Soutenance mémoire
En Europe, la prévalence des troubles sensori-moteurs ou cognitifs sévères chez les extrêmes prématurés (EP) (<28SA), notamment les taux de paralysie cérébrale diminuent (1). Néanmoins les EP présentent toujours un risque accru d’atteinte cognitive globale dont des troubles neuropsychologiques spécifiques (2). Le quotient intellectuel (QI) reste significativement associé à l’âge gestationnel à la naissance, avec une diminution moyenne de 1.7 points par semaines d’aménorrhées (SA) en moins (3-4). Les syndromes dysexécutifs, les troubles attentionnels et leurs retentissements, comme les troubles du comportement et les troubles des apprentissages scolaires, sont plus fréquents chez l’enfant né EP par rapport à l’enfant né à terme (5–8). Au moins 50% des enfants nés EP auront des difficultés scolaires qui risquent de s’aggraver avec des conséquences à long terme, à l’adolescence, puis à l’âge adulte (9–11). Ces troubles neuropsychologiques spécifiques, classés dans la littérature comme mineurs ou modérés, sont actuellement prédominants sur les troubles sensori-moteurs. De plus, par leur prévalence et leur pérennité, ils sont à l’origine d’un fort retentissement psychosocial et affectif sur l’enfant et sa famille ; d’où l’intérêt d’un dépistage de ces troubles pour une prise en charge précoce .
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est très intéressante à utiliser en période de développement cérébral à cause de la résolution des données obtenues et de son caractère non invasif. Les séquences conventionnelles, détaillant la morphologie cérébrale, ont permis de définir l’encéphalopathie du prématuré (13-14). De nombreuses études ont montré une corrélation entre anomalie de la substance blanche et troubles sensorimoteurs : leucomalacie périventriculaire et paralysie cérébrale ; Diffuse Excessive High Signal Intensity (DEHSI), lésion très fréquente chez les EP mais sans valeur pronostique (15–17). Plus récemment des études ont évalué la relation entre lésions à l’IRM cérébrale à terme chez l’EP et dysfonctions exécutives (18–21). Mais ces études portent sur de petits effectifs, pas toujours homogènes en termes d’âge gestationnel et pour la plupart évaluant le neurodéveloppement entre 12 et 24 mois (8, 17, 22). Trois études ont été publiées sur les corrélations à long terme (à l’âge scolaire) entre IRM cérébrale à terme et troubles cognitifs .
Matériels et méthodes
Design
Il s’agit d’une étude de cohorte observationnelle transversale multicentrique portant sur 114 nouveau-nés prématurés nés avant 28 SA admis dans l’une des 4 unités de soins intensifs néonatals de niveau III (2 unités du CHU de Marseille, 1 unité du CHU de Rouen et 1 du CHU de Nantes) entre le 1er janvier 2005 et le 31 Décembre 2007. L’ensemble de ces nouveau-nés étaient inclus dans une étude multicentrique (PHRC national 2010 GP-QoL) d’évaluation de la qualité de vie d’enfants nés EP en âge scolaire ; avec examen neurologique et évaluation des fonctions cognitives et exécutives entre 7 et 9 ans. Dans notre étude, nous avons inclus seulement les enfants ayant bénéficié d’une IRM cérébrale conventionnelle à terme et d’une évaluation complète à l’âge scolaire.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Sont inclus les enfants :
i) nés < 28 SA entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007 ;
ii) ayant eu une IRM cérébrale à terme ;
iii) vivants à l’âge de 7 à 10 ans pour bénéficier d’un examen médical et d’un bilan neuropsychologique ;
iv) capables de répondre à un questionnaire en langue française ;
v) ne présentant pas d’atteinte neurosensorielle sévère (paralysie cérébrale de type GMFCS >2), retard mental (QI < 65), autisme, surdité, cécité) ;
vi) et ayant signé un consentement pour sa participation à l’étude GP-QoL. N’ont pas été inclus : les enfants présentant une paralysie cérébrale sévère (GMFCS > 2) et/ou un retard mental (FSIQ < 65) et/ou un trouble autistique et/ou un déficit sensoriel (cécité ou surdité).
