Soutenance mémoire
La Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) ou maladie de Charcot est une affection
dégénérative du système nerveux central. Elle se caractérise par une dégénérescence prématurée et progressive des motoneurones centraux et périphériques. Il s’agit de la maladie du motoneurone la plus fréquente chez l’adulte. L’atteinte combinée de ces deux types de motoneurones est essentielle pour poser le diagnostic de SLA. La prise en charge de patients atteints de SLA nécessite l’intervention de nombreux acteurs de santé médicaux et paramédicaux : médecins généralistes, neurologues, pneumologues, nutritionnistes, kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, ergothérapeutes, psychologues, assistantes sociales… Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire, essentielle pour le suivi de ces malades. Par ailleurs, la SLA nécessite une adaptation constante de la prise en charge du fait de son évolutivité clinique hétérogène. La SLA est une maladie incurable, à l’origine de handicap moteur sévère et évolutif conduisant à une dépendance croissante jusqu’au décès. Les patients peuvent relever d’une prise en charge palliative au cours de leur suivi. La loi Léonetti, du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, a marqué une étape importante dans l’évolution des soins palliatifs en France au sein du système de soins et a fortiori dans la prise en charge de la SLA.
SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE
Généralités
Définition
La SLA est une affection neurodégénérative de la corne antérieure de la moelle épinière qui se caractérise par une perte neuronale progressive avec une atteinte des motoneurones centraux (MNC) et des motoneurones périphériques (MNP). La SLA est une maladie primitive du neurone, caractérisée par une atteinte motrice pure. Cette maladie ne s’accompagne ni de signe inflammatoire, ni de signe de nécrose ou encore d’atteinte primitive de l’axone, ce qui la distingue d’une neuropathie, d’une pathologie démyélinisante ou d’une pathologie inflammatoire. Cette maladie est également appelée maladie de Charcot, du nom du neurologue français de la Pitié-Salpêtrière, Jean-Martin CHARCOT, qui a décrit les signes de la maladie à la fin du XIXe siècle.
Anatomie
Les motoneurones sont des cellules spécialisées du système nerveux impliquées dans la motricité. On distingue deux types de motoneurones, centraux et périphériques.
Les motoneurones centraux sont localisés au niveau du cortex moteur qui est le point de départ des fibres motrices cortico-spinales constituant le faisceau pyramidal. Les motoneurones reçoivent l’ordre d’exécution du mouvement et le transmettent au tronc cérébral et à la moelle épinière.
Les motoneurones périphériques sont localisés dans le tronc cérébral et la corne antérieure de la moelle épinière et sont directement connectés avec les muscles à qui ils transmettent l’ordre d’effectuer le mouvement. Les différents motoneurones périphériques sont situés à différents endroits de la moelle épinière, cervicale, thoracique ou lombaire.
Physiopathologie
Il existe plusieurs hypothèses physiopathologiques de la SLA pouvant être synchrones et/ou successifs. Ce sont :
– l’excitotoxicité, dont le principal mécanisme repose sur l’entrée excessive de calcium dans les cellules sous l’effet de l’activation des récepteurs au glutamate. Cette hypothèse a permis le développement d’un premier traitement ayant un effet neuroprotecteur, le Riluzole ;
– le stress oxydatif, est un phénomène qui se produit dans les cellules et qui sous l’effet de l’oxygène entraîne la production de radicaux libres, extrêmement toxiques. Les défenses naturelles des cellules permettent de lutter contre les radicaux libres grâce à des antioxydants, au premier rang duquel se situe l’enzyme superoxyde dismutase (SOD1) ;
– les facteurs de croissance : des anomalies de plusieurs de ces facteurs ont été suspectées mais aucune n’a encore été identifiée, d’autant plus que l’on ne connaît pas de facteur de croissance spécifique aux motoneurones ;
– les anomalies des neurofilaments. Ils jouent un rôle essentiel dans le transport axonal et s’accumulent dans les corps cellulaires et la partie proximale de l’axone des motoneurones. Dans la SLA, il existe des anomalies de ces neurofilaments fréquemment incriminées dans la mort motoneuronale ;
– l’apoptose, appelée mort cellulaire programmée, joue un rôle dans la mort motoneuronale.
Globalement le mécanisme reste inconnu.
Epidémiologie
La SLA est une affection sporadique dans 90% des cas et familiale dans 10% des cas. La SLA est peu fréquente et appartient au groupe des maladies rares. Les maladies rares ont pour définition une faible prévalence, moins d’un individu sur 2000 en est atteint pour chacune d’entre-elles. Elle reste l’une des maladies la plus fréquente de ce groupe en terme de prévalence.
Incidence
L’incidence d’une maladie correspond au rapport du nombre de nouveaux cas d’une maladie sur le nombre de personnes d’une population qui, pendant cette période donnée sont susceptibles d’être atteintes de cette maladie (5). Selon Beghi et al. en 2006 (6), l’incidence annuelle est estimée entre 0,4 et 2,6 pour 100 000 habitants. Cette variation peut être expliquée par des différences dans la définition de la maladie et dans les critères diagnostiques utilisés. L’incidence de la SLA augmente à partir de 40 ans avec un pic d’incidence entre 65 et 75 ans pour les deux sexes.
