CRITERES DE JUGEMENT PRINCIPAL ET SECONDAIRES

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Technique chirurgicale

Les patients étaient installés en décubitus latéral. L’intervention se déroulait sous anesthésie générale ou rachis anesthésie. L’abord chirurgical était une voie postérieure de Moore dans 85 % des cas, une voie par hémi-myotomie antérieure dans 24 % des cas et une trochantérotomie dans 1% des cas. Après incision des muscles pelvi-trochantériens et capsulotomie postérieure, la tête fémorale était luxée et le col coupé à la scie oscillante à une hauteur adaptée selon le gabarit de la tige fémorale. Le cotyle était préparé à l’aide des fraises croissantes assurant une bonne tenue primaire de l’essai de taille adaptée. Les implants cotyloïdiens étaient implantés après le temps fémoral avec une inclinaison estimée de 45° et une antéversion estimée de 20°. Les cotyles DMT® et Avantage® étaient impactés en press-fit afin d’obtenir une bonne tenue primaire. Le cotyle Novaeâ est était impacté puis fixé par les deux plots d’ancrage (un postérieur et un antérieur) et la vis supérieure. Les tailles de la tige, du col et de la tête fémorale étaient choisies pour obtenir de bonnes mobilités en flexion/extension et une bonne stabilité de la prothèse.
L’implant fémoral était scellé avec 10° d’antéversion environ.

Méthodes d’évaluation

Evaluation clinique

Données cliniques préopératoires :
Les données suivantes ont été recueillies sur dossier médical : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le niveau d’activité physique selon la classification de Devane (21), les antécédents altérant le niveau fonctionnel du patient selon la classification de Charley (annexes 1) et les scores fonctionnels PMA et HHS (annexe 2 et 3).
Données chirurgicales :
Les données suivantes ont été recueillies en examinant les comptes rendus opératoires : opérateur, voie d’abord, type d’implant et taille d’implant, stabilité de la prothèse.
Données cliniques post-opératoires au dernier recul :
Dans cette série, 141 patients (représentant 152 hanches) ont pu être contactés par voie téléphonique entre juin et octobre 2021 afin d’évaluer la survie de la prothèse, de mesurer leurs scores fonctionnels (PMA et HHS) et d’obtenir leurs auto questionnaires OHS (17) et HOOS (18) (annexe 4 et 5).
Les mobilités articulaires prises en compte sont celles mesurées lors de la dernière consultation de suivi du patient. En l’absence de réponse de leur part, la collecte des données a été réalisée sur dossier médical.
Les patients, dont la dernière consultation de contrôle était réalisée avant mai 2021 et n’ayant pas pu être contactés, ont été considérés comme perdus de vue (23 patients).

Évaluation radiologique

L’analyse radiologique a été effectuée à partir des radiographies du bassin de face et de la hanche
opérée (face et profil) : en préopératoire, en post-opératoire précoce et au dernier recul par un seul
observateur n’ayant pas participé aux interventions. Le sens de rotation idéal (annexe 10) a été calculé selon les critères de Pierchon et al (22). L’opacité radiologique de la cupule ne permet pas de calculer l’usure du polyéthylène selon les méthodes habituellement utilisées (23). Une approximation radiologique de l’usure du polyéthylène selon Lautridou et al (4), illustrée dans la figure 6, a été effectuée en mesurant en millimètres la distance séparant le centre de la cupule (c) du point d’intersection entre la ligne figurant l’axe du col prothétique (b) passant par le centre de la tête et la ligne figurant le diamètre de la cupule (a).
Les images radiologiques ont été analysées à la recherche d’une déminéralisation osseuse, de liserés cotyloïdiens selon la classification de Delee and Charnley (24) (annexe 6) évoquant une nonintégration osseuse, de liserés fémoraux selon la classification de Gruen (25) (annexe 7), de géodes, de granulomes et d’exostoses. L’évolutivité de ces images a été recherchée par rapport aux clichés précédents.
La classification de Sedel (26) (annexe 8) a été utilisée pour l’évaluation radio-clinique.