Critères d’évaluation
IRM cérébrale :
Les IRM ont été réalisées sans sédation (enfants calmes après la prise d’un biberon) entre 37 et 42 SA d’âge corrigé (AC) dans un générateur IRM de 1.5T. Des séquences pondérées T1 et T2 avec des coupes sagittales, coronales et axiales d’épaisseur 3 mm ont été réalisées. Elles ont été relues par trois investigateurs expérimentés (2 pédiatres-néonatologues et 1 neuroradiologue) et ce, de façon indépendante et en aveugle vis-à-vis des données cliniques et des résultats des tests neuropsychologiques. Les corrélations inter- observateurs étaient >0.9.
L’utilisation de grilles standardisées (18) a permis d’évaluer semi quantitativement la présence d’une lésion et sa sévérité dans la substance blanche, la substance grise et le cervelet :
1) Le score de substance blanche (SB) est la somme de six items : présence et sévérité des anomalies kystiques, anomalie de signal, épaisseur du corps calleux, dilatation ventriculaire, perte de substance blanche périventriculaire et lésions punctiformes. Chaque item est coté de 0 à 3, sauf les lésions punctiformes cotées de 0 à 2. Le score de SB est normal si égal à 5, légèrement anomal si compris entre 6-11 et modérément à sévèrement anormal si compris entre 12-17.
2) Le score de substance grise (SG) est la somme de trois items, côtés de 1 à 3 : anomalies de signal des noyaux gris, élargissement des espaces sous arachnoïdiennes et qualité de la gyration. Le score de SG est normal si égal à 3, légèrement anomal si compris entre 4-6 et modérément à sévèrement anormal si compris entre 7-9.
3) Le score du cervelet est : normal en l’absence d’anomalie punctiforme hémorragique, légèrement anormal si la lésion hémorragique est unilatérale, modérément à sévèrement anormal si les anomalies sont bilatérales ou multiples ou associées à une réduction du volume du cervelet.
Quatre mesures sont venues compléter l’analyse (25) : i) le diamètre des ventricules latéraux en coupe coronale pour évaluer la dilatation ventriculaire ; ii) le diamètre bipariétal (DBP) en coupe coronale pour évaluer la réduction du volume de la substance blanche ; iii) la distance interhémisphérique (DIH) pour étudier l’espace extra cérébral ; iv) le diamètre transcérébelleux (DTC) pour étudier le volume cérébelleux. Parce que le diamètre bipariétal et transcérébelleux augmente avec l’AC, nous avons calculé pour chacun un score modifié selon les équations suivantes (25) : DBP modifié= DBP mesuré + (1.4 x (40-AC au moment de l’IRM) et DTC modifié= DTC mesuré + (0.83 x (40- AC au moment de l’IRM).
Examen médical :
Un examen clinique complet a été réalisé par un médecin permettant de relever les informations suivantes : maladies actuelles, traitements en cours, prise en charge éducative spécialisée, évaluation staturo-pondérale, examen neurologique de la motricité globale et de la motricité fine, troubles visuels et/ou auditifs.
Bilan psychométrique :
Ce bilan comporte : (i) test WISC IV (Weshler) réalisé par un neuropsychologue, permettant de calculer 4 sous-indices (ICV : indice de compréhension verbale ; IRP : indice de raisonnement perspectif ; IMT : indice de mémoire de travail ; IVT : indice de vitesse de traitement) et un indice global d’intelligence (moyenne 100 et écart type 15 ), (ii) test de la Figure de Rey, épreuve courte d’organisation perceptive et de mémoire, et (iii) subtests de la Nepsy évaluant l’attention et les fonctions exécutives .
