Croissance de la hanche et physiopathologie de son excentration

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Le ligament à distance :

il s’agit du fascia lata ou tractus ilio-tibial. Elle est tendue du tubercule glutéal, de la crête iliaque au tubercule infra-condylaire du tibia. C’est un hauban latéral passif qui, plaqué contre le grand trochanter exerçant une poussée coaptatrice.

Les éléments stabilisateurs :

quatre muscles méritent d’être notés
– le droit fémoral : à cause de ses 3 tendons qui chapeautent la tête en la plaquant dans l’acétabulum. De plus, son tendon récurrent est un renfort direct du faisceau supérieur du ligament ilio-fémoral ;
– le petit glutéal : qui profond, donne également des fibres à ce même ligament ;
– le psoas-iliaque : dont le puissant tendon se réfléchit contre la tête fémorale et la plaque fortement dans l’acétabulum ;
– l’obturateur externe : dont le trajet est remarquable pour 2 raisons. D’une part, il passe dans le sillon infra-acétabulaire exerçant une force ascensionnelle contre la corne postérieure. D’autre part, il enroule le col fémoral par l’arrière au contact de la capsule. C’est donc un intime de l’articulation.

La région trochantérienne (Figure 5) :

c’est une zone morphologique correspondant à la partie latérale de la hanche. Il s’agit d’une région circulaire centrée autour du grand trochanter, plus ostéo-musculaire chez l’homme et plus musculo-graisseuse chez la femme. Elle a pour limites :
– supérieure : la crête iliaque chez les gens minces, le sillon inférieur du flanc chez les autres (accentué par l’inclinaison homolatérale du tronc) ;
– inférieure : la jonction (arbitraire) avec la face latérale de la cuisse ;
– antérieure : le bord antérieur du tenseur du fascia lata ;
– postérieure : la partie latérale du galbe du grand fessier.
Elle définit un relief avec :
– au centre : la saillie osseuse du grand trochanter (accentuée lors d’une attitude hanchée) dont les 3 bords sont palpables avec les doigts et plus ou moins recouvert de graisse dans l’obésité gynoïde.
– au dessus : la masse charnue du moyen glutéal, convexe en tout sens et plus marquée à la contraction ;
– au dessous : le méplat du tractus ilio-tibial (et les fibres tendineuses du tenseur du fascia lata) ;
– en arrière : le méplat rétrotrochantérien se creusant davantage en serrant les fesses et correspondant à la localisation des pelvi-trochantériens ;
– en avant : le relief oblique en bas et en arrière de la partie charnue du tenseur du fascia lata recouvrant celle du petit glutéal.