Description de la population

L’âge moyen à l’implantation était de 53,2 ± 5,9 ans (26 à 59 ans). La série était composée de 65 femmes et 101 hommes, soit une proportion de 40% de femmes et 60% d’hommes. L’indice de masse corporel moyen était de 28,4 ± 5,7 kg/m² (tableau 1). Le recul moyen post-opératoire était de 7,3 ± 3,6 ans.
Le score PMA avant l’intervention était évalué à 9,43 ±2.33, le sous-score douleur était à 2.21 ± 0.63, le sous-score mobilité était à 3.90 ± 0.92 et le sous-score fonction était à 3.32 ±1.46. Le score fonctionnel HHS était de 45.3 (±11.1).
La majorité des patients avait une activité professionnelle ou sportive au moment de l’implantation. Selon la classification de Devane (21) (annexe 9), 10,7 % des patients étaient classés dans le niveau d’activité maximal 5, 19,7 % étaient classés au niveau 4, 45,9 % classés dans le niveau 3, 22,1 % classés dans le niveau 2 et 1,6 % classé dans le niveau d’activité minimal 1 (figure 7). L’étiologie principale était la coxarthrose primaire (62,2 %) puis l’ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale (32,5 %), la dysplasie et les séquelles d’ostéochondrite (2,3 % chacune) et enfin l’instabilité de hanche (1 %) (figure 9).
L’étude de survie a également été réalisée avec un recul minimum de cinq ans correspondant à un recul moyen de 9,0 ± 0,5 ans. Les données épidémiologiques de cette tranche de population sont résumées dans le tableau 2.

Analyses statistiques

L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide du logiciel pvalue.io. Les analyses de survie
ont été réalisées à l’aide de la technique de Kaplan-Meier avec un intervalle de confiance de 95 %. L’analyse des variables qualitatives a été réalisée par le test du Chi2 et le test de Fisher. Pour l’analyse des variables quantitatives entre elles, le test de corrélation de Pearson et celui de Spearman ont été utilisés. La comparaison entre les variables qualitatives et quantitatives a été faite à l’aide du test Anova unidirectionnel sur rang (Kruskal-Wallis). Le seuil de significativité a été choisi pour un p inférieur ou égal à 0,05.

Réglementation

L’analyse des données a été effectuée en respectant le caractère totalement anonyme et le secret médical, avec un traitement des données de santé conforme au règlement européen du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel.
Le comité local d’éthique de la recherche en santé (CLERS) du CHU de Caen a émis l’avis n° 3061 favorable à la réalisation de cette étude scientifique.

Survie pour cause mécanique

La survie de la prothèse a pu être évaluée pour 166 hanches chez 154 patients avec un recul moyen de 7,3 ± 3,6 ans et un recul minimum de 2 ans. 33 décès ont été constatés et 23 patients ont été perdus de vue. La survie a également pu être mesurée à 5 ans de recul minimum incluant 115 patients et aboutissant à un recul moyen de 9,0 ± 0,5 ans.
En analyse de survie actuarielle, après avoir défini comme échec la dépose de la cupule ou d’un de
ses composants pour cause mécanique, le taux de survie était de 96.1% (93.0% ; 99.2%) à 7 ans de recul (figure 10) et de 95,6% (92.0% ; 99.5%) à 9 ans de recul (figure 11).
Parmi les motifs de reprise mécanique de la série, il y avait une fracture cotyloïdienne, une luxation
intra-prothétique survenue 5 mois après l’implantation, une prothèse instable sur cotyle non suffisamment antéversé et 3 cas de conflit du psoas (l’un sur cotyle rétroversé, l’autre sur un plot d’ancrage débordant nécessitant son ablation et le dernier sur cotyle à 0° d’antéversion après ténotomie inefficace). Aucune cause de descellement cotyloïdien ou fémoral n’a été retrouvée.
En excluant les causes de dépose indépendantes du principe de double mobilité que sont les défauts opératoires d’implantation de la prothèse (insuffisance d’antéversion de la cupule ou les mal positions de plot d’ancrage) et les fractures péri-prothétiques, le taux de survie était de 99.4% (98.2% ; 100.0%) à 7 ans de recul (figure 12) et de 99.1% (97.4% ; 100.0%) à 9 ans de recul (figure 13).
Le taux de luxations extra-prothétiques était de 1,7% à 7 ans de recul moyen (3 cas). Un cas de luxation sans cause évidente établie avait été retrouvé. Les deux autres cas étaient imputables à un défaut de pose (insuffisance d’antéversion) et à un sepsis chronique. En excluant ces deux cas dont la cause de dépose est indépendante au principe de double mobilité, ce taux diminue à 0,6%. Il devient nul (0%) en incluant seulement les patients avec un recul post-opératoire minimum de 5 ans.
Une étude comparative de la survie en fonction du type de cotyle posé a pu être réalisée à un recul
minimum de 5 ans. Les cupules Avantageâ ont été exclues du fait de leur faible nombre. Le groupe DMTâ
était composé de 55 PTH versus 55 dans le groupe Novaeâ. Les deux effectifs étaient comparables en termes de sexe, d’âge, d’IMC et d’activité physique (tableau 3).
Aucune différence significative n’a été objectivée entre les survies du cotyle DMTÒ et NovaeÒ en considérant comme échec la RPTH toutes causes mécaniques (figure 14 et tableau 4) d’une part et la RPTH mécanique excluant défauts de pose et fractures d’autre part (figure 15 et tableau 5).

