Soutenance mémoire
En 1983, l’American Dental Association définissait l’endodontie comme : « la branche de la dentisterie qui concerne l’histologie, la physiologie et les pathologies de la pulpe dentaire et des tissus périapicaux. Elle inclut donc l’étude des sciences basiques, telles que la biologie de la pulpe normale, l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des désordres et des agressions subies par la pulpe et les tissus périapicaux » . En effet, la pratique quotidienne de l’endodontie repose sur trois éléments essentiels qui constituent le trépied de Weine : le diagnostic, la préparation et l’obturation canalaire. Son objectif principal est de maintenir ou de rétablir la dent et le parodonte périradiculaire dans un état biologique acceptable.
Du fait de l’influence directe de l’infection du système endodontique sur les tissus périradiculaires et de la cicatrisation de ces derniers qui se fait de manière plus ou moins lente, le suivi à court, moyen et long terme des traitements endodontiques est nécessaire. Ainsi, l’endodontie, a fait l’objet de plusieurs études d’évaluations cliniques, radiologiques voire histologiques un peu partout dans le monde par des chercheurs tels que Sjögren et al, Ng et al, Matysiak et al car le développement et la maîtrise des connaissances sur les processus physiologiques, pathologiques et cicatriciels de l’endodonte sont importants pour l’évaluation du taux de guérison en endodontie. Qu’il s’agisse d’un traitement endodontique par voie coronaire, de la chirurgie endodontique ou autre, le praticien doit avoir une notion claire de la guérison après traitement endodontique. En effet, les connaissances pertinentes sur les résultats des traitements endodontiques sont la clé de la prise de décision clinique surtout lorsque le praticien hésite entre le traitement endodontique et l’extraction dentaire.
Pour améliorer la qualité des traitements endodontiques, il est indispensable de mettre à la disposition des praticiens, de manière permanente, un certain nombre de paramètres qui ont une influence sur le pronostic du traitement endodontique. Le but de ce travail est de faire une analyse des informations disponibles dans la littérature endodontique actuelle ayant trait au pronostic du traitement endodontique initial.
DEFINITION ET OBJECTIFS
Le traitement endodontique est un traitement chimio-mécanique, biologiquement fondé du système canalaire afin d’éliminer les maladies pulpaires et périapicales et de favoriser la guérison et la réparation des tissus périapicaux . C’est une procédure qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine et qui consiste après le diagnostic :
●à éliminer et neutraliser toutes les substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l’inflammation contenus dans le réseau canalaire) ; il s’agit du débridement ou parage canalaire ;
●à élargir le canal principal ;
●et à obturer le réseau canalaire.
L’objectif du traitement endodontique est de rendre la dent biologiquement acceptable ; c’est à dire indemne de tout symptôme fonctionnel et sans pathologie décelable aussi bien cliniquement que radiologiquement. Selon plusieurs auteurs comme Weine et Laurichesse , la finalité du traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition des lésions périapicales ou en les éliminant lorsqu’elles existent.
ELEMENTS FONDAMENTAUX
Anatomie endodontique
Les traitements endodontiques nécessitent toujours l’introduction d’instruments dans le canal. Il y a donc une nécessité thérapeutique de connaitre l’anatomie interne de la dent pour que l’ouverture de la chambre pulpaire, le cathétérisme, la préparation et l’obturation canalaires se fassent aisément. En effet, la dent est constituée de tissus durs délimitant une cavité interne dite cavité pulpaire laquelle abrite la pulpe, organe vital de la dent constituée d’éléments vasculo-nerveux. Sur une coupe longitudinale, la pulpe peut être divisée en deux portions :
– une portion coronaire ;
– une portion radiculaire.
Portion coronaire ou chambre pulpaire
Elle est toujours unique et a la forme de la dent. Les tubercules et les sillons que l’on voit à la surface de l’émail ont leur correspondance au niveau pulpaire, ce sont les cornes et concavités pulpaires. Longitudinalement, de la couronne à la racine sur les dents pluriradiculées, la chambre pulpaire est limitée par un plafond et un plancher.