Croissance de la hanche et physiopathologie de son excentration

Anatomie osseuse de l’articulation de hanche

L’articulation fémoro-acétabulaire que représente la hanche est une énarthrose, c’est-à-dire qu’elle comprend une surface articulaire sphérique. A la naissance, la hanche est physiologiquement stable : les 2/3 de sphère que représente la tête fémorale (valeur angulaire de 240°) sont contenus dans le 1/3 de sphère que représente la cavité́ acétabulaire (valeur angulaire de 180°). La diaphyse fémorale est ossifiée mais l’épiphyse comprenant la tête fémorale, le col et le grand trochanter, est cartilagineuse. Son ossification sera progressive durant la croissance de l’enfant, à partir du noyau céphalique vers 6 mois, du noyau d’ossification du grand trochanter vers 4 ans et celui du petit trochanter vers 9 ans [2]. L’os coxal se forme, quant à lui, à partir de trois points d’ossification que sont l’ilion, l’ischion et le pubis. Ces trois éléments convergent au niveau de l’acétabulum, par un cartilage de conjugaison en forme de Y. La profondeur de la surface articulaire acétabulaire est augmentée par le labrum fibrocartilagineux.
Il est à noter que la fin de la croissance, représentée par la fusion du cartilage en Y au niveau de l’acétabulum, se situe aux environs de 13 ans chez la fille, 15 ans chez le garçon. Le noyau épiphysaire, correspondant à la zone portante de l’articulation, n’est nourri que par une seule artère : l’artère circonflexe postérieure.
L’observation radiologique de l’articulation de la hanche permet de définir plusieurs angles. Ceux-ci évoluent au cours de la croissance par un véritable modelage de la hanche sous l’effet de 3 facteurs principaux : l’équilibre des forces musculaires qui agissent sur la hanche, le centrage de la tête fémorale dans l’acétabulum, la mise en charge et la marche [4, 65].
Tout d’abord, l’angle formé par l’axe du col du fémur et l’axe longitudinal du corps du fémur est appelé́ angle cervico-diaphysaire, ou angle d’inclinaison. Il mesure environ 150° chez le nouveau- né puis 130° chez l’adulte, représentant une «coxa norma».
La diminution de cet angle forme une «coxa vara» alors que son augmentation est à l’origine d’une « coxa valga ».
L’angle formé par l’axe du col du fémur et l’axe transversal passant par les condyles fémoraux est appelé́ angle d’antéversion. Il est classiquement de 30 à 40° à la naissance pour aboutir vers 15° à l’âge adulte. Un angle d’antéversion augmenté, « coxa antetorta », conduit à une augmentation de la rotation médiale du membre pelvien alors que la diminution de cet angle, « coxa retorta », conduit à une augmentation de la rotation latérale. La diminution de cet angle est importante, notamment avec le passage à la position d’extension après la naissance qui tend à luxer la tête.
Au niveau de l’acétabulum, la couverture latérale de la tête est représentée par l’angle VCE, reliant la verticale passant par le centre de la tête fémorale à la droite passant par celle-ci et le rebord latéral de l’acétabulum. La mesure de cet angle augmente au cours de la croissance et doit être compris entre 15° et 20° à 5 ans. Il s’agrandit ensuite jusqu’à 25°.
L’angle du toit du cotyle, ou angle HTE, relie l’horizontale passant par la partie la plus médiale du toit acétabulaire et la ligne joignant ce dernier à la portion la plus latérale de l’acétabulum. Cet angle est d’environ 30° à la naissance et ne doit pas excéder 10° dès 4 ans. La diminution de cet angle souligne un abaissement du toit ainsi qu’un approfondissement de la cavité́ acétabulaire, participant à la stabilité́ de l’articulation.
Enfin, l’inclinaison de l’acétabulum dans un plan transversal, représentant un angle d’ouverture vers l’avant, est déterminée par la mesure de l’angle compris entre les extrémités antérieure et postérieure de l’incisure acétabulaire et le plan sagittal. Il mesure environ 7° à la naissance et 17° chez l’adulte.
Ces angles anatomiques évoluent donc au cours de la croissance de l’enfant. Cette évolution est nécessaire au centrage et à la stabilité́ des hanches au cours du développement moteur.

Développement physiologique de la hanche

Le développement de la hanche, sa stabilité́, sa mobilité́ conditionnent à la fois l’équilibre du bassin et du tronc, mais aussi la possibilité́ de station assise, de station debout et de marche. Le modelage de la hanche est influencé par trois facteurs principaux : l’équilibre des forces musculaires sur la hanche, le centrage de la tête fémorale dans le cotyle, la mise en charge et la marche [4-65]. La hanche supporte des contraintes mécaniques transmises par les jonctions lombo-sacrée et sacro-iliaque, liées au poids et aux mouvements du tronc, de la tête et des membres supérieurs. En position debout, elle reçoit également la contre-réaction du sol à travers l’articulation de genou. Au cours du développement moteur d’un enfant, les réactions de redressement imposent une charge progressive sur l’acétabulum, la tête et le col du fémur [14].
La charge présente au niveau de l’articulation de hanche est excentrée, non axiale, et conduit donc à la survenue de contraintes en couples de traction et de compression. Les noyaux épiphysaires se développent notamment sous l’effet des contraintes de compression qui doivent être égales, dans toutes les directions, par une tête parfaitement bien centrée dans l’acétabulum dès la naissance. L’appui de la tête sur le cartilage en Y conditionne un développement harmonieux des trois parties de l’acétabulum, en particulier pour la portion iliaque, représentant le toit qui s’abaisse et s’enroule autour de la tête fémorale au cours du développement. Les contraintes de traction, apparaissant dès le début du maintien de la station debout, jouent également un rôle dans l’ossification de l’extrémité́ thoracique du fémur qui est alors soumise à des contraintes de sens opposé : les contraintes de compression dans la direction du bord médial du col entrainent la verticalisation du col alors que les contraintes de tension provoquées par les muscles abducteurs et fessiers dans la direction du grand trochanter entrainent l’horizontalisation du col.
L’antétorsion fémorale, quant à elle, va diminuer à partir de l’âge de 2 ou 3 ans grâce au couple de muscles petit fessier-grand fessier qui va équilibrer les torsions, selon les études de Lude et Taillard [65]. La marche permettrait également de faire subir aux zones antéro-supérieure et postéro-supérieure

Principales voies d’abord

La voie postéro-externe de Moore

C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses cervico-céphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans section des glutéaux, peu hémorragique et permettant un abord rapide de la hanche.
Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacrés et pubiens, maintenant le sujet fermement (Figure 7).