Survie pour cause septique

Parmi cette série, neuf cas d’infection chronique aboutissant à une reprise bipolaire ont été constatés représentant un taux moyen de 5,4%. Le taux de survie pour cause d’échec septique seulement était estimé à 93.8% (89.9% ; 97.9%) à 7 ans de recul (figure 14) et à 94.7% (90.7 % ; 98.9%) à 9 ans de recul (figure 15).

Survie globale

Le taux de survie globale en considérant les causes d’échecs mécaniques et septiques est de 90,2% (85,6% ; 95,1) à 7 ans de recul (figure 16) et de 90.3% (84.9% ; 95.9%) à 9 ans de recul (figure 17).

Conflit antérieur ilio-psoas

Six cas de conflit antérieur entre la pièce acétabulaire et le tendon du muscle ilio-psoas ont été observés représentant 3.5% des sujets. Cette complication a été observée quatre fois sur le cotyle Novae® et deux fois sur le cotyle DMT®, sans trouver de différence significative entre les différents types de cupules (tableau 5). Tous ont été traités par ténotomie sous arthroscopie procurant chez cinq patients un soulagement significatif. À noter qu’un débord antérieur du cotyle avait été objectivé sur le scanner réalisé au décours chez tous les patients.

Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels ont pu être évalués pour 152 hanches chez 141 patients de 53 ans d’âge moyen. 51 % étaient classés stade A selon la classification de Charnley, 41 % étaient classés stade B et 8 % stade C. Le score fonctionnel de Postel Merle Aubigné était estimé à 16,8 (±1,68) à sept ans post-opératoire.
Le sous-score douleur était estimé à 5.55 (±0.85), le sous-score mobilité à 5,43 (±0.71) et le sous-score fonction à 5,7 (±0.69). 45 % étaient cotés excellents (PMA = 18), 26 % cotés très bons (PMA = 17), 18 % côtés bons (PMA = 16 ou 15) et 11 % insuffisants (PMA </= 14).
Concernant l’amélioration du score PMA post-opératoire par rapport à celui préopératoire, l’augmentation globale moyenne était estimée à 7,3 points (p<0.001). 11% étaient cotés en grande
amélioration (différence >/= 12 points), 53 % en amélioration significative (différence de 7 à 11 points), 30 % peu améliorés (différence de 3 à 6 points) et 6 % en échec fonctionnel (différence </=2).
Le Harris hip score moyen était estimé à 87.5 (±13.9) à 7 ans de recul. L’amélioration moyenne du
score post-opératoire par rapport à celui préopératoire a été évalué à 42,2 points (p<0.001). Ces données fonctionnelles sont résumées dans le tableau 6.
Concernant les auto-questionnaires transmis par les patients :
Le score HOOS était estimé à 85,4 (± 16,6) de satisfaction en moyenne. Le sous-score symptômes/raideur était évalué à 87,1 % (± 18,2), le sous-score douleur à 91,6 % (± 16,1), le sous-score fonction à 81,5 % (± 24,2), le sous-score sport/loisirs à 69,3 % (± 26,4) et le sous-score qualité de vie à 85,7 % (± 23,0).
L’auto-questionnaire OHS retrouvait un taux de satisfaction de 85,3 % (± 19,6). Le sous-score vie quotidienne était estimé à 83,3 % (± 21,5) et le sous-score sports/loisirs à 87,9 % (± 17,8) de satisfaction.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I. CRITERES DE JUGEMENT PRINCIPAL ET SECONDAIRES
II. IMPLANTS
III. TECHNIQUE CHIRURGICALE
IV. METHODES D’EVALUATION
a) Evaluation clinique
b) Évaluation radiologique
V. DESCRIPTION DE LA POPULATION
VI. ANALYSES STATISTIQUES
VII. REGLEMENTATION
RESULTATS
I. SURVIE
a) Survie pour cause mécanique
b) Survie pour cause septique
c) Survie globale
II. CONFLIT ANTERIEUR ILIO-PSOAS
III. RESULTATS FONCTIONNELS
IV. RESULTATS RADIOGRAPHIQUES
DISCUSSION
I. SURVIE
II. CONFLIT ANTERIEUR AVEC LE TENDON ILIO-PSOAS
III. RESULTATS FONCTIONNELS OBJECTIFS
IV. RESULTATS FONCTIONNELS SUBJECTIFS
V. GRANULOMES PERI-COTYLOÏDIENS RADIOGRAPHIQUES
VI. USURE RADIOGRAPHIQUE DU POLYETHYLENE
VII. LIMITES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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