Prévalence
La prévalence d’une maladie correspond au nombre de nouveaux cas observés à un moment donné pour 100 000 habitants. Elle est donc fonction de l’incidence et de la durée de survie de la maladie. La médiane de survie de la SLA est évaluée à 36 mois. D’après les propositions pour le plan des maladies rares 2010-2014 du gouvernement français (7), la SLA fait partie des maladies rares fréquentes et dont la prévalence est estimée à environ 8 500 cas en France.
Age et sex-ratio
Selon les études, l’âge de début de la maladie se situe aux alentours de 65 ans. Il diffère selon le siège initial de l’atteinte. En effet, les formes spinales se déclarent en moyenne entre 50 et 55 ans et les formes bulbaires débutent entre 60 et 65 ans. Il existe également des formes à début précoce, vers 30 ans, voire juvéniles, qui imposent la recherche d’une origine familiale. Les formes tardives au-delà de 75 ans, sont considérées comme rares, probablement liées à un sous-diagnostic chez des sujets âgés présentant des comorbidités, un accès plus difficile à des services spécialisés ou à l’existence de formes d’évolution plus rapide. Il existe une prépondérance masculine, définie par un sex-ratio de 1,5 pour 1. Cette différence selon le sexe pourrait résulter de plusieurs facteurs de risque professionnels ou environnementaux.
Hypothèses étiologiques
Les causes exactes de la SLA restent encore inconnues. De nombreuses hypothèses ont pu être évoquées :
– l’origine génétique correspondant à la forme familiale de la SLA qui sera présentée ultérieurement ;
– l’origine environnementale est fréquemment suggérée. De nombreux facteurs environnementaux ont été évoqués au fil des années, mais les études sont parfois controversées. L’exposition à des toxiques comme facteur de risque de SLA a pu être étudiée par exemple l’exposition à des métaux lourds (plomb, mercure, sélénium, aluminium, cuivre…) ou à des produits chimiques (pesticides, herbicides, solvants…). Le mode de vie a également été évoqué comme pouvant être un facteur de risque dans le développement de la SLA. Les habitudes alimentaires ont été suspectées comme une consommation accrue d’acides gras qui pourrait favoriser la survenue de la SLA alors qu’un régime riche en fibres aurait plutôt un effet protecteur. L’activité physique intense a été suspectée mais les différentes études réalisées sont contradictoires. Enfin le tabagisme a été incriminé du fait d’un certain nombre de substances chimiques toxiques qui pourraient avoir un effet neurotoxique sur les neurones moteurs ou augmenter le stress oxydatif chez des patients ayant une susceptibilité génétique ;
– l’origine infectieuse a également été évoquée comme facteur de risque de la SLA mais aucune association entre les infections et la SLA n’a pu être mise en évidence. L’hypothèse virale a été étudiée notamment le virus de la poliomyélite aiguë pour son affinité pour les cellules de la corne antérieure de la moelle, mais les résultats des études ne montrent aucune certitude quant à l’étiologie virale. De même pour d’autres virus qui ont pu être cités comme l’entérovirus, l’hépatite C.
|
Table des matières
I) INTRODUCTION
II) SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE
1) Généralités
a) Définition
b) Anatomie
c) Physiopathologie
d) Epidémiologie
e) Hypothèses étiologiques
2) Aspects et formes cliniques
a) Aspects cliniques
b) Formes cliniques
3) Diagnostics positif et différentiel
a) Examens complémentaires
b) Critères diagnostiques de la SLA (Critères El Escorial)
c) Diagnostics différentiels
4) Evolution et pronostic
5) Principes thérapeutiques
a) Traitement étiologique
b) Traitements symptomatiques
c) Perspectives thérapeutiques
III) SUIVI DES PATIENTS ATTEINTS DE SLA
1) Description des centres SLA en France
2) Prise en charge palliative
a) Généralités
b) Prise en charge palliative dans la SLA
c) Réseaux de santé
3) Situation en France
a) Centre multidisciplinaire SLA CAEN-ROUEN
b) Informations aux patients
c) Suivi des patients
4) Rôles du médecin généraliste
IV) METHODOLOGIE
1) Objectifs
a) Objectif principal
b) Objectifs secondaires
2) Etude qualitative
3) Déroulement de l’étude
a) Lieu de l’étude
b) Critère d’inclusion et échantillonnage
c) Questions de recherche
d) Méthode d’analyse des données
V) RESULTATS
1) Analyse de l’échantillon
a) Généralités
b) Caractéristiques des médecins généralistes interrogés
2) Formation des médecins généralistes
3) Prise en charge par les médecins généralistes de patients atteints de SLA
a) Généralités concernant la pathologie
b) Prise en charge ambulatoire
c) Prise en charge hospitalière
d) Coordination des soins
4) Vécu des médecins généralistes prenant en charge des patients porteurs d’une SLA
a) Vécu neutre
b) Vécu positif
c) Vécu négatif
5) Place des médecins généralistes prenant en charge des patients atteints de SLA
VI) CONCLUSION