Autres voies d’abord

Les voies d’abord antérieur

 La voie de Hueter : elle est simple, interstitielle, directe et peu délabrante. Avec un jour limité, elle  nécessite de disposer d’une table orthopédique et peut avoir une iatrogénie sur le nerf fémoro-cutané.
 La voie de Smith-Peterson : voie large très utilisée, elle donne un bon jour sur l’aile iliaque et l’articulation de la hanche. Elle est plus longue à pratiquer et plus délabrante que la voie de Hueter élargie mais en présente le même risque pour le nerf fémoro-cutané.

Les voies d’abord latéral

 La voie de Watson-John : elle se fait en decubitus dorsal sur une table ordinaire avec un cousin sous la fesse. Elle donne un jour satisfaisant peu délabrante extensible pour la chirurgie majeure de la hanche. Elle présente un risque de lésion du pédicule glutéal supérieur ainsi que celui de compression posterieure pour le nerf sciatique et antérieur pour le nerf crural et le paquet vasculaire par les écarteurs.
 La voie de Hardinge : c’est une voie transglutéale. Elle se fait en decubitus dorsal. Le grand trochanter débordant de la table et dégageant tous les muscles glutéaux. Elle a pour principe la creation d’une continuté ostéopériostée, osseuse ou fibreuse entre les muscles moyen glutéal et vaste latéral permettant de mobiliser ensemble ces muscles et réaliser une réparation finale qui doit éviter les aléas de la consolidation osseuse ainsi que l’instabilité.

Biomécanique de la hanche pathologique : cas de l’arthrose [65]

Pauwels a beaucoup contribué à donner à la coxarthrose sa véritable signification sur le plan biomécanique. Sa théorie découle de la définition même de l’arthrose : rupture de l’équilibre biomécanique entre la résistance mécanique des tissus et la sollicitation fonctionnelle.
Dans les deux groupes de coxarthroses mécanique et structurale, la pression articulaire normale devient pathologique. Il s’agit d’une hyperpression relative suite à une altération structurale du cartilage.
La physiopathologie dépend du processus causal bien que le phénomène fondamental soit toujours le même et mette en cause un syndrome d’hyperpression dépassant le seuil de résistance du cartilage. C’est ce syndrome d’hyperpression qui va déterminer le traitement chirurgical de la coxarthrose. On distingue quatre syndromes d’hyperpression :
– syndrome d’hyperpression externe ;
– syndrome d’hyperpression interne ;
– syndrome d’hyperpression postérieur et inférieure ;
– syndrome d’hyperpression antérieure.
Dans toutes ces variétés, au début il y a la dysplasie avec sa perturbation fonctionnelle qui va entrainer une surcharge sur une zone localisée : répartition anormale des forces ou diminution de la surface portante. Ensuite, ce trouble biomécanique va se traduire par une hyperpression locale autour de la résultante des forces.

Biomécanique de la hanche «prothésée» [18]

Les sujets porteurs d’une prothèse totale de hanche continuent d’avoir tendance à utiliser le membre sain. La phase de support de la jambe saine est rallongée entrainant ainsi une augmentation de la phase d’oscillation de la jambe opérée.
Les appréhensions vis-à-vis de la prothèse pourraient être à l’origine d’une hyper-utilisation du membre sain.
La restauration des paramètres temporo-spatiales, en post-opératoire, a des répercussions sur les déplacements angulaires des membres pelviens. Une diminution de l’amplitude des mouvements de la hanche après arthroplastie totale de hanche particulièrement de l’extension lors de la phase de support serait due à une persistance des contractures musculaires. Pour compenser cette diminution de l’extension, il existe une flexion du genou et une dorsiflexion de la cheville. Il existe une faiblesse des muscles abducteurs due à une sous-utilisation et une diminution du chargement en pré et post-opératoire.

Les difficultés associées à des anomalies des tissus mous

Elles doivent être prises en compte lors de l’examen clinique puisqu’elles ne peuvent être vues sur l’imagerie médicale.
Limiter le traumatisme des tissus mous ne signifie pas seulement faire une petite incision mais surtout faire un abord suffisant pour éviter d’avoir à étirer la peau tout en préservant les muscles et exposer les os de telle sorte que les pièces de rechange peuvent être correctement positionnées.
Ces exigences signifient qu’il faut choisir une approche chirurgicale qui peut être prolongée.

