Soutenance mémoire
Les patients sont de plus en plus exigeants vis-à-vis de leurs prothèses dentaires, et veulent à la fois un résultat esthétique réussi et une réhabilitation fonctionnelle optimale. Cependant il arrive que, dans certains cas, ces impératifs soient plus difficiles à obtenir et que les techniques et méthodes conventionnelles ne soient plus suffisantes pour y répondre.
La perte des dents ainsi que le vieillissement physiologique naturel induisent inévitablement un processus de résorption osseuse dans les trois plans de l’espace, qui sera plus ou moins important selon son origine, le terrain sur lequel il se développe ainsi que l’approche thérapeutique. Ces phénomènes de résorptions osseuses auront un impact particulièrement lourd, autant sur le plan esthétique que sur le plan fonctionnel, chez les patients édentés totaux dont une réhabilitation par prothèse amovible complète aura été envisagée. Cependant, malgré cet obstacle anatomique, la réalisation d’une prothèse adjointe complète se doit toujours de répondre au mieux aux impératifs esthétiques et fonctionnels requis et de reconstruire un schéma occlusal compétent dans les divers fonctions buccales que représentent notamment la mastication, la déglutition ou encore la phonation.
Critères esthétiques en Prothèse adjointe complète
Notion d’esthétique
Le mot esthétique est dérivé du grec αίσθησιs / aisthesis signifiant beauté/sensation. L’esthétique définit étymologiquement la science du sensible (1). C’est le philosophe allemand Alexander Gottlieb Baumgarten, qui introduit au XVIIIe siècle le néologisme « esthétique » (en latin : Aesthetica) et lui donna son acception moderne avec la publication du premier volume de son Aesthetica, en 1750 (2). Dans l’ouvrage Méditations philosophiques (1735), Baumgarten considère l’idée du beau comme une perception confuse ou un sentiment. L’esthétique s’oppose à la science qui répond à des normes strictes, précises et rigoureuses (3). De nos jours, l’esthétique fait partie intégrante de nos vies et de notre quotidien, et s’étend à travers toutes les couches de notre société. La demande esthétique dépend de l’idée que l’on se fait de soi à travers le regard des autres, c’est pourquoi les exigences de nos patients sont totalement subjectives. Il sera donc important de guider le patient et de l’orienter vers la solution qui sera le mieux adaptée pour lui.
Les paramètres faciaux
Plusieurs éléments constitutifs du visage sont à considérer pour évaluer l’esthétique, la réhabilitation prothétique devra prendre en compte ces éléments.
Symétrie faciale
Le plan sagittal médian
Rectiligne, il passe entre les deux yeux, puis par la pointe du nez pour retomber au niveau du philtrum et s’achever au milieu du menton. Il sépare la face en deux parties égales et définit ainsi un axe de symétrie axiale (4). D’après Miller et al en 1967, la ligne médiane ne coïncide avec la ligne inter incisive que dans 70% des cas. Cependant, un mince décalage entre ces deux lignes peut être esthétiquement acceptable (5).
Les lignes horizontales
Plusieurs lignes horizontales traversent le visage et lui confèrent une stabilité visuelle:
– la ligne bisourcilière
– la ligne bipupillaire
– la ligne bicomissurale .
L’harmonie du visage résulte du parallélisme entre ces lignes horizontales (4) : plus la ligne médiane verticale est perpendiculaire aux lignes horizontales, plus le visage sera harmonieux.
Dans un contexte d’asymétrie faciale (environ 10 % des cas), le plan de référence horizontal retenu peut être la moyenne des lignes bi-pupillaire et bicommissurale (6).
Soutien labial
L’une des premières conséquences de l’édentement est la rétraction et la disparition de l’aspect normale des lèvres ; laissant apparaître de petites ridules tout autour de la bouche (7). La relation des lèvres avec les reliefs du visage, ainsi que la forme générale du profil nasolabio-mentonnier sont des éléments importants dans l’évaluation esthétique afin de reconstituer une physionomie musculaire esthétique de l’étage inférieur de la face (8 ; 9). En effet, un profil harmonieux doit répondre à certains critères :
– l’équilibre front-nez-lèvres-menton
– la lèvre inférieure légèrement en avant de la lèvre supérieure
– l’angle naso-labial respecté
– le sillon labio-mentonnier peu marqué .