Le plafond pulpaire
C’est la partie coronaire de la dent qui recouvre la partie occlusale de la cavité pulpaire. Il reproduit la forme extérieure de la face occlusale de la dent. Cingulums et cuspides ont leur correspondance à ce niveau. Lors des traitements radiculaires, il doit être éliminé favorisant ainsi l’accès direct aux canaux radiculaires.
Le plancher pulpaire
Il n’existe qu’au niveau des dents multiarticulées. Il se présente toujours comme une surface convexe dont les entrées canalaires occupent les angles. Il est impératif de le respecter lors des soins radiculaires.
Portion radiculaire ou système canalaire
Description du système canalaire
Depuis les travaux de Hess en 1925, de Dedeus en 1975, jusqu’à ceux plus récents de Vertucci (1984), il est établi qu’une racine avec un canal cylindroconique unique et un foramen apical unique est une exception. Actuellement, tous les auteurs s’accordent sur la complexité de l’anatomie du canal radiculaire. Une représentation tridimensionnelle amène les auteurs à parler de système canalaire ou réseau canalaire.
Pour rendre compte de cette complexité, on distingue :
– le canal principal ;
– le canal latéral ;
– le canal secondaire ;
– et le canal accessoire.
Le canal principal
De son origine située au niveau du plancher pulpaire le canal se dirige vers l’extrémité de la racine en suivant l’axe de celle-ci. Il contient la majeure partie du parenchyme pulpaire. Son calibre diminue assez régulièrement de son entrée jusqu’au niveau de la limite cémento-dentinaire où il existe, comme l’a démontré Kuttler , un rétrécissement suivi d’un court évasement appelé delta apical. Le canal principal, dans sa portion apicale, peut donc être décrit comme la superposition de 2 cônes inverses l’un par rapport à l’autre :
– un long cône dentinaire
– un court cône cémentaire.
Le long cône dentinaire part de la chambre pulpaire et se termine à la jonction cémento-dentinaire. En d’autres termes son sommet se situe à la jonction cémento-dentinaire et sa base est cervicale. Le court cône cémentaire est inverse par rapport au précédent. Son sommet se situe à la jonction cémento-dentinaire au point exact du rétrécissement maximum du précédent, mais sa base correspond au foramen apical. La trajectoire est décalée par rapport à celle du cône dentinaire.
Le canal latéral
C’est une émanation du canal principal mettant en communication l’endodonte avec le desmodonte au niveau des deux tiers coronaires. Son axe est souvent perpendiculaire à l’axe du canal principal.
Le canal secondaire
Il nait du canal principal au niveau du tiers apical. Son axe est plutôt oblique vers l’apex par rapport à celui du canal principal.
Le canal accessoire
C’est une branche latérale du canal secondaire.
Rappels physiologiques
Lorsque la pulpe disparaît, il se forme dans la région périapicale une unité biologique de relais constituée par l’os, le cément et le ligament à condition que la technique de préparation ait respecté certains impératifs anatomiques pour laisser libre le « cône apical », siège de la réparation cémentaire.
Potentiel réparateur
La pulpe dentaire n’apparaît pas absolument indispensable à la physiologie du périapex. Après pulpectomie, la cémentogenèse et l’ostéogenèse sont toujours capables de reconstituer l’espace desmodontal périapical, reconstitution considérée comme un fiable signe de guérison.
Destruction osseuse
Dans le cas d’une infection venue du canal, les travées osseuses disparaissent plus ou moins vite à la place du tissu périapical: nous avons un tissu congestionné. Il y a donc arrêt du dépôt néocémentaire, avec possibilité de résorption du cément et de la dentine par les mêmes cellules géantes qui ont provoqué l’ostéoclasie. Les tissus périapicaux sont alors détachés de la racine, les cémentoblastes disparaissent et cette zone dénudée devient un corps étranger.
