HISTORIQUE
ย ย ย Le germe en cause appelรฉ Cryptococcus nรฉoformans (espรจce plus pathogรจne chez lโhomme) fut isolรฉ pour la 1รจre fois en Sardaigne par F SANFELICE dans du jus de pรชche. En 1894, Otto Busse isole un pathogรจne sur une lรฉsion du tibia dโun patient ayant des ressemblances avec le genre Saccharomyces. En 1901, Jean-Paul Vuillemin renomme cette derniรจre Cryptococcus neoformans puisquโelle ne produit pas dโascospores [3]. Par la suite environs 50 synonymes ont รฉtรฉ utilisรฉs. Le premier cas de mรฉningite fut dรฉcouvert en 1914 par Versรฉ [8]. Dรจs 1951, le caractรจre opportuniste de cette infection fut mis en รฉvidence chez des patients immunodรฉprimรฉs par un lymphome, un diabรจte ou une corticothรฉrapie. La maladie a รฉgalement รฉtรฉ appelรฉe ยซ Torulose ยป, ยซ maladie de BusseBuschke ยป, ยซ Blastomycose europรฉenne ยป. Les travaux gรฉnรฉtiques, biochimiques, รฉpidรฉmiologiques et pathogรฉniques de Kwon-Chung et Bennett [28] ont montrรฉ que lโespรจce C neoformans se subdivise en deux variรฉtรฉs :
– C neoformans variรฉtรฉ neoformans (Cn neoformans) correspondant aux sรฉrotypes A et D ;
– C neoformans variรฉtรฉ gattii (C n gattii) et correspondant aux sรฉrotypes Bย et C.
La spรฉcificitรฉ de sรฉrotype est portรฉe par le GXM. Il existe dโautres espรจces de cryptocoques cosmopolites saprophytes ne devenant pathogรจnes quโexceptionnellement.
– Cryptococcus albidus a รฉtรฉ isolรฉ des lรฉsions mรฉningitiques, pulmonaires et le sang [24], il ne pousse pas ร 37ยฐC et non pathogรจne pour la souris,
– Cryptococcus laurentii est saprophyte des fruits, de grains, de feuilles du sol et dโeau de mer. Il a รฉtรฉ isolรฉ des lรฉsions cutanรฉes, dโabcรจs du poumon [24]. Il nโest pas pathogรจne pour la souris.
– Cryptococcus uniguttulatus a รฉtรฉ isolรฉ ร partir dโun onyxis en 1934
– Cryptococcus terans a รฉtรฉ isolรฉ du sol en 1954
La forme sexuรฉe Filobasidiella fut dรฉcouverte en 1975 par Kwon Chung, lโhรฉtรฉrothallisme de C. neoformans (signes a et a) permettant alors des รฉtudes de gรฉnรฉtique classiques avec le sรฉrotype D. Ce nโest que rรฉcemment quโune troisiรจme variรฉtรฉ a รฉtรฉ dรฉcrite, la variรฉtรฉ grubii correspondant au sรฉrotype A laissant seul le sรฉrotype D dans la variรฉtรฉ neoformans.
Les raisons de lโatteinte รฉlective du systรจme nerveux central (SNC)
ย ย ย Le cryptocoque a une prรฉdilection pour le tissu nerveux. Cette รฉlectivitรฉ peut รชtre due ร la faible teneur de ce tissu en lymphocytes et en immunoglobulines. Les facteurs solubles anticryptococciques, prรฉsents dans le sรฉrum, sont pratiquement absents dans le liquide cรฉphalorachidien (LCR) qui est un bon milieu de culture pour le cryptocoque. La rรฉaction inflammatoire dans le cerveau est quasiment absente, ce qui est sans doute en rapport avec une anomalie locale des facteurs chรฉmotactiques et opsonisants. Enfin, la concentration importante en dopamine du systรจme nerveux central pourrait servir comme substrat ร la production de mรฉlanine par le cryptocoque, permettant la prolifรฉration de levures plus virulentes. L’ลdรจme cรฉrรฉbral est secondaire ร la multiplication des levures et ร la nature polysaccharidique de la capsule. C neoformans produit รฉgalement du mannitol in vivo et in vitro qui participent ร cet ลdรจme et inhibe la lyse par les cellules phagocytaires de l’hรดte.