Un soutien labial et jugal adéquat est assuré par une morphologie correcte des extrados prothétiques ainsi qu’une position correcte des dents prothétiques. En effet, si les dents prothétiques antérieures sont trop lingualées, le soutien de la lèvre supérieure sera insuffisant et le patient aura un aspect de bouche édentée. Le vermillon de la lèvre supérieur sera moins visible, le philtrum sera moins prononcé, le sillon naso-labial sera augmenté avec apparition de ridules autour de la lèvre. Au contraire, si les dents prothétiques antérieures sont trop vestibulées, la tension exercée sur la lèvre supérieure provoquera l’effacement de la gouttière philtrale. Cette position des dents prothétiques aboutira à une sous évaluation de la Dimension Verticale ce qui nous imposera très souvent à réduire la hauteur des dents prothétiques mandibulaires, qui s’en retrouveront d’autant plus masquées par la lèvre inférieure (6 ; 9 ; 13). Le respect du philtrum permet de conserver le galbe de la lèvre supérieure ; le soutien des commissures labiales rétablit l’harmonie des lèvres ainsi que celle de la ligne bicomissurale.
Plan d’occlusion
On appel le plan d’occlusion prothétique, le plan idéal selon lequel les 2 arcades artificielles doivent se rencontrer (10). La détermination de son orientation et de sa situation est une étape essentielle à la réussite de toute thérapeutique prothétique, car elle permet :
– le réglage du niveau et de l’orientation des secteurs antérieurs et postérieurs
– le rétablissement de l’esthétique (niveau antérieure)
– la restauration des différentes fonctions (phonation, déglutition et mastication)
– le respect de l’intégrité des surfaces ostéo-muqueuses
– la stabilité de la prothèse adjointe totale par une occlusion généralement équilibrée et une répartition uniforme des forces masticatoires (11 ; 12).
Dans le sens frontal, le plan d’occlusion doit être réglé de manière à être parallèle à la ligne bipupillaire du patient.
Dans le sens sagittal, le plan d’occlusion doit être parallèle au plan de Camper, qui part du tragus et qui rejoint l’aile du nez (4 ; 14).
Il est aussi très important de corréler le plan d’occlusion au niveau incisif avec les différentes références horizontales et verticales. C’est pourquoi, afin de communiquer au mieux ces informations au prothésiste, le praticien devra spécifier sur le bourrelet en cire supérieur, à l’aide d’un couteau à cire, des repères esthétiques appelés Indices de Lee (15) :
– la ligne inter-incisive,
– les tangentes aux ailes du nez,
– la ligne de plus grand sourire.
La dimension verticale
L’évaluation de la Dimension Verticale est indispensable lors des réhabilitations par prothèse totale : dans le rétablissement de l’esthétique de l’étage inférieur de la face, tout comme dans la restauration des fonctions orales. Le terme « dimension verticale» désigne la hauteur de l’étage inférieur de la face, c’est-à-dire la distance entre le point sous-nasale et le Gnathion (16 ; 17). Le terme « dimension verticale d’occlusion » désigne la hauteur de l’étage inférieur de la face quand le sujet est en situation d’intercuspidie maximale entre les deux arcades antagonistes. Chez un édenté total non apparié, nous devons définir cette distance et la transférer sur un articulateur pour permettre la reconstruction prothétique. Le terme « dimension verticale de repos » désigne la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque tous les muscles sont au repos ; c’est-à-dire en l’absence de contacte inter-dentaire associé à un repos musculaire complet. Le terme d’ « espace libre d’inocclusion » désigne un espace de 1 à 3 mm en moyenne qui peut être objectivé entre les surfaces occlusales intermaxillaires quand le sujet est en posture de repos. Il est égal à la différence entre la dimension verticale de repos et la dimension verticale d’occlusion.
• Notion de confort dans la détermination de la DVO :
L’idée est de s’orienter vers la DVO que préfère le patient, pour laquelle il ressent le plus de confort lors de la fonction. Cependant, du fait du caractère très subjectif de cette approche, elle ne constitue en aucun cas une position stable et reproductible mais permet au moins de guider le praticien lors du réglage des bourrelets d’occlusion (17).
