Soutenance mémoire
HISTORIQUE
Le germe en cause appelé Cryptococcus néoformans (espèce plus pathogène chez l’homme) fut isolé pour la 1ère fois en Sardaigne par F SANFELICE dans du jus de pêche. En 1894, Otto Busse isole un pathogène sur une lésion du tibia d’un patient ayant des ressemblances avec le genre Saccharomyces. En 1901, Jean-Paul Vuillemin renomme cette dernière Cryptococcus neoformans puisqu’elle ne produit pas d’ascospores [3]. Par la suite environs 50 synonymes ont été utilisés. Le premier cas de méningite fut découvert en 1914 par Versé [8]. Dès 1951, le caractère opportuniste de cette infection fut mis en évidence chez des patients immunodéprimés par un lymphome, un diabète ou une corticothérapie. La maladie a également été appelée « Torulose », « maladie de BusseBuschke », « Blastomycose européenne ». Les travaux génétiques, biochimiques, épidémiologiques et pathogéniques de Kwon-Chung et Bennett [28] ont montré que l’espèce C neoformans se subdivise en deux variétés :
– C neoformans variété neoformans (Cn neoformans) correspondant aux sérotypes A et D ;
– C neoformans variété gattii (C n gattii) et correspondant aux sérotypes B et C.
La spécificité de sérotype est portée par le GXM. Il existe d’autres espèces de cryptocoques cosmopolites saprophytes ne devenant pathogènes qu’exceptionnellement.
– Cryptococcus albidus a été isolé des lésions méningitiques, pulmonaires et le sang [24], il ne pousse pas à 37°C et non pathogène pour la souris,
– Cryptococcus laurentii est saprophyte des fruits, de grains, de feuilles du sol et d’eau de mer. Il a été isolé des lésions cutanées, d’abcès du poumon [24]. Il n’est pas pathogène pour la souris.
– Cryptococcus uniguttulatus a été isolé à partir d’un onyxis en 1934
– Cryptococcus terans a été isolé du sol en 1954
La forme sexuée Filobasidiella fut découverte en 1975 par Kwon Chung, l’hétérothallisme de C. neoformans (signes a et a) permettant alors des études de génétique classiques avec le sérotype D. Ce n’est que récemment qu’une troisième variété a été décrite, la variété grubii correspondant au sérotype A laissant seul le sérotype D dans la variété neoformans.
Les raisons de l’atteinte élective du système nerveux central (SNC)
Le cryptocoque a une prédilection pour le tissu nerveux. Cette électivité peut être due à la faible teneur de ce tissu en lymphocytes et en immunoglobulines. Les facteurs solubles anticryptococciques, présents dans le sérum, sont pratiquement absents dans le liquide céphalorachidien (LCR) qui est un bon milieu de culture pour le cryptocoque. La réaction inflammatoire dans le cerveau est quasiment absente, ce qui est sans doute en rapport avec une anomalie locale des facteurs chémotactiques et opsonisants. Enfin, la concentration importante en dopamine du système nerveux central pourrait servir comme substrat à la production de mélanine par le cryptocoque, permettant la prolifération de levures plus virulentes. L’œdème cérébral est secondaire à la multiplication des levures et à la nature polysaccharidique de la capsule. C neoformans produit également du mannitol in vivo et in vitro qui participent à cet œdème et inhibe la lyse par les cellules phagocytaires de l’hôte.
Polysaccharide de capsule
Le polysaccharide de capsule, dont le constituant principal est le glycuroxylomannane (GXM), est le principal facteur de virulence connu. La capacité fongicide des cellules phagocytaires est inversement proportionnelle in vitro à l‘épaisseur de la capsule. L‘inhibition de la phagocytose par le PC altère la présentation de l‘antigène aux lymphocytes T, avec une perte de l‘efficacité de l‘immunité acquise. Le PS inhibe la réponse IL 1β et TNFα des monocytes humains. Cependant, la réponse pro-inflammatoire des polynucléaires neutrophiles est, elle directement proportionnelle au taux du PS. Celui-ci inhiberait donc l‘immunité acquise à médiation cellulaire, mais stimulerait la production de cytokines par les polynucléaires neutrophiles Les mécanismes du rôle immunosuppresseur du polysaccharide sont probablement complexes. In vivo, l‘injection préalable de GXM induit une immunotolérance lors des expositions ultérieures au cryptocoque. Cette immunotolérance peut être obtenue par des petites doses de GXM, et est alors Tdépendantes, médiée par les lymphocytes CD4+ ; mais elle peut également être obtenue par des fortes doses de GXM, de manière T-indépendante, probablement en induisant une anergie clonale des lymphocytes B. Enfin, des travaux récents suggèrent que le PS de C. neoformans induirait l‘apoptose (mort cellulaire programmée) des lymphocytes T.
