Critère de jugement secondaire 

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Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal repose sur la notion de sous-triage, introduite initialement par les recommandations de l’ACS-COT. Dans notre étude, pour définir le sous-triage nous avons employé un critère composite qui recoupe les prérogatives dictées par les deux organismes que sont l’ACS-COT et le TRENAU.
Un patient est considéré comme sous-trié si dans les suites de son orientation est constaté :
– un ISS > 15 non évalué dans un Trauma centre de niveau 1(21,28),
– et/ou un transfert secondaire vers un centre de niveau 1 dans les 24 premières heures(36)
– et/ ou un décès hospitalier en dehors d’un centre de niveau 1 dans les 24 premières heures(36)
3.2 Critère de jugement secondaire
Concernant l’évaluation du sur-triage, un patient a été considéré comme sur-trié s’il a été orienté dans un trauma centre de niveau 1 alors que l’ISS ≤ 15. Le sur-triage a été calculé au regard de l’orientation dite spontanée, réellement effective, puis après emploi théorique de l’algorithme du TRENAU tel que redéfini pour notre territoire.
Les autres critères de jugement secondaires ont été définis dans l’objectif d’être évalués en analyse univariée à la recherche d’une association de risque avec le fait d’être sous-trié. Le choix des critères s’est porté sur l’évaluation du nombre de critères de Vittel par patient, de la présence d’une intoxication éthylique comme possible facteur confondant, de la réalisation de manœuvres orthopédiques parmi : réduction de fracture, pose de garrot et/ou la pose de ceinture pelvienne, du bilan lésionnel supposé ou décrit par le médecin de l’équipe SMUR. Concernant le bilan lésionnel supposé ou décrit, cette information a pu être relevée dans le cadre de l’observation médicale écrite ou transmise lors du bilan réalisé avec le médecin régulateur.

Type de l’étude

Il s’agit d’une étude observationnelle, multicentrique, rétrospective sur la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2019 avec un recrutement de patients sur les 3 sites du CHD-Vendée à savoir les SMUR 85 des centres hospitaliers de La Roche-sur-Yon, Luçon et Montaigu.

Population étudiée

Sur l’année 2019, étude de la population de patients pris en charge par les SMUR 85 des centres hospitaliers rattachés au CHD-Vendée (La Roche-sur-Yon, Luçon ou Montaigu).

Critères d’inclusion

-Patient vivant à l’arrivée du SMUR
-Patient victime d’un traumatisme supposé grave (≥ 1 critère de Vittel positif)
-Patient transporté médicalement vers un des hôpitaux de l’étude

Critères d’exclusion

-Patient décédé à l’arrivée du SMUR ou au cours de la prise en charge préhospitalière -Patient non transféré médicalement vers un hôpital

Recueil des données

L’extraction des dossiers d’intérêt a été réalisée à partir de la banque Excel qui trace l’ensemble des interventions annuelles effectuées par les SMUR 85 des centres hospitaliers rattachés au CHD-Vendée. Le nombre s’est élevé à 468. Puis une analyse de chaque dossier au regard des critères d’inclusion ou d’exclusion a été effectuée. Le recueil de données s’est organisé à partir des dossiers patients, manuscrits ou informatisés, selon les logiciels ou documents employés sur les sites d’intérêt, à savoir :
-Feuille d’intervention et de soins SMUR-SAMU 85 -Le logiciel Centaure pour la régulation
-Les logiciels Résurgence, Médical Object, Millenium pour les dossiers médicaux de soins.
Ce travail de recherche a également été à l’origine de la création d’un outil Microsoft Access performant, permettant de construire une banque de données autonomes, informatisées pour supporter et collecter les données de l’étude.