• Aspect esthétique et repères anatomiques :
Il est important lors du rétablissement de la DVO de prendre en considération l’aspect esthétique global que doit représenter le visage du patient. En effet, la vision recherchée doit être celle d’un visage aux traits doux et détendus et doit respecter une certaine harmonie entre les étages de la face (17).
Afin d’obtenir cette harmonie recherchée, certains auteurs se sont basé sur des repères anatomiques faciaux afin de définir une certaine constante de beauté (19). En effet, les proportions de la face mises au point par les « canons de beauté grecque » ont souvent été source d’inspiration notamment pour Leonardo De Vinci. Ainsi, l’égalité entre les trois étages de la face (frontal, nasal et buccal) est considérée comme règle de beauté. Elle permet donc de vérifier notre évaluation de DVO et de rétablir un visage harmonieux. Selon Leonardo De Vinci, le front, la pointe du nez mais aussi le menton doivent être tous les trois situés sur un arc de cercle dont le centre serait le milieu du conduit auditif (20).
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Table des matières
I – INTRODUCTION
II – RAPPELS
1. Critères esthétiques en Prothèse adjointe complète
1.1. Notion d’esthétique
1.2. Les paramètres faciaux
1.2.1. Symétrie faciale
1.2.1.1. Le plan sagittal médian
1.2.1.2. Les lignes horizontales
1.2.2. Soutien labial
1.2.3. Plan d’occlusion
1.2.4. La dimension verticale
1.2.4.1. Conséquences esthétiques d’une mauvaise évaluation de la DVO
1.3. Le choix des dents prothétiques
1.3.1. Dents antérieures
1.3.1.1. La couleur
1.3.1.2. La forme des dents prothétiques
1.3.1.3. La dimension des dents prothétiques
1.3.2. Dents postérieures
1.3.3. Dents mandibulaires
1.3.4. Le montage
1.3.4.1. Dents antérieures maxillaires
1.3.4.2. Dents postérieures
1.4. Les bases prothétiques
1.4.1. Anatomie des bases prothétiques
1.4.1.1. La fausse gencive
1.4.2. Rôle des bases prothétiques
1.4.3. Conception et personnalisation des bases prothétiques
2. Critères fonctionnels en Prothèse adjointe complète
2.1. La fonction chez l’édenté total
2.1.1. La mastication
2.1.2. La salivation
2.1.3. La déglutition
2.1.4. La gustation
2.1.5. La phonation
2.2. Objectifs de la réhabilitation par prothèse complète
III – BIOMECANIQUE DE LA RESORPTION OSSEUSE
1. Définition et origines des résorptions osseuses
1.1. L’os alvéolaire
1.1.1. Définition
1.1.2. Structure
1.1.3. Organisation du tissu osseux
1.1.3.1. L’os compact
1.1.3.2. L’os spongieux
1.1.4. Composition histologique
1.1.4.1. La matrice extracellulaire
1.1.4.2. Les cellules
1.1.5. Remaniement physiologique du tissu osseux
1.1.6. Mécanique du remodelage osseux
1.2. Définition de résorption osseuse
1.3. Origines et facteurs d’influence de la résorption osseuse et de la perte de volume osseux
1.3.1. Origines génétiques
1.3.2. Origine traumatique post-extractionnelle
1.3.3. Origine parodontale
1.3.4. Origine prothétique
1.3.5. Autres facteurs pouvant influencer la résorption osseuse
1.3.5.1. Âge, sexe et hormones
1.3.5.2. Tabac et alcool
1.3.5.3. Diabète
1.3.5.4. Facteur anatomique
1.3.5.5. Traitements médicamenteux
1.3.5.5.1. Les biphosphonates
1.3.5.5.2. Les glucocorticoïdes
2. Biomécanique de la résorption osseuse
2.1. Modifications post-extractionnelles de la crête osseuse
2.2. Phénomènes de cicatrisation et de résorption post extractionnelles
2.3. Les différents types de résorption osseuse
2.3.1. La résorption verticale
2.3.2. La résorption horizontale
2.4. Classifications des résorptions osseuses
2.4.1. Classification de Seibert
2.4.2. Classification de Allen
2.4.3. Classification de Lekholm et Zarb
2.4.4. Classification de Cawood et Howell
2.4.5. Classification de Wang et Schammari
IV – CONCLUSION