Polysaccharide de capsule
ย ย ย ย Le polysaccharide de capsule, dont le constituant principal est le glycuroxylomannane (GXM), est le principal facteur de virulence connu. La capacitรฉ fongicide des cellules phagocytaires est inversement proportionnelle in vitro ร lโรฉpaisseur de la capsule. Lโinhibition de la phagocytose par le PC altรจre la prรฉsentation de lโantigรจne aux lymphocytes T, avec une perte de lโefficacitรฉย de lโimmunitรฉ acquise. Le PS inhibe la rรฉponse IL 1ฮฒ et TNFฮฑ des monocytes humains. Cependant, la rรฉponse pro-inflammatoire des polynuclรฉaires neutrophiles est, elle directement proportionnelle au taux du PS. Celui-ci inhiberait donc lโimmunitรฉ acquise ร mรฉdiation cellulaire, mais stimulerait la production de cytokines par les polynuclรฉaires neutrophiles Les mรฉcanismes du rรดle immunosuppresseur du polysaccharide sont probablement complexes. In vivo, lโinjection prรฉalable de GXM induit une immunotolรฉrance lors des expositions ultรฉrieures au cryptocoque. Cette immunotolรฉrance peut รชtre obtenue par des petites doses de GXM, et est alors Tdรฉpendantes, mรฉdiรฉe par les lymphocytes CD4+ ; mais elle peut รฉgalement รชtre obtenue par des fortes doses de GXM, de maniรจre T-indรฉpendante, probablement en induisant une anergie clonale des lymphocytes B. Enfin, des travaux rรฉcents suggรจrent que le PS de C. neoformans induirait lโapoptose (mort cellulaire programmรฉe) des lymphocytes T.
Les formes symptomatiques
โ Les formes asymptomatiques dรฉcouvertes de faรงon fortuite sur un examen systรฉmatique du LCR chez un patient immunodรฉprimรฉ sรฉvรจre dans un รฉtat de cachexie avec asthรฉnie, somnolence, amnรฉsie (forme chronique).
โ Les formes pauci symptomatiques, oรน on observe les cรฉphalรฉes isolรฉes, fiรจvre ou fรฉbricule isolรฉe, des crises comitiales. Ces formes surviennent volontiers sur un dรฉficit avancรฉ de lโimmunitรฉ ร mรฉdiation cellulaire [23].
โ Les formes associรฉes : ces formes sont dรฉcouvertes suite ร une recherche systรฉmatique de Cryptococcus neoformans dans le LCR. Cette ponction lombaire lรฉgitime et justifiรฉ par la prรฉsence dโun syndrome mรฉningรฉ franc dโinstallation rapide, montrera aprรจs coloration et culture sur milieux appropriรฉs la prรฉsence de bactรฉries cohabitant avec le cryptocoque. Cette forme survient le plus souvent sur le terrain immunodรฉprimรฉ [24].