Les formes symptomatiques
→ Les formes asymptomatiques découvertes de façon fortuite sur un examen systématique du LCR chez un patient immunodéprimé sévère dans un état de cachexie avec asthénie, somnolence, amnésie (forme chronique).
→ Les formes pauci symptomatiques, où on observe les céphalées isolées, fièvre ou fébricule isolée, des crises comitiales. Ces formes surviennent volontiers sur un déficit avancé de l’immunité à médiation cellulaire [23].
→ Les formes associées : ces formes sont découvertes suite à une recherche systématique de Cryptococcus neoformans dans le LCR. Cette ponction lombaire légitime et justifié par la présence d’un syndrome méningé franc d’installation rapide, montrera après coloration et culture sur milieux appropriés la présence de bactéries cohabitant avec le cryptocoque. Cette forme survient le plus souvent sur le terrain immunodéprimé [24].
Antigènes
La fraction antigénique capsulaire majeure est constituée par un GXM et un GalXmM en plus faible quantité. Ces antigènes polyosidique solubles ont un grand intérêt diagnostique. Ils sont recherchés habituellement dans le sérum et le LCR, mais également dans le LBA, les urines. La technique la plus courante utilise des particules de latex sensibilisé par des anticorps polyclonaux anticryptococciques produits par le lapin ; ces anticorps réagissent avec l’antigène polysaccharidique capsulaire présent dans l’échantillon à tester et provoquent une agglutination visible à l’œil nu. La réaction est très sensible et très spécifique dans les méningo-encéphalites (99% de LCR positifs). Elle est exceptionnellement négative [4]. Il peut y avoir des réactions faussement positives dues aux macroglobulines présentes dans le sérum des patients souffrant d’arthrite rhumatoïde, de sarcoïdose, de cirrhose, de syphilis, de sclérodermie, de psoriasis, de goutte, de lupus érythémateux disséminé [24]. Le traitement du prélèvement par une protéase (pronase) permet d’éliminer ces fausses réactions positives et de libérer les Ag cryptococcique intégrés à des complexes immuns. Il faut enfin signaler la présence de réactions croisées dues à des communautés antigéniques avec certaines bactéries (Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella spp) [24]. Ces interférences ne sont pas supprimées par la pronase. Outre l’agglutination des particules de latex, une technique ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) est commercialisée pour la détection des Ag de C. neoformans. Elle est considérée comme la plus sensible [16].
La méningite tuberculeuse
C’est une méningite fébrile d’apparition progressive associée le plus souvent à de discrets signes encéphalitiques avec aggravation secondaire. Le LCR suspecte le diagnostic en montrant :
– une pléiocytose à prédominance lymphocytaire,
– une protéinorachie supérieure à 2 g/l,
– une hypoglycorachie
– une hypochlorurorachie
– la radiographie du thorax et l’IDR à la tuberculine sont obligatoires.
Rappelons que la miliaire tuberculeuse est une grande pourvoyeuse de méningite lymphocytaire. L’examen direct est rarement positif et la découverte du bacille tuberculeux se fait par la culture de trois prélèvements successifs associés à la PCR, en mettant en évidence une petite quantité d’ADN et la méthode ELISA pourraient permettre un diagnostic précoce [10].