Déroulement de l’étude

La construction de notre étude repose sur le rationnel acquis des différentes expériences et publications comme évoquées précédemment. A savoir, tout patient traumatisé grave avec un ISS > 15 doit être pris en charge dans un centre de référence ou Trauma Centre de niveau 1. Le formalisme proposé par le TRENAU (annexe 1) permet-il d’améliorer la qualité de cette orientation à la faveur d’une diminution du sous-triage. Nous avons, pour notre étude, adapté l’algorithme du TRENAU à l’offre de soins du territoire vendéen. A savoir, les patients gradés A doivent être impérativement orientés vers Nantes, les grades B théoriquement vers le trauma centre de niveau 1 (en l’absence de niveau 2 départemental) et les grades C vers le centre hospitalier de La Roche-sur-Yon ou autres trauma centres de niveau 3 (CH de Challans ou CH des Sables d’Olonne). Ces deux derniers hôpitaux n’étant pas inclus dans notre étude.

Classification des centres

Les centres hospitaliers concernés par l’étude sont gradés comme tels selon les dernières recommandations 2018 du TRENAU : annexes 2 et 3. Pour rappel, un centre de niveau 1 est un centre théoriquement en mesure de prendre en charge de façon définitive l’ensemble des lésions post-traumatiques. Dans notre cadre régional, les centres sont le CHU de Nantes et le CHU de Poitiers. Le site de la Roche-sur-Yon, malgré son niveau de compétences important et la qualité de son plateau technique, ne répond pas entièrement aux caractéristiques qui lui confèreraient le statut de centre de niveau 2 : absence de radio-interventionnelle 24/24, absence de trauma team dédiée.

Scores utilisés

Les critères de Vittel

Algorithme principal de triage préhospitalier utilisé en France depuis 2002, ce dernier est directement hérité des critères américains émis par l’ACS-COT. Les quelques différences apportées sont notamment à mettre en lien avec la médicalisation française de l’équipe préhospitalière. L’orientation préhospitalière repose essentiellement sur l’appréciation clinique du praticien et sur la présence ou non de ces critères. L’admission en « Trauma Centre » est recommandée depuis 2002 dès lors qu’un critère est présent (hormis le terrain).

Grade et Algorithme TRENAU

Largement inspiré des critères de Vittel, affiné depuis sa mise en place par les retours d’expériences du TRENAU, ce dernier permet de codifier le niveau de gravité réelle ou supposée des patients traumatisés sur les lieux de l’accident. Le patient est classé selon 3 niveaux de gravité : A, B ou C qui déterminent l’orientation vers les structures hospitalières du territoire les plus adaptées selon un algorithme défini a priori(36).

Recommendations ACS-COT(21)

Selon l’ACS-COT, le sous-triage peut être caractérisé de deux façons. La première consiste à définir les patients sous-triés comme des patients décédés dans un centre de soins non « trauma center » soutenant le concept de mortalité évitable. Le taux acceptable de sous-triage ne doit alors pas dépasser 1%. Une autre définition, plus souvent utilisée, concerne les patients sévèrement traumatisés (ISS > 15) et orientés vers un centre de niveau non maximal. Dans ce cas-là, le taux acceptable de patients sous-triés doit être inférieur à 5%. Ces deux définitions ont été appliquées dans le cadre de notre recherche.

Scores AIS et ISS

L’ISS(39) secondairement établi à partir des données du score anatomique lésionnel AIS(40) a été employé pour faire l’état des lieux du bilan complet des patients traumatisés graves. L’ISS est le score le plus utilisé dans les publications scientifiques internationales pour décrire la gravité des traumatismes. Un patient est considéré comme un traumatisé grave si l’ISS > 15. Après relecture des scanners corps entiers « gold-standard » pour l’évaluation lésionnelle complète du patient traumatisé, l’ISS a été calculé à partir de la version 2008 de l’Abbreviated Injury Score (AIS 2005, version 2008).

Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées par une biostatisticienne rattachée à l’URC du CHD-Vendée. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre de patients avec leur pourcentage. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes ou médianes associées respectivement à leurs écarts-types (SD) ou écarts interquartiles (EI ou IQR) selon la distribution des données.
Pour l’analyse en sous-groupe des patients orientés vers les hôpitaux non TC 1, l’analyse univariée sur les critères d’intérêt, définis a priori, a été réalisée avec les tests statistiques de Fischer, du Chi2 et de Wilcoxon. Un p inférieur à 0,05 est à considérer comme significatif.