Antigรจnes
ย ย ย La fraction antigรฉnique capsulaire majeure est constituรฉe par un GXM et un GalXmM en plus faible quantitรฉ. Ces antigรจnes polyosidique solubles ont un grand intรฉrรชt diagnostique. Ils sont recherchรฉs habituellement dans le sรฉrum et le LCR, mais รฉgalement dans le LBA, les urines. La technique la plus courante utilise des particules de latex sensibilisรฉ par des anticorps polyclonaux anticryptococciques produits par le lapin ; ces anticorps rรฉagissent avec lโantigรจne polysaccharidique capsulaire prรฉsent dans lโรฉchantillon ร tester et provoquent une agglutination visible ร lโลil nu. La rรฉaction est trรจs sensible et trรจs spรฉcifique dans les mรฉningo-encรฉphalites (99% de LCR positifs). Elle est exceptionnellement nรฉgative [4]. Il peut y avoir des rรฉactions faussement positives dues aux macroglobulines prรฉsentes dans le sรฉrum des patients souffrant dโarthrite rhumatoรฏde, de sarcoรฏdose, de cirrhose, de syphilis, de sclรฉrodermie, de psoriasis, de goutte, de lupusย รฉrythรฉmateux dissรฉminรฉ [24]. Le traitement du prรฉlรจvement par une protรฉase (pronase) permet dโรฉliminer ces fausses rรฉactions positives et de libรฉrer les Ag cryptococcique intรฉgrรฉs ร des complexes immuns. Il faut enfin signaler la prรฉsence de rรฉactions croisรฉes dues ร des communautรฉs antigรฉniques avec certaines bactรฉries (Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella spp) [24]. Ces interfรฉrences ne sont pas supprimรฉes par la pronase. Outre lโagglutination des particules de latex, une technique ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) est commercialisรฉe pour la dรฉtection des Ag de C. neoformans. Elle est considรฉrรฉe comme la plus sensible [16].
La mรฉningite tuberculeuse
ย ย ย ย Cโest une mรฉningite fรฉbrile dโapparition progressive associรฉe le plus souvent ร de discrets signes encรฉphalitiques avec aggravation secondaire. Le LCR suspecte le diagnostic en montrant :
– une plรฉiocytose ร prรฉdominance lymphocytaire,
– une protรฉinorachie supรฉrieure ร 2 g/l,
– une hypoglycorachie
– une hypochlorurorachie
– la radiographie du thorax et lโIDR ร la tuberculine sont obligatoires.
Rappelons que la miliaire tuberculeuse est une grande pourvoyeuse de mรฉningite lymphocytaire. Lโexamen direct est rarement positif et la dรฉcouverte du bacille tuberculeux se fait par la culture de trois prรฉlรจvements successifs associรฉs ร la PCR, en mettant en รฉvidence une petite quantitรฉ dโADN et la mรฉthode ELISA pourraient permettre un diagnostic prรฉcoce [10].
โ Les autres mรฉningites bactรฉriennes ร liquide clair (Listerienne, Brucellienne, mรฉningite au cours de la maladie de Lyme, mรฉningite ร Leptospire, mรฉningite syphilitiqueโฆ).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1- HISTORIQUE
2- EPIDEMIOLOGIE
2-1- Biotope
2-2- Mode de contamination
2-3- Rรฉpartition gรฉographique
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE CHEZย
3.1. Les raisons de lโatteinte รฉlective du systรจme nerveux central (SNC)
3.2. Facteurs de virulence
3.2.1. Croissance ร 37 ยฐC
3.2.2. Polysaccharide de capsule
3.2.3. Laccase et mรฉlanine
3-3- Facteurs prรฉdisposants
3-4- Mรฉcanismes de dรฉfense
3-5- Quelles sont les raisons de lโatteinte รฉlective du systรจme nerveux central (SNC)
4- MANIFESTATIONS CLINIQUES
4.1- Forme clinique typique : Mรฉningo-encรฉphalite cryptococcique subaiguรซ de lโadulte infectรฉ par le VIH
