominale au-dessous des artères rénales cheminant dans un plan sous péritonéal ; elle traverse le canal inguinal et abandonne des collatérales a destinée épididymaire : l’une antérieure qui gagne la tête de l’épididyme, l’autre postérieure destinée au corps et à la queue de l’épididyme ou elle s’anastomose avec les artères déférentielle et crémastérienne. L’artère testiculaire se divise ensuite en 2 rameaux terminaux qui pénètrent la glande dans laquelle ils se distribuent en cheminant sous l’albuginée sur les faces latérales et médiales (Figure 3).
Il faut signaler enfin, la possibilité́ de division haute, dans le cordon, de l’artère testiculaire, voire dans la région rétro péritonéale, ce qui peut poser un problème en cas d’auto transplantation du testicule, et lors de la dissection du cordon dans les orchidopexies [5].

L’artère déférentielle

C’est l’artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l’artère iliaque interne (artère vésico-déférentielle). Elle chemine au contact du conduit sur tout son trajet et se termine au niveau de l’anse épididymo-déférentielle par deux ou trois rameaux dont l’un s’anastomose souvent avec l’artère épididymaire [8] (Figure 4).

L’artère crémastérique ou funiculaire

Branche de l’artère épigastrique, elle suit la face postérieure du cordon donne des collatérales aux enveloppes du cordon puis vient s’anastomoser avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle au niveau de la queue de l’épididyme [8] (Figure 4).

Les veines

Sur le plan veineux, le testicule est très riche. Les veines sont regroupées sous forme de plexus : un plexus testiculaire antérieur, le plus volumineux, pampiniforme et un plexus testiculaire postérieur, moins important. A l’intérieur du plexus, les anastomoses sont très nombreuses. Il existe aussi une veine déférentielle qui suit latéralement l’artère déférentielle.
 Le plexus veineux spermatique antérieur ou plexus pampiniforme (en forme de vrilles de vigne) qui draine le sang du testicule et de la tête de l’épididyme.
 Le plexus veineux spermatique postérieur ou plexus crémastérien regroupant les veines funiculaires (qui drainent le sang du corps et de la queue de l’épididyme) et les veines déférentielles.

La veine testiculaire

L’une des veines principales des testicules, elle coiffe la tête de l’épididyme et accompagne l’artère spermatique dans le cordon ; au niveau de l’anneau inguinal superficiel, le plexus pampiniforme se résout en 4 à 5 veines testiculaires [8].

La veine spermatique

Nait de la queue de l’épididyme, le plus souvent unique. Elle est rectiligne. Elle reçoit des veines de drainage des enveloppes du testicule au niveau de la racine du scrotum. Elle se termine dans la veine épigastrique.

La veine déférentielle

Elle nait du carrefour veineux du pole caudal du testicule. Le plus souvent unique. Elle chemine accolée au défèrent. Cette veine reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule.
A l’orifice profond du canal inguinal, les plexus veineux précédemment décrits divergent en trois courants :
-le plexus veineux pampiniforme donne naissance à la veine spermatique qui se jette dans la veine rénale à gauche et la veine cave inférieure à droite ;
-le plexus crémastérien postérieur se draine dans la veine épigastrique qui se jette dans la veine iliaque externe ; la veine déférentielle rejoint le plexus vésico prostatique qui se jette dans la veine hypogastrique.
Tous ces différents réseaux veineux sont largement anastomosés entre eux.
Les plexus antérieur pampiniforme et postérieur communiquent également avec les veines scrotales [56] (Figure 4).

Les lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent tout d’abord dans le cordon spermatique, puis montent dans l’espace rétro péritonéal en suivant les vaisseaux spermatiques, et se drainent dans les ganglions lombo-aortiques qui s’échelonnent du pédicule rénal jusqu’au carrefour aortique. Sous les pédicules rénaux, de part et d’autre de l’aorte, se trouve le carrefour lymphatique des testicules : c’est le centre lymphatique de Chiappa.
A droite, les ganglions lymphatiques sont en regard de L2 sur le flanc droit de l’aorte, dans l’espace inter-aortico-cave.
A gauche, les ganglions lymphatiques sont en regard L1-L2 sur le flanc gauche de l’aorte, sous le pédicule rénal gauche [49].