Recueil des données sociodémographiques et familiales
Les données sociodémographiques et familiales recueillies lors de l’évaluation sont : l’âge, le genre, le niveau d’études des parents, l’activité professionnelle des parents, la richesse matérielle de la famille rapportée par l’enfant et évaluée par la Family Affluence Scale (FAS) (27) et la vie scolaire de l’enfant. Concernant la période périnatale, sont relevées à partir des dossiers médicaux : les données concernant la grossesse (âge de la mère, type de prématurité, corticothérapie, grossesse multiple), les données périnatales (âge gestationnel, poids de naissance, sexe) et la morbidité néonatale (hypotrophie (poids de naissance < 10e percentile), sepsis secondaire, dysplasie bronchopulmonaire sévère, rétinopathie du prématuré, entérocolite ulcéro-nécrosante et hémorragie intraventriculaire stades III et IV).
Éthique
Les parents ont donné leur consentement éclairé pour la participation de leur enfant à l’étude. GP-QoL a été approuvé par le Comité de Protection des Personnes (Nombre IDRCB 2012- A00193-40, 25/09/2013) GP-QoL a été soumis au Comité National Informatique et Liberté sous le numéro n° 1427029. L’identifiant ClinicalTrials.gov est : NCT01675726.
Analyse statistique
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel R. Une analyse descriptive de la population a d’abord été conduite. Les variables qualitatives sont présentées sous forme d’effectifs et de pourcentages et les données quantitatives sous forme de moyennes et d’écarts-types. Une analyse univariée a ensuite été réalisée afin d’évaluer les relations entre les scores d’IRM chez les nouveau-nés et les résultats neuropsychologiques à l’âge de 8 ans. Les résultats neuropsychologiques exprimés sous forme de données quantitatives (QI total, ICV, IMT, IRP et IVT) ont été comparés en fonction des scores d’IRM en utilisant un modèle de régression linéaire, ce qui a permis d’estimer des coefficients bêta (exprimant la différence moyenne de résultats neuropsychologiques entre deux modalités de score d’IRM), assortis de leur intervalle de confiance à 95%. Les résultats neuropsychologiques exprimés sous forme de données qualitatives binaires (attention auditive et visuelle, langage, dyspraxie idéomotrice, dyspraxie constructive, trouble de l’attention et troubles dysexécutifs) ont été comparés en fonction des scores d’IRM en utilisant un modèle de régression logistique, ce qui a permis d’estimer des odds ratio (OR) (exprimant l’excès de risque d’un résultat neuropsychologique anormal entre deux modalités de score d’IRM), assortis de leur intervalle de confiance à 95%. Une analyse multivariée a complété cette analyse afin d’évaluer l’effet propre des scores d’IRM sur les résultats neuropsychologiques, avec un ajustement forcé sur différents facteurs périnataux identifiés d’après les données de la littérature comme associés au devenir neuropsychologique (corticothérapie anténatale, terme de naissance, grossesse multiple, hypotrophie, genre, poids de naissance, sepsis secondaire, dysplasie bronchopulmonaire à 36SA, rétinopathie du prématuré, entérocolite ulcéro nécrosante et hémorragie intraventriculaire stade III-IV, score de FAS). Tous les tests ont été réalisés en situation bilatérale. Les résultats sont reconnus statistiquement significatifs si p< 0.05.
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Table des matières
Introduction / Rationnel et objectif
Matériels et méthodes
a. Design
b. Critères d’inclusion et d’exclusion
c. Critères d’évaluation : IRM cérébrale, bilan général et psychométrique
d. Recueil des données sociodémographiques et familiales
e. Ethique
f. Analyse statistique
Résultats
a. Caractéristiques de la population
b. Corrélation analyse semi-quantitative de l’IRM et bilan neuropsychologique
c. Corrélation données biométriques de l’IRM et bilan neuropsychologique
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Figures et tableaux
Figure 1 : diagramme de flux
Tableau 1 : caractéristiques de la population
Tableau 2 : distribution des scores IRM dans la population
Tableau 3 : corrélation score de gravité à l’IRM et neuro développement à 8 ans
Abréviations
Conclusion générale