→ Les autres méningites bactériennes à liquide clair (Listerienne, Brucellienne, méningite au cours de la maladie de Lyme, méningite à Leptospire, méningite syphilitique…).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1- HISTORIQUE
2- EPIDEMIOLOGIE
2-1- Biotope
2-2- Mode de contamination
2-3- Répartition géographique
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE CHEZ
3.1. Les raisons de l’atteinte élective du système nerveux central (SNC)
3.2. Facteurs de virulence
3.2.1. Croissance à 37 °C
3.2.2. Polysaccharide de capsule
3.2.3. Laccase et mélanine
3-3- Facteurs prédisposants
3-4- Mécanismes de défense
3-5- Quelles sont les raisons de l’atteinte élective du système nerveux central (SNC)
4- MANIFESTATIONS CLINIQUES
4.1- Forme clinique typique : Méningo-encéphalite cryptococcique subaiguë de l’adulte infecté par le VIH
4-1-1- Au début
4-1-2- Phase d’état
4-1-3- Évolution
4-2-Formes cliniques
4-2-1- Les formes symptomatiques
4-2-2- Formes selon la localisation
4-2-2-1- Atteinte pulmonaire
4-2-2-2- Atteinte cutanée
4-2-2-3- Atteinte urinaire et prostatique
4-2-2-4- Atteinte Osseuses et Articulaire
4-2-2-5- Atteinte digestive
4-2-2-6- Atteinte cardiaque
4-2-2-7- Fongémie
4-2-2-8- Autres localisations
4-2-3- Formes selon le terrain
5- EXAMENS PARACLINIQUES
5-1- Biologie
5-1-1- Examen direct du LCR
5-1-2- Culture du LCR
5-2- Immunologie
5-2-1- Antigènes
5-2-2- Anticorps
5-3- Imagerie médicale
5-3-1- TDM cérébrale ou Scanner
5-3-2- Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
5-4- Anatomopathologie
6- DIAGNOSTIC
6-1- Diagnostic positif
6-2- Diagnostic différentiel
6-2-1- La méningite tuberculeuse
6-2-2- La toxoplasmose
6-2-3- Les encéphalites et méningo-encéphalites virales
6-2-4- Les tumeurs (lymphomes, kaposi …)
6-2-5- Les suppurations intracrâniennes (abcès, empyèmes, thrombophlébites, artérites …)
7- EVOLUTION ET PRONOSTIC
7-1- Evolution
7-2- Pronostic
8- TRAITEMENT
8-1- Buts
8-2- Moyens
8-3- Indication
8-3-1- Traitement d’attaque
8-3-2- Traitement d’entretien
8-3-3- Critères d’arrêt du traitement
8-2- Traitement prophylactique
8-2-1- La prophylaxie primaire
8-2-2- Prophylaxie secondaire
8-2-4- Arrêt et reprise de la prophylaxie secondaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- CADRE D’ETUDE
2- METHODOLOGIE
2-1- Type et période d’étude
2-2- Population d’étude
2-3- Recueil et exploitation des données
2-4- Contraintes
3- RESULTATS
3-1- Etude descriptive
3-1-1- Aspects épidémiologiques
3-1-1-1- Répartition selon l’origine géographique et la région
3-1-1-2- Répartition selon l’année
3-1-1-3- Répartition selon le sexe
3-1-1-4- Répartition des patients selon l’âge
3-1-1-5- Répartition des patients selon la profession
3-1-1-6- Répartition selon le statut matrimonial
3-1-1-7- Répartition selon le type et le niveau d’enseignement
3-1-1-6- Répartition selon le l’exposition aux facteurs de risque d’infection par le VIH
3-1-2- Répartition de la population d’étude selon les antécédents
3-1-3- Les aspects cliniques
3-1-3-1- Signes cliniques
3-1-3-2- Pathologies associées
3-1-3-2-1- VIH
3.1.3.2.2. Infections opportunistes
3-1-3-2-3- Les autres localisations de la cryptococcose
3-1-3-3- Examen de confirmation
3-1-4- Les aspects évolutifs
3-1-4-1- Durée d’hospitalisation
3-1-4-2- L’évolution
3-2- Etude analytique
3-2-1- Evolution en fonction du sexe
3-2-2- Evolution en fonction de l’âge
3-2-3- Evolution en fonction de l’existence de tare
3-2-4- Evolution en fonction des signes cliniques
3-2-5- Evolution en fonction du sérotype HIV
3-2-6- Evolution en fonction de la durée de l’infection à VIH
3-2-7- Evolution en fonction de la du taux de lymphocyte TCD4+
3-2-8- Evolution en fonction du traitement ARV
3-2-9- Evolution en fonction des infections opportunistes
3-2-10- Evolution en fonction d’autres localisations de cryptococcose
3-2-11- Evolution en fonction de la biologie
3-2-12- Evolution en fonction de la durée d’hospitalisation
DISCUSSION
1- Aspects épidémiologiques
2- Aspects cliniques
3- Aspects paracliniques
4- Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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