Pathologies

Elles peuvent être neurologiques, morphologiques, biomécaniques et infectieuses.

Les maladies neurologiques

Les maladies neurologiques peuvent être séparées en deux familles :
– celles qui réduisent le tonus musculaire (poliomyélite, myéloméningocèle…) ;
– celles qui l’augmente (hémiplégie spastique, la maladie de Parkinson…).
Lorsque ces maladies ont été présentes depuis l’enfance, elles se traduisent par une dysplasie et même une luxation de la hanche, en raison de l’augmentation des contraintes qui tendent à disloquer la tête fémorale sur l’acétabulum.
Quel que soit le type, une maladie neurologique augmente le risque de luxation, en raison d’un manque ou d’un excès de tonus musculaire. Un implant type rétentif qui limiterait le risque de luxation est généralement indiqué.
Cela justifie une évaluation neurologique préopératoire y compris un électromyogramme (EMG). La spasticité et la rétraction musculaire peuvent être traitées par ténotomie pendant la chirurgie, en particulier celle des muscles adducteurs [78].

Difficultés dues à des anomalies biomécaniques de la hanche opérée (offset important, coxa vara, longueur des membres pelviens)

La restitution de la longueur des membres pelviens et de l’offset sont connus pour être des éléments importants de la satisfaction des patients [30, 38] et de la survie de l’implant [26]. Si ces aspects biomécaniques ne sont pas respectés, les contraintes sur la zone de contact seront augmentées [26].
Ainsi, l’ATH doit évaluer la longueur du membre pelvien et l’offset pour choisir les implants qui sont mieux adaptés à chaque cas pendant la planification. Certains auteurs suggèrent d’utiliser la chirurgie naviguée pour mieux évaluer l’offset afin de le restaurer [16].
Lorsque les systèmes de remplacement de la hanche traditionnels ne sont pas appropriés, une trochantérotomie ou des implants spéciaux peuvent être proposés :
 Les implants avec tiges modulaires pour restaurer l’offset [1], mais ceux-ci sont associés à des problèmes de corrosion et de rupture en raison de la conception modulaire et sont également plus chers [30];
 Les implants de resurfaçage de la hanche qui respectent l’offset et la longueur des jambes autant que possible [29, 60], mais cela nécessite des compétences techniques importantes. Il comporte également un métal sur la surface de roulement en métal qui pourrait poser des problèmes.
Enfin la cause des bassins obliques doit être déterminée et l’équilibre ne doit pas être restauré en ajustant la longueur du membre opéré.
 Offset latéral significatif : quand il y a un offset latéral important avec un angle cervico-diaphysaire normal, un certain nombre de solutions sont possibles pour préserver l’offset ou la force musculaire : mettre un col modulaire ou une tige personnalisée ou un resurfaçage approprié. Si un implant traditionnel est utilisé, il y a deux possibilités pour restaurer le bras de levier des muscles fessiers:
– préserver le bras de levier par la latéralisation de l’acétabulum, avec une greffe de la paroi acétabulaire;
– le traitement avec des implants standards par une trochantérotomie suivie par l’abaissement et la latéralisation des insertions musculaires fessières pour préserver un bras de levier coxo-fémoral satisfaisant.
 Coxa vara : un varus du col fémoral n’est pas compatible avec la biomécanique de la prothèse. Il existe deux solutions :
– en respectant l’anatomie du patient, on peut proposer une prothèse monobloc avec un col fémoral en varus, un col modulaire, un col personnalisé ou un resurfaçage ;
– en respectant la biomécanique de la prothèse: avec une tige à angle cervico-diaphysaire à 130°, il existe un risque d’allongement de la jambe et/ou en réduisant le bras de levier des muscles glutéaux avec un risque d’instabilité. Avec cette option, une trochantérotomie doit être réalisée pour étirer les muscles.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA HANCHE
1. Eléments en présence
2. Moyens d’union
3. Topographie
4. Croissance de la hanche et physiopathologie de son excentration
4. Principales voies d’abord
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
«HANCHES A PROBLEME»
1. Patient
2. Pathologie
DEUXIEME PARTIE
MATERIEL ET METHODE
1. Cadre d’étude
2. Patients
3. Méthodes
4. Complications
RESULTATS
1. Epidémiologie
2. Indications
3. Technique opératoire
4. Complications
5. Résultats fonctionnels
DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Anomalies rendant l’ATH ̔difficile̕
3. Technique
4. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
INTRODUCTION

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