Résultats

Population étudiée

Du 01/01/2019 au 31/12/2019, 132 patients traumatisés graves pris en charge par les équipes SMUR 85 des centres hospitaliers de La Roche-sur-Yon, Luçon et Montaigu ont été inclus dans notre étude.

Caractéristiques de la population

75% de l’effectif étaient des patients de sexe masculin, d’une moyenne d’âge de 39 ans. 11% des patients étaient mineurs. Presque un tiers des patients (32%) avait au moins une des comorbidités parmi celles recherchées : annexe 4. 25% des accidentés étaient alcoolisés ou sous l’emprise conjointe de stupéfiants mais cette donnée n’a pas été relevée à titre systématique. Les AVP et les chutes représentent les causes les plus fréquentes de traumatismes. Les circonstances concernant les AVP sont rapportées dans un graphique en annexe 5. Concernant les traumatismes intentionnels ils recoupent les notions d’autolyse ou de traumatismes infligés à un tiers, respectivement évalués en nombre à 8 (6 %) et 1 (0,75 %) dans notre série. Majoritairement les interventions ont été réalisées par le SMUR 85 de La Roche-sur-Yon (86% d’entre elles). Le nombre d’interventions dites « hors secteur » est important jusqu’à 30% et correspond à l’intervention d’un SMUR en dehors de son aire géographique a priori définie.
Concernant les délais, la durée moyenne entre la survenue de l’événement traumatique et l’arrivée sur les lieux du SMUR est de 37 minutes (SD 26), avec une durée d’intervention moyenne de 52 minutes (SD 31). La durée moyenne entre la survenue de l’incident et l’arrivée médicalisée à l’hôpital est de 120 minutes (SD 49). La durée entre l’arrivée à l’hôpital et la réalisation du scanner corps entier a également été relevée. Les médianes de durée sont exprimées dans le tableau. Le nombre moyen de critères cumulés de Vittel ou de critères de TRENAU étaient respectivement de 2 et 3. La répartition du nombre de patients par critères de Vittel est documentée en annexe 6. En annexe 7 sont fournies les durées d’hospitalisation moyennes de notre population d’étude.
Le tableau 3 expose les caractéristiques physiologiques et les mesures de réanimations préhospitalières. La description des manœuvres orthopédiques réalisées est renseignée en annexe 8.

Objectifs secondaires

Le taux de sur-triage spontanément retenu est de 34 % puis secondairement évalué à 49% après utilisation de l’algorithme TRENAU (Tableaux 4 & 5). Une comparaison a posteriori entre les sous-groupes de patients les plus graves (ISS > 15) et les moins graves (ISS ≤ 15), orientés sur les CH de La Roche-sur-Yon, Montaigu ou Luçon, a été réalisée afin de mettre en évidence des critères pouvant être associés au sous-triage.
Les résultats sont exposés dans le tableau 6. Il semble exister une association positive entre le fait d’être sous-trié dès lors que le nombre de critères de Vittel par patient dépasse 1, avec un effet cumulatif toujours significatif ( > 2, > 3, > 4, > 5, > 6, > 7 p-value 0,005). D’autre part une association positive est également retrouvée chez le sous-groupe de patients où des manœuvres orthopédiques préhospitalières ont été réalisées ou lorsqu’une lésion thoracique a été diagnostiquée ou évoquée lors de la prise en charge préhospitalière.

Table des matières

1 INTRODUCTION 
2 OBJECTIFS DE L’ETUDE 
2.1 Objectif principal
2.2 Objectifs secondaires
3 MATERIELS ET METHODES 
3.1 Critère de jugement principal
3.2 Critère de jugement secondaire
3.3 Type de l’étude
3.4 Population étudiée
3.5 Recueil des données
3.6 Déroulement de l’étude
3.7 Classification des centres
3.8 Scores utilisés
3.9 Analyses statistiques
4 RESULTATS 
4.1 Population étudiée
4.2 Caractéristiques de la population
4.3 Objectif principal
4.4 Objectifs secondaires
5 DISCUSSION 
6 CONCLUSION 
Annexes 
Bibliographie

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