4-1-1- Au dรฉbut
4-1-2- Phase dโรฉtat
4-1-3- รvolution
4-2-Formes cliniques
4-2-1- Les formes symptomatiques
4-2-2- Formes selon la localisation
4-2-2-1- Atteinte pulmonaire
4-2-2-2- Atteinte cutanรฉe
4-2-2-3- Atteinte urinaire et prostatique
4-2-2-4- Atteinte Osseuses et Articulaire
4-2-2-5- Atteinte digestive
4-2-2-6- Atteinte cardiaque
4-2-2-7- Fongรฉmie
4-2-2-8- Autres localisations
4-2-3- Formes selon le terrain
5- EXAMENS PARACLINIQUES
5-1- Biologie
5-1-1- Examen direct du LCR
5-1-2- Culture du LCR
5-2- Immunologie
5-2-1- Antigรจnes
5-2-2- Anticorps
5-3- Imagerie mรฉdicale
5-3-1- TDM cรฉrรฉbrale ou Scanner
5-3-2- Imagerie par rรฉsonnance magnรฉtique (IRM)
5-4- Anatomopathologie
6- DIAGNOSTIC
6-1- Diagnostic positif
6-2- Diagnostic diffรฉrentiel
6-2-1- La mรฉningite tuberculeuse
6-2-2- La toxoplasmose
6-2-3- Les encรฉphalites et mรฉningo-encรฉphalites virales
6-2-4- Les tumeurs (lymphomes, kaposi โฆ)
6-2-5- Les suppurations intracrรขniennes (abcรจs, empyรจmes, thrombophlรฉbites, artรฉrites โฆ)
7- EVOLUTION ET PRONOSTIC
7-1- Evolution
7-2- Pronostic
8- TRAITEMENT
8-1- Buts
8-2- Moyens
8-3- Indication
8-3-1- Traitement dโattaque
8-3-2- Traitement dโentretien
8-3-3- Critรจres dโarrรชt du traitement
8-2- Traitement prophylactique
8-2-1- La prophylaxie primaire
8-2-2- Prophylaxie secondaire
8-2-4- Arrรชt et reprise de la prophylaxie secondaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- CADRE DโETUDE
2- METHODOLOGIE
2-1- Type et pรฉriode dโรฉtude
2-2- Population dโรฉtude
2-3- Recueil et exploitation des donnรฉes
2-4- Contraintes
3- RESULTATS
3-1- Etude descriptive
3-1-1- Aspects รฉpidรฉmiologiques
3-1-1-1- Rรฉpartition selon lโorigine gรฉographique et la rรฉgion
3-1-1-2- Rรฉpartition selon lโannรฉe
3-1-1-3- Rรฉpartition selon le sexe
3-1-1-4- Rรฉpartition des patients selon lโรขge
3-1-1-5- Rรฉpartition des patients selon la profession
3-1-1-6- Rรฉpartition selon le statut matrimonial
3-1-1-7- Rรฉpartition selon le type et le niveau dโenseignement
3-1-1-6- Rรฉpartition selon le lโexposition aux facteurs de risque dโinfection par le VIH
3-1-2- Rรฉpartition de la population dโรฉtude selon les antรฉcรฉdents
3-1-3- Les aspects cliniques
3-1-3-1- Signes cliniques
3-1-3-2- Pathologies associรฉes
3-1-3-2-1- VIH
3.1.3.2.2. Infections opportunistes
3-1-3-2-3- Les autres localisations de la cryptococcose
3-1-3-3- Examen de confirmation
3-1-4- Les aspects รฉvolutifs
3-1-4-1- Durรฉe dโhospitalisation
3-1-4-2- Lโรฉvolution
3-2- Etude analytique
3-2-1- Evolution en fonction du sexe
3-2-2- Evolution en fonction de lโรขge
3-2-3- Evolution en fonction de lโexistence de tare
3-2-4- Evolution en fonction des signes cliniques
3-2-5- Evolution en fonction du sรฉrotype HIV
3-2-6- Evolution en fonction de la durรฉe de lโinfection ร VIH
3-2-7- Evolution en fonction de la du taux de lymphocyte TCD4+
3-2-8- Evolution en fonction du traitement ARV
3-2-9- Evolution en fonction des infections opportunistes
3-2-10- Evolution en fonction dโautres localisations de cryptococcose
3-2-11- Evolution en fonction de la biologie
3-2-12- Evolution en fonction de la durรฉe dโhospitalisation
DISCUSSION
1- Aspects รฉpidรฉmiologiques
2- Aspects cliniques
3- Aspects paracliniques
4- Aspects รฉvolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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