Régénération osseuse
Lors de la régénération osseuse, il peut y avoir soit formation d’un tissu de granulation et de cicatrisation, soit isolément d’un trousseau fibreux. Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes: après organisation du caillot, il y a formation d’un tissu de granulation, ouverture de nouvelles voies à la circulation et formation de nombreuses anastomoses.
Les fibroblastes croissent le long des filaments de fibrine et aident à la formation d’une matrice protéique en déposant des fibres collagènes. Puis, fibroblastes et capillaires deviennent moins nombreux et un tissu fibreux avasculaire ou tissu de cicatrisation est formé. La réparation procède toujours de la périphérie vers le centre. Après traitement, on peut trouver une aire de raréfaction où 1’histologie démontre la présence de tissu conjonctif fibreux avasculaire dense: c’est un tissu sain de cicatrisation.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. DEFINITION ET OBJECTIFS
II. ELEMENTS FONDAMENTAUX
2.1. Anatomie endodontique
2.1.1. Portion coronaire ou chambre pulpaire
2.1.2. Portion radiculaire ou système canalaire
2.1.2.1. Description du système canalaire
2.1.2.2. Différents types de configuration canalaire
2.2. Rappels physiologiques
2.2.1. Potentiel réparateur
2.2.2. Destruction osseuse
2.2.3. Régénération osseuse
III. VOIE D’ACCES ENDODONTIQUE
3.1. Préalables
3.1.1. Anesthésie de la dent
3.1.2. Pose de la digue
3.1.3. Dépose des restaurations existantes
3.2. Réalisation d’une cavité d’accès
3.2.1. Matériels
3.2.2. Etapes de réalisation
IV. NETTOYAGE ET MISE EN FORME CANALAIRES
4.1. Définition
4.2. Objectifs
4.3. Principes
4.4. Concept de la mise en forme canalaire
V. IRRIGATION
5.1. Objectifs
5.2. Solutions d’irrigation
5.3. Séquences d’irrigation recommandée
VI. OBTURATION CANALAIRE
6.1. Définition
6.2. Objectifs
6.3. Conditions opératoires
6.4. Techniques d’obturation canalaire
6.4.1. Techniques classiques
6.4.1.1. Technique monocône ajusté
6.4.1.2. Technique de compactage latéral à froid de gutta percha
6.4.1.3. Technique de condensation verticale à chaud de gutta percha
6.4.2. Techniques actuelles
6.4.2.1. Technique de compactage thermomécanique (Mac SPADDEN)
6.4.2.2. Technique multi phases
6.4.2.3. Technique mixte
6.4.2.4. Système Obtura II
6.4.2.5. Système Ultrafil
6.4.2.6. Système B de BUCHANAN
VII. RESTAURATION CORONAIRE ET CORONO-RADICULAIRE DES DENTS DEPULPEES
7.1. Restaurations au composite directes
7.2. Restaurations au composite indirectes
7.3. Reconstruction à l’amalgame
7.4. Couronne prothétique
PARTIE II : SUCCES ET ECHECS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. JUSTIFICATION
II. METHODE
2.1. Recherche documentaire
2.2. Sélection des articles
III. RESULTATS
3.1. Types d’étude
3.2. Critères d’évaluation du traitement endodontique
3.2.1. Traitement endodontique évalué comme succès
3.2.2. Traitement endodontique évalué comme échec
3.2.3. Traitement endodontique évalué comme un résultat incertain
3.3. Facteurs pronostiques du traitement endodontique
3.3.1. Etat pulpaire et périapical
3.3.2. Perforation canalaire
3.3.3. Fracture instrumentale
3.3.4. Erreurs par défaut ou par excès
3.3.5. Qualité de la reconstruction coronaire
IV. DISCUSSION
4.1. Evaluation du traitement endodontique
4.2. Résultats du traitement endodontique selon l’état pulpaire et périapical
4.3. Perforation canalaire
4.4. Fracture instrumentale
4.5. Erreurs par défaut ou par excès
4.6. Importance de la restauration coronaire
CONCLUSION
REFERENCES