Innervation

L’innervation du testicule vient du système nerveux autonome orthosympathique essentiellement. Il existe deux groupes nerveux issus des ganglions de la chaine sympathique. Le plexus spermatique est constitué́ de deux ou trois rameaux issus soit du plexus rénal soit du ganglion aortico-rénal et d’un ou deux autres issus soit du plexus intermésentérique soit du ganglion de Walter. Il va accompagner l’artère spermatique dans le cordon après être passé à droite et en avant de la veine cave inférieure.
Le plexus différentiel est issu du plexus hypogastrique inférieur et suit le canal déférent [8].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
1. Généralités
2. Enveloppes du testicule
2.1. La vaginale
2.2. Fascia spermatique interne
2.3. Tunique musculeuse ou fascia crémastérique
2.4. Fascia spermatique externe
2.5. Tunique celluleuse sous-cutanée
2.6. Le dartos
2.7. Le scrotum
3. Les voies spermatiques extra-testiculaires
3.1. L’épididyme
3.2. Le conduit déférent
3.3. La vésicule séminale
3.4. Le canal éjaculateur
4. Vascularisation et innervation
4.1. Vascularisation
4.1.1. Les artères
4.1.1.1. L’artère spermatique ou testiculaire
4.1.1.2. L’artère déférentielle
4.1.1.3. L’artère crémastérique ou funiculaire
4.1.2. Les veines
4.1.2.1. La veine testiculaire
4.1.2.2. La veine spermatique
4.1.3. Les lymphatiques
4.2. Innervation
II. Rappels embryologiques
1. Stade indifférencié
2. Stade différencié masculin
2.1. Différenciation testiculaire
2.2. Différenciation des voies génitales
2.3. Différenciation des glandes accessoires
3. La migration testiculaire
3.1. La migration testiculaire normale
3.1.1. La phase trans-abdominale
3.1.2. La phase inguino-scrotale
3.2. Mécanisme de la non descente testiculaire
4. Conséquences du testicule non descendu
5. Etiologies
6. Pathologies associées
III. Aspect diagnostic de la cryptorchidie
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen clinique
1.2.1. Interrogatoire
1.2.2. L’inspection
1.2.3. La palpation
1.3. Examens paracliniques
1.3.1. Examens biologiques
1.3.2. Examens radiologiques
1.3.3. Scintigraphie au thallium, Gd- MRA
1.3.4. L’exploration abdominale laparoscopique
IV. Aspects thérapeutiques
1. Buts
2. Moyens et Méthodes
2.1. Hormonothérapie
2.2. Le traitement chirurgical
2.2.1. Orchidopexie conventionnelle ou classique
2.2.2. La chirurgie à deux temps
2.2.3. Technique de Fowler et Stephens
2.2.4. Autres techniques
2.2.4.1. Anastomose microchirurgicale
2.2.4.2. Voie scrotale haute
2.2.5. La laparoscopie
2.2.6. L’orchidectomie
3. Indications
3.1. Cryptorchidie avec testicule palpable ou repéré dans le canal inguinal
3.2. Cryptorchidie avec testicule non palpable
3.3. Cryptorchidie avec testicule abaissable
3.4. Cryptorchidie avec testicule non abaissable
DEUXIEME PARTIE
I. Cadre d’étude
1. Locaux
2. Personnels
3. Les activités du service
II. Patients et méthodes
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3. Population d’étude
2.1. Type et la période d’étude
2.2. Collectes et analyses des données
2.2.1. L’épidémiologie générale
2.2.2. La clinique
2.2.3. Examen complémentaire
2.2.4. Le traitement
2.2.5. L’évolution
III. Résultats
1. Epidémiologie générale
1.1. Répartition selon l’âge
1.2. Délai opératoire
2. La clinique
2.1 Circonstances de découverte
2.2. Antécédents
2.3. Siege du testicule non descendu
2.4. Testicule controlatéral
2.5. Pathologies associées
3. Examen complémentaire
4. Aspect thérapeutique
4.1. Type d’intervention chirurgicale
4.2. Aspect du testicule en per opératoire
4.3. Longueur du cordon spermatique en per opératoire
4.4. Suites opératoires
5. L’évolution
DISCUSSION
IV. Discussion
1. Epidémiologie
2. Clinique
2.2. Pathologies associées
2.3. Siege du testicule non descendu
3. Paraclinique
4. Aspect thérapeutique
4.1. Objectifs
4.2. Méthodes
4.2.1. Le traitement chirurgical
4.2.2. Longueur du cordon spermatique en per opératoire
4.3. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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